抗血栓药物在围内镜操作时期的管理

1、抗血栓药物在内镜操作时的管理抗血栓药物在内镜操作时的管理 当抗血栓药物遇见内镜当抗血栓药物遇见内镜Dilemma l 患者服用的抗血栓药物会增加出血风险吗？患者服用的抗血栓药物会增加出血风险吗？ l 内镜操作需要停抗血栓药物吗？停几天？内镜操作需要停抗血栓药物吗？停几天？ l 停药以后是不是会发生血栓事件？停药以后是不是会发生血栓事件？ l 内镜后什么时候可以恢复用药？内镜后什么时候可以恢复用药？ l 内镜操作内镜操作 紧急？紧急？or or 择期？择期？ l 内镜操作时出血的风险有多少？内镜操作时出血的风险有多少？ l 内镜操作后再出血的风险又有多少？内镜操作后再出血的风险又有多少？ 抗血栓

2、药物的分类抗血栓药物的分类 抗血栓药物分类抗血栓药物分类具体药物具体药物 抗血小板药（抗血小板药（APAs)APAs) 阿司匹林阿司匹林 NSAIDsNSAIDs 双嘧达莫（潘生丁）双嘧达莫（潘生丁） 西洛他唑（培达）西洛他唑（培达） 噻吩吡啶类噻吩吡啶类 氯吡格雷（波立维、泰嘉）氯吡格雷（波立维、泰嘉） 替格瑞洛（倍林达）替格瑞洛（倍林达） 血小板糖蛋白膜血小板糖蛋白膜 IIbIIb/ /IIIaIIIa 拮抗剂：替罗非班（注射拮抗剂：替罗非班（注射 液）液） 蛋白酶激活受体蛋白酶激活受体-1-1抑制剂：维拉帕莎抑制剂：维拉帕莎 抗凝药（抗凝药（ACAC） 华法林华法林 普通肝素普通肝素 低

3、分子肝素：依诺肝素（克赛）、达肝素钠（法安明）低分子肝素：依诺肝素（克赛）、达肝素钠（法安明） 璜达肝葵钠（注射液）璜达肝葵钠（注射液） XaXa因子直接抑制剂：利伐沙班（拜瑞妥）；阿哌沙班因子直接抑制剂：利伐沙班（拜瑞妥）；阿哌沙班 直接凝血酶抑制剂：达比加群酯、地西卢定（注射液）直接凝血酶抑制剂：达比加群酯、地西卢定（注射液） 抑制作用抑制作用 促进作用促进作用 PGI2 PGI2 PGE1PGE1 促进促进 腺苷酸环化酶腺苷酸环化酶 ATPATPcAMPcAMP5 5AMPAMP PDEPDE 西洛他唑西洛他唑 Ca2+Ca2+CaCaCa2+Ca2+CaCa 贮藏颗粒贮藏颗粒 释放释放

4、ADPADP，5 5羟色胺等羟色胺等 膜磷脂膜磷脂 花生四烯酸花生四烯酸 PGG2(H2)PGG2(H2) TXA2TXA2 二次聚集二次聚集 诱导血小板聚集诱导血小板聚集 引起血管收缩引起血管收缩 血栓素血栓素 合成酶合成酶 氯吡格雷氯吡格雷 阿司匹林阿司匹林 环氧化酶环氧化酶 纤维蛋白原纤维蛋白原 GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa 受体拮抗剂受体拮抗剂 抗血小板药物的作用机制抗血小板药物的作用机制 环氧酶抑制剂环氧酶抑制剂- -阿司匹林阿司匹林 口服后吸收迅速，大约30-40分钟血浆浓度达到高峰，服药1小时出现 抑制血小板聚集作用 ASA的抑制作用是不可逆的 抗血小板作用可持续7天

5、，接近血小板平均生存期（7-10）天。 停药后需要7-9天完全恢复血小板的功能 磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂 潘生丁 可逆性血小板抑制剂，已少用 作用持续时间2-3天 西洛他唑 在吸收后6小时内发挥抗血小板作用。 它是一种可逆性血小板抑制剂 停药后48小时内血小板凝集恢复到用药前水平 噻吩吡啶类药噻吩吡啶类药-ADP-ADP受体拮抗剂受体拮抗剂 氯吡格雷（泰嘉/波立维） 个体间药物代谢差别很大 口服后2小时起效，第3-7 天达到稳态（40%-60% 抑制率），停药5-7 天恢复血小板功能。 替格瑞洛（倍林达） 口服后迅速吸收，约为1.5小时起效。 非前体药物，直接作用于P2Y12受体（可逆

