病毒性肝炎程欣 (2)

1、病毒性肝炎 程欣程欣 感染二科感染二科 河北医科大学第三医院河北医科大学第三医院 主要内容 病毒性肝炎特点病毒性肝炎特点 肝炎症状及体征肝炎症状及体征 肝炎临床特点肝炎临床特点 肝炎诊断治疗肝炎诊断治疗 肝病诊断思路肝病诊断思路 肝病病例分析肝病病例分析 病毒性肝炎特点 病毒性肝炎概念病毒性肝炎概念 病毒性肝炎分型病毒性肝炎分型 各型肝炎病原学特点各型肝炎病原学特点 各型肝炎流行病学特点各型肝炎流行病学特点 病毒性肝炎病毒性肝炎（viral hepatitisviral hepatitis）是由是由 多种多种病毒病毒引起的，以引起的，以肝脏损害肝脏损害为主的为主的 一组一组全身性全身性传染病传

2、染病。 临床表现，以疲乏、食欲减退、临床表现，以疲乏、食欲减退、 厌油、肝功能异常为主，部分病例出厌油、肝功能异常为主，部分病例出 现黄疸，无症状感染常见。现黄疸，无症状感染常见。 病毒性肝炎的分型病毒性肝炎的分型 按照病原体分型按照病原体分型 肝炎病毒引起的肝炎肝炎病毒引起的肝炎 甲型肝炎甲型肝炎 乙型肝炎乙型肝炎 丙型肝炎丙型肝炎 丁型肝炎丁型肝炎 戊型肝炎戊型肝炎 其他嗜肝病毒引起的肝炎：其他嗜肝病毒引起的肝炎：EBV、CMV 非嗜肝病毒引起的肝炎：麻疹、水痘、流行性腮腺炎、非嗜肝病毒引起的肝炎：麻疹、水痘、流行性腮腺炎、 风疹、登革热、疟疾风疹、登革热、疟疾 病毒性肝炎的分型病毒性肝炎

3、的分型 按照临床特点分型按照临床特点分型 急性肝炎：急性肝炎： 急性黄疸型肝炎、急性无黄疸型肝炎急性黄疸型肝炎、急性无黄疸型肝炎 慢性肝炎：慢性肝炎： 轻度、中度、重度轻度、中度、重度 重型肝炎：重型肝炎： 急性、亚急性（慢加急性）、慢性；早期、中期、晚期急性、亚急性（慢加急性）、慢性；早期、中期、晚期 淤胆型肝炎：急性、慢性淤胆型肝炎：急性、慢性 肝炎肝硬化：肝炎肝硬化： 静止性、活动性；代偿期、失代偿期静止性、活动性；代偿期、失代偿期 HAVHBVHCVHDVHEV 发现发现73年年Feiston70年年Dane89年年Chroo 77年年Rizzeetto 89年年Reyes 归属归属嗜

4、肝嗜肝RNA 病毒科病毒科 嗜肝嗜肝DNA病毒科病毒科黄病毒科黄病毒科卫星病毒科卫星病毒科杯状病毒杯状病毒 结构结构 无包膜无包膜 球形核衣壳球形核衣壳 （2732nm） 包膜：包膜：HBsAg 核心：核心：HBcAg、HBeAg 、DNA、DNA-P （Dane颗粒颗粒42/27nm） 包膜包膜 核心核心 （55nm） 缺陷病毒缺陷病毒 (依赖依赖HBsAg复制）复制） （36nm） (同同HAV） (3234nm) 基因基因 组组(Kb) RNA （7.5） 单股线状正链单股线状正链 DNA （3.2） 双股环状有缺口双股环状有缺口 负链上四个负链上四个ORF 10个亚型个亚型 RNA （

5、9.4） 单股线状正链单股线状正链 UTR-编码区编码区 (S/NS)-UTR 6个 基 因 型 ，个 基 因 型 ， 准种准种 RNA （1.7） 单股环状负链单股环状负链 RNA （7.5） （同（同HAV ） 编 码 区） 编 码 区 三个三个ORF 抗 原抗 原 / 抗体抗体 1 3111 五种肝炎病毒的病原学特点五种肝炎病毒的病原学特点 肝炎型别肝炎型别血清标记物血清标记物临床意义临床意义 甲肝甲肝 抗抗-HAV IgM现症感染现症感染 抗抗-HAV IgG既往感染，疫苗接种（保护性抗体）既往感染，疫苗接种（保护性抗体） 乙肝乙肝 HbsAg现症感染（急性现症感染（急性/慢性）慢性）

