如何书写病历

1、2021/3/10讲解：XX1 如何书写好病历如何书写好病历 李瑞华李瑞华 顺德市第一人民医院外四科顺德市第一人民医院外四科 2021/3/10讲解：XX2 一一、病历的意义病历的意义 1.是医疗过程的全面记录是医疗过程的全面记录. 2.是医生对病人的诊断依据是医生对病人的诊断依据. 3.体现出医院的医疗质量、管理水平，反体现出医院的医疗质量、管理水平，反 映出医务人员的业务水平映出医务人员的业务水平. (一一) 2021/3/10讲解：XX3 4. 是临床教学、科研、总结经验及医院信是临床教学、科研、总结经验及医院信 息管理的重要资料息管理的重要资料. (病历的意义病历的意义) (二二) 5

2、.出现医疗纠纷时，病历成为执行法律的依据出现医疗纠纷时，病历成为执行法律的依据. 2021/3/10讲解：XX4 病历书写的基本要求病历书写的基本要求 1.用蓝黑墨水笔书写，字体工整、清晰、书写整用蓝黑墨水笔书写，字体工整、清晰、书写整 洁，不能涂抹擦拭，也不能剪贴洁，不能涂抹擦拭，也不能剪贴. 2.病人叙述的疾病名称，须加双引号病人叙述的疾病名称，须加双引号. 3.文字的叙述应简练、层次分明、使用医学术语，文字的叙述应简练、层次分明、使用医学术语， 不要使用民间语言如不要使用民间语言如“流牙血流牙血”,“肚痛肚痛”等字眼等字眼. (一一) 2021/3/10讲解：XX5 4.病历完成的时限病

3、历完成的时限:重病患者在入院后重病患者在入院后6小时完成，小时完成， 一般病人病历在入院后一般病人病历在入院后24小时内完成小时内完成. (病历书写的基本要求病历书写的基本要求) (二二) 6.一张纸修改的字达到一张纸修改的字达到10个以上，须重抄个以上，须重抄. 5.重症患者纪录时间具体到几时几分重症患者纪录时间具体到几时几分. 2021/3/10讲解：XX6 7.职业应写具体工种，如农民、建筑工人、技职业应写具体工种，如农民、建筑工人、技 术员、教师等术员、教师等. (病历书写的基本要求病历书写的基本要求) (三三) 8.填写病历纸上所列出的要求填写病历纸上所列出的要求,如如:住院号住院号

4、,科室科室,第几页等第几页等. 9.然后按现病史、过去史、个人史、婚育史、家族史、然后按现病史、过去史、个人史、婚育史、家族史、 体检、辅助检查等逐项书写，在病历右下角写体检、辅助检查等逐项书写，在病历右下角写“入院入院 诊断诊断”，然后低一行按主次列出疾病名称，在右下方，然后低一行按主次列出疾病名称，在右下方 签全名签全名. 2021/3/10讲解：XX7 是写好病历的关键是写好病历的关键. 二二、病历书写的技巧病历书写的技巧 仔细询问病史仔细询问病史 2021/3/10讲解：XX8 (病历书写的技巧病历书写的技巧) (一) 、主诉主诉 1.一般字数要求一般字数要求20个字以内个字以内. 2

5、.内容包括解剖位置内容包括解剖位置、主要症状或体征及持主要症状或体征及持 续时间续时间. 3.忌用诊断的名称为主诉忌用诊断的名称为主诉. (如如“胃溃疡穿孔胃溃疡穿孔2天天”.) 2021/3/10讲解：XX9 举例举例 1 “左小腿红肿热痛左小腿红肿热痛3天天,伴畏寒高热伴畏寒高热” 诊断诊断:左小腿蜂窝织炎左小腿蜂窝织炎. 举例举例 2 “进行性吞咽困难进行性吞咽困难5个月，伴胸骨后疼痛不适个月，伴胸骨后疼痛不适2周周” 诊断：食管癌诊断：食管癌. (病历书写技巧病历书写技巧) 2021/3/10讲解：XX10 (二二)、现病史现病史 1.起病情况：何时起病、有无诱因、起病急缓、有无起病情