6、性），药物本身及其代谢 产物均有活性，有效性不受肝脏CYP 2C19基因多态性影响。 停用3-5天恢复血小板功能 抗凝药抗凝药 华法林 通过抑制维生素 K 依赖的凝血因子、蛋白C和S发挥 作用 停药5天，INR基本能恢复12m 金属裸支架置入术后6w且无相关风险因子（糖尿 病、肾衰、癌症、慢性心衰、复杂冠脉狭窄或冠脉 支架血栓史） 不伴心力衰竭的脑卒中6周 未行冠脉支架置入术的缺血性心脏病 低低 危危 高高 危危 冠状动脉药物洗脱支架置入术后12m 金属裸支架置入术后6w伴相关风险因子 脑卒中10% 中危：年血栓栓塞风险 5-10% 低危：年血栓栓塞风险 1.5,小剂量vitK1 停用华法林后

7、第2天启用普通肝素或低分子肝素治疗，术前4-6h停用普通肝素 ，术前20-24h停用低分子肝素 无活动性出血患者在操作当天即开始重新服用华法林（低质量证据） 充分止血后再重新开始服用 NOAC，因其起效快，且无拮抗剂； 若无法在高风险内镜操作后 1224 小时内重新开始治疗量的 NOAC， 应考虑预防性抗凝（如药物半衰期短的普通肝素）以作为过渡性治疗 （低质量证据） 高出血高出血风险择期内镜操作者管理风险择期内镜操作者管理（抗凝药物使用者）（抗凝药物使用者） 桥接抗凝方法与剂量桥接抗凝方法与剂量 内镜围手术期桥接治疗的临床试验很有限 病人是否获益尚有争议 参考剂量 低剂量低剂量（预防剂量）：（

8、预防剂量）： 依诺肝素：依诺肝素：30mg bid 30mg bid 皮下皮下 达肝素：达肝素：5000IU5000IU，bid bid 皮下皮下 治疗剂量：治疗剂量： 依诺肝素：依诺肝素：1mg/kg bid 1mg/kg bid 皮下皮下 达肝素：达肝素：100IU/kg100IU/kg，bid bid 皮下皮下 内镜内镜后当日恢复华法林使用的安全性后当日恢复华法林使用的安全性 109109例肠镜纳入研究，例肠镜纳入研究，5151例行肠息肉热活检钳或圈套电切，例行肠息肉热活检钳或圈套电切，5858例仅肠镜检查例仅肠镜检查 术后当日恢复服用华法林术后当日恢复服用华法林 肠镜检查组肠镜检查组

9、无无1 1例出血例出血 息肉治疗组息肉治疗组 1 1例出血例出血 Timothy SK et al. Dis Colon Rectum. 2001 Dec;44(12):1845-8 急性出血急性出血患者内镜操作时抗血栓药物的管理患者内镜操作时抗血栓药物的管理 接受抗凝治疗的患者接受抗凝治疗的患者 建议正在接受抗凝治疗的急性消化道出血患者停用抗凝治疗以达到止 血目的。（中等质量证据） 建议正在服用华法林的患者出现危及生命的消化道大出血时，给予如 下措施之一：给予含 4 种凝血因子的凝血酶原复合物或维生素 K； 新鲜冰冻血浆。（中等质量证据） 建议在 INRor=1.3 抗凝剂使用组抗凝剂使用组

10、 95%INR1.3-2.795%INR1.3-2.7 233例急性非静脉曲张破裂出血者纳入研究 再出血率再出血率21%21%再出血率再出血率23%23% Wolf AT et al. Am J Gastroenterol. 2007 Feb;102(2):290-6. 操作前操作前INRINR水平不能作为不良事件的预测指标水平不能作为不良事件的预测指标 急性出血急性出血患者内镜操作时抗血栓药物的管理患者内镜操作时抗血栓药物的管理 接受抗接受抗血小板血小板治疗的患者治疗的患者 消化道大出血患者中，若存在如下情况之一，需和心内科医生讨论权 衡利弊 1 年内放置药物洗脱冠脉支架； 30 天内放置冠

11、脉金属裸支架； 90 天内出现急性冠脉综合征。 正在接受抗血小板治疗的患者出现危及生命或严重消化道出血时，应 在与患者的心血管医师商讨后停用抗血小板药物。 急性出血急性出血患者内镜操作时抗血小板药物的管理患者内镜操作时抗血小板药物的管理 7878例立即使用阿司匹林例立即使用阿司匹林 （80mg/d80mg/d）+PPI+PPI 7878例安慰剂例安慰剂+PPI+PPI 156例球溃出血伴因心脑血管疾病使用阿司匹林者纳入研究例球溃出血伴因心脑血管疾病使用阿司匹林者纳入研究 3030天内再出血率天内再出血率10.3%10.3% 8 8周周 死亡率死亡率 1.31.3% % Sung JJ, Lau JY et al. Ann Intern Med. 2010 Jan 5;152(1):