6、 抗抗-HBs既往感染，疫苗接种（保护性抗体）既往感染，疫苗接种（保护性抗体） 抗抗-HBc IgM活动性复制（有传染性）活动性复制（有传染性） 抗抗 HBc IgG低滴度既往感染，高滴度提示复制低滴度既往感染，高滴度提示复制 HBeAg活动性复制（传染性大）活动性复制（传染性大） 抗抗-HBe复制复制（持续阳性提示（持续阳性提示 “整合整合”） HBV DNA活动性复制（有活动性复制（有Dane颗粒，传染性大）颗粒，传染性大） 丙肝丙肝 抗抗-HCV现症感染现症感染/既往感染既往感染 HCV RNA活动性复制（传染性标记）活动性复制（传染性标记） 丁肝丁肝 抗抗-HDV IgM/IgG似抗似

7、抗-HBc IgM/IgG 戊肝戊肝 抗抗-HEV IgM现症感染现症感染 抗抗-HEV IgG现症感染现症感染/近期感染近期感染 五种肝炎病毒的免疫学检测五种肝炎病毒的免疫学检测 慢性乙型肝炎自然史慢性乙型肝炎自然史 乙肝病毒免疫学检测结果分析乙肝病毒免疫学检测结果分析 甲型甲型乙型乙型丙型丙型丁型丁型戊型戊型 传染源源急性急性病人病人 隐性感染隐性感染 者者 急性病人急性病人 慢性病人慢性病人 慢性病毒携带者慢性病毒携带者 （同乙型）（同乙型）(同乙型同乙型)(同甲型同甲型) 传播传播 途径途径 粪粪-口口 体液（水平）：体液（水平）： 输血输血/血制品血制品 注射器注射器/针制品针制品/

8、手术手术 皮肤黏膜损伤皮肤黏膜损伤 性接触性接触 母婴（垂直）！母婴（垂直）！ （同乙型）（同乙型） （尤输血（尤输血/血制血制 品）品） (同乙型同乙型) (同甲型同甲型) 易 感 性 与易 感 性 与 免疫力免疫力 终身免疫终身免疫较持久（产生抗较持久（产生抗- HBs者）者） 未明未明未明未明不持久不持久 流行流行 特征特征 可暴发可暴发 秋冬秋冬(散发散发) 全球不均衡全球不均衡 散发散发/家庭集聚家庭集聚 不明显不明显 全球不均衡全球不均衡 散发散发/输血流行输血流行 不明显不明显 全球不均衡全球不均衡 散发散发 不明显不明显 全球不均衡全球不均衡 可暴发可暴发 秋冬秋冬(散发散发)

9、 全球不均衡全球不均衡 五种肝炎病毒的流行病学特点五种肝炎病毒的流行病学特点 控制传染源控制传染源 急性患者隔离期：甲、戊肝病后急性患者隔离期：甲、戊肝病后3周，乙肝周，乙肝HBsAg 阴转，丙肝阴转，丙肝HCV RNA阴转阴转 慢性患者慢性患者/ /病毒携带者（乙、丙型）：加强管理病毒携带者（乙、丙型）：加强管理 切断传播途径切断传播途径 甲、戊型：重点搞好卫生措施甲、戊型：重点搞好卫生措施 乙、丙、丁型：重点防止血液乙、丙、丁型：重点防止血液/ /体液传播体液传播 保护易感人群保护易感人群 主动免疫主动免疫：甲肝减毒活疫苗、乙型肝炎疫苗：甲肝减毒活疫苗、乙型肝炎疫苗 被动免疫：甲肝人抗血清

10、、乙肝被动免疫：甲肝人抗血清、乙肝HBIG 肝炎预防措施肝炎预防措施 甲型甲型乙型乙型丙型丙型丁型丁型戊型戊型 范围（范围（d）5453018015150未定未定1070 平均（平均（d）307050未定未定40 甲型甲型乙型乙型丙型丙型丁型丁型戊型戊型 范围（范围（d）5453018015150未定未定1070 平均（平均（d）307050未定未定40 五种肝炎病毒的潜伏期五种肝炎病毒的潜伏期 肝炎常见症状 肝炎十大症状肝炎十大症状 纳差纳差 厌油厌油 乏力乏力 腹胀腹胀 腹痛腹痛 腹泻腹泻 黄疸黄疸 恶心恶心 呕吐呕吐 发热发热 肝炎常见体征 慢性肝病面容慢性肝病面容 黄疸黄疸 肝掌肝掌