6、况：何时起病、有无诱因、起病急缓、有无 前驱症状如不适、食欲减退、疲乏等前驱症状如不适、食欲减退、疲乏等. 2.主要症状的特点：包括部位、性质、持续时间、程度主要症状的特点：包括部位、性质、持续时间、程度. 3.病情的发展与演变病情的发展与演变:比如起病后病情持续存在还是间歇比如起病后病情持续存在还是间歇 作、进行性加重或是逐渐好转，缓解症状或加重症状作、进行性加重或是逐渐好转，缓解症状或加重症状 的因素的因素. (病历书写技巧病历书写技巧) 2021/3/10讲解：XX11 4.伴随症状：各种伴随症状出现之间的相互关系，与伴随症状：各种伴随症状出现之间的相互关系，与 鉴别诊断有关的阴性资料鉴

7、别诊断有关的阴性资料. 5.入院前的诊治情况：包括时间、地点、诊断、检查入院前的诊治情况：包括时间、地点、诊断、检查 项目、用药情况等等项目、用药情况等等. 6.一般情况：包括食欲、大小便、精神、体力、睡眠等一般情况：包括食欲、大小便、精神、体力、睡眠等. (病历书写技巧病历书写技巧) 现病史现病史 2021/3/10讲解：XX12 (三三) 、过去史过去史 包括既往患过的疾病名称，如包括既往患过的疾病名称，如:传染病史，药传染病史，药 物过敏史，手术外伤史，食物过敏史，预防接种史物过敏史，手术外伤史，食物过敏史，预防接种史 等（儿科必备，传染科较重要）等（儿科必备，传染科较重要）. (病历书

8、写技巧病历书写技巧) 2021/3/10讲解：XX13 (四四) 、个人史、个人史 1.包括出生居住地，旅居异地的年、月、日，有无包括出生居住地，旅居异地的年、月、日，有无 到过疫源地等到过疫源地等. 2.生活及饮食习惯，指不良嗜好：烟、酒、食生鱼生肉、生活及饮食习惯，指不良嗜好：烟、酒、食生鱼生肉、 生菱角等，数量如何生菱角等，数量如何. 3.从事的工作有无毒物，传染病人，疫水等接触从事的工作有无毒物，传染病人，疫水等接触. (病历书写技巧病历书写技巧) 2021/3/10讲解：XX14 (五五).婚姻、月经、生育史婚姻、月经、生育史 (六六).家族史家族史 父母兄弟姐妹的健康情况父母兄弟姐

9、妹的健康情况(糖尿病、肺结核糖尿病、肺结核),死亡死亡 原因及年月原因及年月. (病历书写技巧病历书写技巧) 2021/3/10讲解：XX15 体格检查体格检查 1.一般情况一般情况: A.神志神志,发育发育,营养营养,检查配合与否等情况检查配合与否等情况. B.皮肤色泽皮肤色泽,有否黄染有否黄染,出血点出血点,蜘蛛痣蜘蛛痣. C. 浅表淋巴系统浅表淋巴系统. 2021/3/10讲解：XX16 2.检查部位检查部位: .头部头部 .颈部颈部 .胸部胸部 .腹部腹部 .会阴会阴、部肛门部肛门 .四肢四肢 .脊椎脊椎 .神经系统神经系统 全面详细检查全面详细检查、重点突出重点突出. (体格检查体格

10、检查) 2021/3/10讲解：XX17 4.听诊听诊 3.扣诊扣诊 2.触诊触诊 检查手段检查手段: 1.视诊视诊 (体格检查体格检查) 2021/3/10讲解：XX18 胸外伤胸外伤 B.胸壁有否饱满胸壁有否饱满,挫裂伤挫裂伤,血肿血肿,裂口有否溢气裂口有否溢气. 视视: A.呼吸是平顺或急促呼吸是平顺或急促,有否三凹怔有否三凹怔,反常呼吸反常呼吸, 鼻翼煽动鼻翼煽动. 举例举例 1 触触: A胸壁有否压痛胸壁有否压痛,皮下气肿皮下气肿,骨擦音或骨擦感骨擦音或骨擦感. 2021/3/10讲解：XX19 有否过清音或浊音有否过清音或浊音. 扣诊扣诊: 听听: 有否呼吸音弱有否呼吸音弱,减低减

