甲状腺结节的诊断和处理研究

1、甲状腺结节的诊断和处理 n甲状腺结节是临床上的常见问题。 n大多数是在职工查体中发现。职工自己发 现有5%左右。 n在欧美，一般人群中的5% - 7%有甲状腺结 节。 nB超检查，在50岁以上的人群中达50%。 n在我国，还没有大规模的流行病学资料。 n最近的研究发现，在西北地区，中老年人 群的甲状腺结节发生率很高，由B超发现的 结节在男性和女性中分别为37和 46， 其中结节大于1cm者占1/3。 n临床上可以摸到的甲状腺结节，仅约10 左右为恶性。 甲状腺结节的诊断,可以从以下几个 方面评价： n病史和体格检查 n甲状腺功能检查 nB超检查 n甲状腺核素扫描 n针吸细胞学检查 甲状腺结节是

2、指在甲状腺内触到的结节 病变并被B超证实。 特点:结节随吞咽动作而上下移动。 触诊未发现而B超检查意外发现的甲状 腺结节，应与触诊摸到的结节同样对待， 因为两者在同样大小时，恶性的机会也相 同。 大于1cm 的甲状腺结节有潜在甲状腺 癌的可能，需要进一步处理。 一 .病史和体格检查 n一旦发现甲状腺结节，应仔细地从病史和 体检来分析是否有恶性的可能。 1.病史 n询问肿块生长速度，结节在数月内持续增长，应怀疑恶性。 n如果结节肿大不明显，但合并声音嘶哑， 吞咽困难 ,咳嗽 气短者， 或既往有甲状腺癌的病史，又出现结节者，则 高度提示为恶性。 n放射线是甲状腺结节和甲状腺癌发生的明确诱因，对以往

3、 有肿瘤治疗史者应注意是否有全身照射或头颈部和上胸部 放射治疗的经历。 n具有遗传背景的甲状腺癌很少， 只有5%的乳头状癌， 20%的髓样癌和多发性内分泌肿瘤型具有遗传特点，故 应注意一级亲属中是否有甲状腺癌病史者。 n病人自身的特点。男性病人，小于20岁的青少年和大于70 岁的老年人甲状腺结节为恶性的几率高。 2.体格检查 n体检的重点在甲状腺结节的特性和颈部淋 巴结的情况。 n甲状腺结节质地坚硬，边界不清，活动度差， 应 怀疑为恶性，质地硬是最主要的特点。 n伴有同侧的颈部淋巴结肿大或声带麻痹，则应高 度怀疑为恶性。 n但近来的多个研究已表明，对于病人个体而言， 单发结节和多发结节的恶性几

4、率是相等的。这一 概念的变化主要是基于B超的广泛应用。 有研究发现，触诊的甲状腺单发结节者，超声 波探查发现高达50%实际上是多发结节。 二 .甲状腺功能检查 n甲状腺功能检查血中促甲状腺激素(TSH) 是最重要的指标。如果TSH低于正常， 提示甲状腺功能增高，则应进行核素扫 描以了解有无高功能的结节。高功能结 节很少恶变。甲状腺球蛋白抗体(TG-Ab) 和甲状腺过氧化酶抗体(TPO-Ab)，虽无 助于鉴别良恶性，但可提示有无甲状腺 炎。 目前还不能通过抽血检查判断是否 有甲状腺癌的发生。 三. B超检查 nB超可以探测结节的数目，大小和囊实性。 若触诊发现的结节不能为B超证实，乃甲状 腺形态

5、改变所致，可见于桥本氏甲状腺炎。 n B超检查判断甲状腺结节的良恶性有一定 帮助。甲状腺癌的超声波图像特点是：低 回声结节；微小钙化；边界不清和血流增 加。尤其是微小钙化最为重要。此外，还 有助于探测临床触诊不到的颈部淋巴结。 四 .甲状腺核素扫描 n对判断结节是否恶性帮助不大。95%的结 节不聚积同位素，因此80%以上呈“冷结 节”。“冷结节”中只有10% 20% 为恶 性。 10%的结节呈“凉结节”或“温结节” 表现，是由于该结节的前或后方有正常腺 体组织所致，有10%为恶性。国外已不将 核素扫描用于鉴别甲状腺结节良恶性的常 规检查之中。 五 .针吸细胞学检查(fine-needle as