11、蜘蛛痣蜘蛛痣 脾大脾大 腹腔积液腹腔积液 腹壁静脉曲张腹壁静脉曲张 脐疝脐疝 出血征象出血征象 慢性肝病面容慢性肝病面容 黄疸黄疸 皮肤黄染皮肤黄染巩膜黄染巩膜黄染尿色深黄尿色深黄 肝掌肝掌 蜘蛛痣蜘蛛痣 脾大脾大 醛固酮分泌过多导致钠潴留醛固酮分泌过多导致钠潴留 利钠激素的减少导致钠潴留利钠激素的减少导致钠潴留 门脉高压门脉高压 低蛋白血症低蛋白血症 肝硬化结节压迫血窦肝硬化结节压迫血窦 腹腔积液腹腔积液 腹壁静脉曲张腹壁静脉曲张 脐疝脐疝 出血征象出血征象 肝炎的临床特点 急性肝炎急性肝炎 慢性肝炎慢性肝炎 重型肝炎重型肝炎 淤胆型肝炎淤胆型肝炎 肝炎肝硬化肝炎肝硬化 甲、戊型多见，总病程

12、甲、戊型多见，总病程14个月个月 黄疸前期（平均黄疸前期（平均5 57d7d）：发热、疲乏、食欲下）：发热、疲乏、食欲下 降、恶心、厌油、尿色加深，转氨酶水平升高降、恶心、厌油、尿色加深，转氨酶水平升高 黄疸期（黄疸期（2 26 6周）：皮肤巩膜黄染，肝脏肿大伴周）：皮肤巩膜黄染，肝脏肿大伴 有压痛，浓茶样尿，转氨酶升高及血清胆红素升有压痛，浓茶样尿，转氨酶升高及血清胆红素升 高高 恢复期（恢复期（1 12 2月）：黄疸渐退，症状消失，肝脾月）：黄疸渐退，症状消失，肝脾 回缩，肝功能复常回缩，肝功能复常 急性黄疸型肝炎急性黄疸型肝炎 起病较缓，起病较缓，无黄疸无黄疸，其余症状与急性黄疸，其余症

13、状与急性黄疸 型的黄疸前期相似。型的黄疸前期相似。 可发生于可发生于5型病毒性肝炎中的任何一种。型病毒性肝炎中的任何一种。 由于无黄疸而不易被发现，而发生率则高由于无黄疸而不易被发现，而发生率则高 于黄疸型，成为更重要的传染源。于黄疸型，成为更重要的传染源。 急性无黄疸型肝炎急性无黄疸型肝炎 甲、戊型甲、戊型常有发热常有发热，戊型易淤胆，老人及孕，戊型易淤胆，老人及孕 妇病死率高妇病死率高 乙型乙型部分慢性化，大部分完全恢复部分慢性化，大部分完全恢复 丙型丙型病情轻，但易转慢性病情轻，但易转慢性 丁型丁型表现为表现为Co-infection 、Superinfection 各型急性肝炎特点各型

14、急性肝炎特点 常常见于乙、丙、丁型肝炎见于乙、丙、丁型肝炎 轻度慢性肝炎轻度慢性肝炎 病情轻，可有疲乏、纳差、厌油、肝区不适、肝肿大、病情轻，可有疲乏、纳差、厌油、肝区不适、肝肿大、 压痛、轻度脾肿大。压痛、轻度脾肿大。 肝功能指标仅肝功能指标仅1或或2项轻度异常。项轻度异常。 中度慢性肝炎中度慢性肝炎：居于轻度和重度之间居于轻度和重度之间 重度慢性肝炎重度慢性肝炎 有明显或持续的肝炎症状，伴肝病面容、肝掌、蜘蛛有明显或持续的肝炎症状，伴肝病面容、肝掌、蜘蛛 痣，进行性脾肿大，肝功能持续异常。痣，进行性脾肿大，肝功能持续异常。 具有早期肝硬化的肝活检病理改变与临床上代偿期肝具有早期肝硬化的肝活

15、检病理改变与临床上代偿期肝 硬化的表现。硬化的表现。 慢性肝炎慢性肝炎 占占0.2%0.5%，病死率高病死率高。 病因及诱因复杂病因及诱因复杂: : 重叠感染、妊娠、重叠感染、妊娠、HBV前前C区突变、过度区突变、过度 疲劳、饮酒、应用肝损药物、合并细菌感染等。疲劳、饮酒、应用肝损药物、合并细菌感染等。 表现一系列表现一系列肝衰竭症候群肝衰竭症候群： 极度乏力，严重消化道症状，神经、精神症状极度乏力，严重消化道症状，神经、精神症状; ; 有明显出血现象，有明显出血现象，凝血酶原时间显著延长凝血酶原时间显著延长, PTA40; ; 黄疸进行性加深，每天黄疸进行性加深，每天TB上升上升 17.1m