11、低,有否干湿性罗音有否干湿性罗音. (体格检查体格检查) 2021/3/10讲解：XX20 “肠梗阻肠梗阻” 举例举例 2 视视: 腹壁是平坦或隆起，有否手术疤痕，腹壁静脉曲腹壁是平坦或隆起，有否手术疤痕，腹壁静脉曲 张，肠蠕动波张，肠蠕动波. 触触: 腹壁肌软或肌卫明显，有否压痛反跳痛，腹膜腹壁肌软或肌卫明显，有否压痛反跳痛，腹膜 炎是广泛或局限，有否扪及包块，肝脾有否扪炎是广泛或局限，有否扪及包块，肝脾有否扪 及及. (体格检查体格检查) 2021/3/10讲解：XX21 扣诊：扣诊： 有否移动性浊音有否移动性浊音. 听诊听诊: 肠鸣音正常肠鸣音正常,强弱或消失强弱或消失. (体格检查体格

12、检查) 2021/3/10讲解：XX22 指入院前门诊所作的检查，摘要记录指入院前门诊所作的检查，摘要记录. 如如:三大常规三大常规,B超超,X光线光线,CT所检查的结果所检查的结果. 3.辅助检查辅助检查 4.外科情况外科情况 描写外伤后的部位描写外伤后的部位,病变的部位病变的部位. 一般以视触扣一般以视触扣 听的顺序检查来描述听的顺序检查来描述. 2021/3/10讲解：XX23 4.诊断书写的要求诊断书写的要求 Sm jj, 对于复合病多发病，原则上应先写最对于复合病多发病，原则上应先写最 重的疾病，其次才写较轻的疾病名称重的疾病，其次才写较轻的疾病名称. 2021/3/10讲解：XX2

13、4 例如例如: 一位三小时前因车祸伤的患者，入院时一位三小时前因车祸伤的患者，入院时 深昏迷深昏迷, 呼吸困难呼吸困难,鼻翼煽动，血压鼻翼煽动，血压8/5 kap, 左左 侧头部有裂伤及出血侧头部有裂伤及出血,左侧瞳孔左侧瞳孔6mm,右侧右侧 3mm,右胸中部可扪及皮下气肿及骨擦音右胸中部可扪及皮下气肿及骨擦音,右右 胸扣诊浊音及呼吸音弱胸扣诊浊音及呼吸音弱,可闻干湿性罗音可闻干湿性罗音. 头头 颅颅CT提示颅骨骨折提示颅骨骨折,硬脑膜外血肿硬脑膜外血肿,胸片提示胸片提示 右第右第6-9肋骨折及液气胸肋骨折及液气胸. 腹部软腹部软.右巴氏征阳右巴氏征阳 性性. 1.该病人是什么病该病人是什么病

14、 ? 2.如何写其诊断如何写其诊断 ? (诊断书写的要求诊断书写的要求) 2021/3/10讲解：XX25 诊断诊断 一、重度颅脑外伤一、重度颅脑外伤 1.脑挫裂伤脑挫裂伤,硬脑外血肿硬脑外血肿 2.颅骨骨折颅骨骨折 3.头皮裂伤头皮裂伤 二、胸外伤二、胸外伤 1.右第右第6-9肋骨折肋骨折 2.右液气胸右液气胸 (诊断书写的要求诊断书写的要求) 三、损伤性休克三、损伤性休克 2021/3/10讲解：XX26 病情记录病情记录 1. 入院初三天，每日写一次，第二天应有区长查房入院初三天，每日写一次，第二天应有区长查房 记录，一周内应有科主任查房记录，每份病历至记录，一周内应有科主任查房记录，每

15、份病历至 少有一次记录少有一次记录. 2. 入院三天后一般病人天记录一次，慢性病入院三天后一般病人天记录一次，慢性病 住院时间长者不超过住院时间长者不超过7天记录一次天记录一次. 3.术后病人应连续记录三天术后病人应连续记录三天. 2021/3/10讲解：XX27 4.危重病人随时记录，并注明时间危重病人随时记录，并注明时间(分钟分钟). (病情记录病情记录) 5. 记录内容从病人的自觉症状，心理活动到睡眠、记录内容从病人的自觉症状，心理活动到睡眠、 饮食、大小便情况都要记录，新出现的症状，饮食、大小便情况都要记录，新出现的症状， 要记录体征的变化，临床分析，须作的有关检要记录体征的变化，临床分析，须作的有关检 查，药物及疗效等查，药物及疗效等. 6. 与家属或其单位领导的谈话要点，也要记录，与家属或其单位领导的谈话要点，也要记录， 必要时