6、piration cytology, FNAC) FNAC对甲状腺结节的处理带来了根本的变 化，是判断结节良恶性的最有价值的方法，也是 甲状腺外科50年来最大的进展。近20多年来， 在国外已经成为甲状腺结节的常规检查。遗憾的 是，在我国，甲状腺FNAC远未得到认可和普及， 极少有单位常规应用。因此，结合各自条件，培 训相关人员，开展FNAC，是提高我国甲状腺肿 瘤诊断水平的一项重要的工作。 甲状腺结节FNAC的诊断结果 可分4类： n良性：甲状腺炎，胶质样结节或囊肿，占70%左 右； n可疑：滤泡状细胞或嗜酸细胞肿瘤，或怀疑为乳 头状癌，占10%； n恶性：包括乳头状癌，髓样癌，未分化癌，淋巴

7、 瘤和转移癌，占5%； n无法评价：因为标本不足或涂片不满意。 由此可见，FNAC对80%以上的结节具 有诊断作用。在B超引导下穿刺结节的实性 部分可以提高诊断率。对于多发结节，一 般选择最大的和B超提示可能为恶性的结节 行FNAC。 甲状腺结节的处理 n依据FNAC的结果 n无FNAC结果者 一 .依据FNAC的结果 良性结节 胶质样结节可以观察，直至出现压迫症状或影响 美观时才考虑手术。是否给予甲状腺激素(优甲乐)来 抑制结节生长，尚存争议。最近国外的研究分析表明， 吃优甲乐治疗组结节体积缩小一半的比例与没吃优甲 乐的对照组相比没有差别。我国上海地区最新临床研 究发现，抑制治疗后结节的最大

8、径显著缩小，而对照 组则无变化。但此研究观察时间仅6个月，结节也小， 最大径才平均13mm， 治疗后缩小仅2mm。鉴于左 旋甲状腺素可引起骨质疏松和老年人房颤的危险，本 人在临床工作中认同以下观点：在已经补充碘盐的地 区，不宜常规应用优甲乐的抑制治疗。 囊性结节 n囊性结节恶性几率小于3%。 由于囊肿 中液性成分越多，恶性机会越小，故 单纯囊性者可抽吸治疗。抽吸治疗复 发比例可达50%以上，对复发者，可 再抽吸或抽吸后向囊肿内注射95%的 乙醇。若复发2次以上或囊肿大于4cm， 则可手术。 肿瘤 nFNAC提示滤泡状腺瘤或嗜酸性细胞腺瘤者，因为 此组病人约20%为恶性， 故建议手术，行病变侧腺

9、 叶切除加峡部切除以明确诊断。由于冰冻检查诊断 滤泡状腺癌困难，故需依靠石蜡切片结果。 n FNAC为恶性，行手术治疗。 n 对于无法评价者，应该在超声波引导下再次行 FNAC。大部分可以得到细胞学诊断。如仍无法评 价，则需手术以明确诊断。 n 依据FNAC结果决定手术指征，国外著名的内分泌 外科中心甲状腺癌的手术比例已占到全部甲状腺手 术的40%左右。 诊断处理步骤 甲状腺结节且B超证实 nFNAC无法评价-再行FNAC n良性-观察 n可疑 恶性-手术 n若压迫症状/囊肿4cm 手术 本人以为: 1.体检发现为单发结节且B超证实为实性者，应手术， 对 男性，年轻和老年病人尤其如此。 2.由于囊肿中液性成分越多，恶性机会越小，故单纯囊 肿者可抽吸治疗，近期出现的囊肿且较大者，由于周围 组织水肿粘连较重，抽吸后易复发，可手术。 3.实性成分为主的混合性结节如超声波提示有边缘不清 和微小钙化等表现，可考虑手术。 4.对