16、ol/L; 可出现中毒性鼓肠，肝臭，肝肾综合征等可出现中毒性鼓肠，肝臭，肝肾综合征等; ; 可见扑翼样震颤及病理反射，肝浊音界进行性缩小可见扑翼样震颤及病理反射，肝浊音界进行性缩小; ; 胆酶分离，血氨升高。胆酶分离，血氨升高。 重型肝炎重型肝炎 亦称亦称毛细胆管炎型肝炎。毛细胆管炎型肝炎。 急性淤胆型肝炎急性淤胆型肝炎起病类似急性黄疸型肝炎，但症状轻。起病类似急性黄疸型肝炎，但症状轻。 慢性淤胆型肝炎慢性淤胆型肝炎是在慢性肝炎或肝硬化基础上发生。是在慢性肝炎或肝硬化基础上发生。 有梗阻性黄疸临床表现：巩膜、皮肤黄染，消化道症状较有梗阻性黄疸临床表现：巩膜、皮肤黄染，消化道症状较 轻，皮肤瘙痒

17、，大便颜色变浅，肝大。轻，皮肤瘙痒，大便颜色变浅，肝大。 肝功能检查血清总胆红素明显升高，以直接胆红素为主，肝功能检查血清总胆红素明显升高，以直接胆红素为主， -GT-GT或或GGTGGT，ALPALP或或AKPAKP，TBATBA，CHOCHO等升高。等升高。ALT,ASTALT,AST升高不升高不 明显，明显，PTPT无明显延长，无明显延长，PTAPTA6060。 应与肝外梗阻性黄疸鉴别。应与肝外梗阻性黄疸鉴别。 淤胆型肝炎淤胆型肝炎 根据肝脏炎症情况分为两型根据肝脏炎症情况分为两型 活动性肝硬化：活动性肝硬化：有慢性肝炎活动的表现，有慢性肝炎活动的表现， 常有转氨酶升高、白蛋白下降。常有

18、转氨酶升高、白蛋白下降。 静止性肝硬化：静止性肝硬化：无肝脏炎症活动的表现，无肝脏炎症活动的表现， 症状轻或无特异性。症状轻或无特异性。 肝炎肝硬化肝炎肝硬化 根据肝组织病理及临床表现分为两期根据肝组织病理及临床表现分为两期 代偿期肝硬化代偿期肝硬化(无并发症无并发症) 早期肝硬化，属早期肝硬化，属Child-Pugh A级级 无明显肝功能衰竭表现无明显肝功能衰竭表现 无腹水、肝性脑病或上消化道出血无腹水、肝性脑病或上消化道出血 失代偿期肝硬化失代偿期肝硬化(有并发症有并发症) 中晚期肝硬化，属中晚期肝硬化，属Child-Pugh B、C级级 有明显肝功能异常及失代偿征象，如血清白蛋白有明显肝

19、功能异常及失代偿征象，如血清白蛋白35g/L， A/G1.0，胆红素，胆红素35 mol/L，凝血酶原活动度，凝血酶原活动度60%。 有腹水、肝性脑病及上消化道出血有腹水、肝性脑病及上消化道出血 肝炎肝硬化肝炎肝硬化 肝炎的诊断 流行病学流行病学 症状体征症状体征 辅助检查辅助检查 肝炎的治疗 一般治疗一般治疗 对症治疗对症治疗 病因治疗病因治疗 病原学病原学：乙型肝炎病毒的抗原、抗体系统及其亚型。：乙型肝炎病毒的抗原、抗体系统及其亚型。 临床表现：病毒性肝炎的临床类型及各型肝炎的临床特点；临床表现：病毒性肝炎的临床类型及各型肝炎的临床特点； 特殊人群肝炎的临床表现；重型肝炎的并发症。特殊人群

20、肝炎的临床表现；重型肝炎的并发症。 诊断：流行病学资料、诊断：流行病学资料、临床表现临床表现、实验室诊断实验室诊断。 实验室诊断及其临床意义：实验室诊断及其临床意义：病原学；肝功能生化学病原学；肝功能生化学；AFPAFP； 肝纤维化指标；肝纤维化指标；PTAPTA检查。检查。 鉴别：与其他原因引起肝细胞性鉴别：与其他原因引起肝细胞性黄疸的疾病鉴别黄疸的疾病鉴别。 治疗：综合治疗；重型肝炎的治疗原则与并发症的治疗。治疗：综合治疗；重型肝炎的治疗原则与并发症的治疗。 预防：主动免疫预防；被动免疫预防（预防：主动免疫预防；被动免疫预防（HBIGHBIG的应用）。的应用）。 学习重点学习重点 肝功能异

21、常诊断思路 区分肝炎的临床类型区分肝炎的临床类型 急性肝炎急性肝炎 慢性肝炎慢性肝炎 重型肝炎重型肝炎 淤胆型肝炎淤胆型肝炎 肝炎肝硬化肝炎肝硬化 感染性因素感染性因素 病毒感染：嗜肝病毒（肝炎病毒、其他嗜肝病毒）、非病毒感染：嗜肝病毒（肝炎病毒、其他嗜肝病毒）、非 嗜肝病毒嗜肝病毒 非病毒感染：细菌、原虫、蠕虫非病毒感染：细菌、原虫、蠕虫 非感染因素非感染因素 酒精：酒精性脂肪肝、酒精性肝炎、酒精性肝硬化酒精：酒精性脂肪肝、酒精性肝炎、酒精性肝硬化 代谢：脂肪肝、血色病、代谢：脂肪肝、血色病、Wilson、1胰蛋白酶缺乏胰蛋白酶缺乏 药物：药物：NSAID、中草药、抗生素、化疗、减肥、化学品

22、、中草药、抗生素、化疗、减肥、化学品 自身免疫：自身免疫：PBC、PSC、AIH、IgG4 遗传：遗传：Gilbert、Dubin-Johnson 血流：布加氏综合征、右心衰、休克血流：布加氏综合征、右心衰、休克 胆管：梗阻性黄疸胆管：梗阻性黄疸 寻找病因寻找病因 肾综合征出血热 汉坦病毒，布尼亚病毒科，负性单链汉坦病毒，布尼亚病毒科，负性单链RNA病毒病毒 I型汉坦病毒：病情较重型汉坦病毒：病情较重 II型汉城病毒：病情次于型汉城病毒：病情次于I型型 EtiologyEtiology 传染源：黑线姬鼠（田鼠，乡村）；传染源：黑线姬鼠（田鼠，乡村）； 褐家鼠：（城镇）褐家鼠：（城镇） 传播途径

23、：几乎所有途径传播途径：几乎所有途径 易感性：普遍乙肝易感性：普遍乙肝 流行特征：地区性，季节性流行特征：地区性，季节性 EpidemiologyEpidemiology 潜伏期：潜伏期：4-46天，一般天，一般7-14天，天，2周多见周多见 五期经过：发热、低血压休克、少尿、多尿、恢五期经过：发热、低血压休克、少尿、多尿、恢 复期复期 五型：轻型、中型、重型、危重型、非典型五型：轻型、中型、重型、危重型、非典型 Clinical ManifestationClinical Manifestation 热退症重热退症重 主要表现：发热、全身中毒症状、毛细血管损害、主要表现：发热、全身中毒症状、

24、毛细血管损害、 肾损害肾损害 三红三痛：颜面部、颈部、上胸部红三红三痛：颜面部、颈部、上胸部红 头痛、腰痛、眼眶痛头痛、腰痛、眼眶痛 五型：轻型、中型、重型、危重型、非典型五型：轻型、中型、重型、危重型、非典型 发热期发热期 病例分析 女，女，1818岁，发热天后尿黄、皮肤巩膜黄染岁，发热天后尿黄、皮肤巩膜黄染 6 6天。天。 患者于患者于4 4天前受凉后发热天前受凉后发热, , 体温体温3939左右，伴头左右，伴头 痛、咽痛、乏力、食欲减退、恶心、上腹部胀痛痛、咽痛、乏力、食欲减退、恶心、上腹部胀痛 及右上腹隐痛及右上腹隐痛, , 曾诊断为曾诊断为“上感上感” 及胃病，予及胃病，予 银翘片及胃舒平治疗，银翘片及胃舒平治疗，5 5天后热退，精神食欲稍天后热退，精神食欲稍 好转，但自觉尿黄，渐呈浓茶样，家人发现其眼好转，但自觉尿黄，渐呈浓茶样，家人发现其眼 黄。病后大便稀，近两日大便呈黄白色，无皮肤黄。病后大便稀，近两日大便呈黄白色，无皮肤 搔痒及咳嗽等，无出血倾向。搔痒及咳嗽等，无出血倾向。 病历资料病历资料 其母其母HBsAg (+)HBsAg (+)，无长期服药史。，无长期服药史。 查体：查体：T 37T 37，P70P70次次/ /分，分，BP100/70mmHgBP100/70mmHg，发，发 育营养可，皮肤巩膜明显黄染，未见出血点，育营养可，皮肤巩膜明