抗癫痫药和抗惊厥药类型

1、 第一节第一节 抗癫痫药抗癫痫药 癫痫属神经科常见疾病，发病率较高；癫痫属神经科常见疾病，发病率较高； 多种原因所致多种原因所致大脑某些神经细胞群异常高频大脑某些神经细胞群异常高频 放电，并向周围正常组织扩散所引起的反复放电，并向周围正常组织扩散所引起的反复 发作的慢性脑部疾病发作的慢性脑部疾病。 特点特点：突发、短暂、反复发作。突发、短暂、反复发作。 病理基础：病理基础：大脑皮质病灶神经元的异常放电。大脑皮质病灶神经元的异常放电。 临床表现：临床表现：运动、感觉、意识、行为和自主运动、感觉、意识、行为和自主 神经等不同程度的障碍。神经等不同程度的障碍。 原发性原发性:（病因未明）（病因未明）

2、 继发性：继发性：脑瘤、脑寄生虫、脑血管畸形、脑外伤等脑瘤、脑寄生虫、脑血管畸形、脑外伤等 所致。所致。 脑部存在病灶，异常高频放电，病灶所处脑部存在病灶，异常高频放电，病灶所处 部位，放电侵犯区域大小，决定临床发作类型部位，放电侵犯区域大小，决定临床发作类型 及症状轻重。及症状轻重。 (如图所示）如图所示） 正常脑细胞正常脑细胞 异常高频放电异常高频放电 病灶病灶 药物作用药物作用 抑制放电（作用于病灶）抑制放电（作用于病灶） 稳定膜、抑制放电扩散（主要的）稳定膜、抑制放电扩散（主要的） 治疗目的：减少和阻止发作，不能根治。需终身治疗。治疗目的：减少和阻止发作，不能根治。需终身治疗。 癫痫分

3、类癫痫分类：较复杂，尚未一致较复杂，尚未一致 一、大发作一、大发作 二、小发作二、小发作 三、精神运动性发作三、精神运动性发作 四、癫痫持续状态四、癫痫持续状态（见（见P136表）表） 作用及机制：作用及机制： 药物作用药物作用 抑制放电（作用于病灶）抑制放电（作用于病灶） 稳定膜、抑制放电扩散（主要的）稳定膜、抑制放电扩散（主要的） 作用机制作用机制 增强增强GABA的作用的作用 干扰干扰Na+、K+、Ca2+等离子通道等离子通道 类型类型 1 部分性发作部分性发作: 仅限于一侧大脑的某一部分仅限于一侧大脑的某一部分, 表现大脑局部功能紊乱症状表现大脑局部功能紊乱症状 (1) 单纯部分性发作

4、单纯部分性发作: 局灶性癫痫局灶性癫痫(或局限性发作或局限性发作), 只表现为局部肢体运只表现为局部肢体运 动或感觉障碍动或感觉障碍, 发作不超过发作不超过1分钟分钟, 意识多不受影响意识多不受影响; (2) 复杂部分性发作复杂部分性发作: 精神运动性发作精神运动性发作, 相当于颞叶癫痫相当于颞叶癫痫, 主要表现为阵主要表现为阵 发性精神失常发性精神失常, 伴有意识障碍伴有意识障碍, 发作持续时间长短不一。发作持续时间长短不一。 2 全身性发作全身性发作: 异常放电累及全脑异常放电累及全脑, 意识丧失。意识丧失。 (1) 强直阵挛性发作强直阵挛性发作: 又称又称大发作大发作。 病人突然意识丧失

5、病人突然意识丧失, 摔到在地摔到在地, 口吐口吐 白沫白沫,牙关紧闭牙关紧闭, 四肢抽搐四肢抽搐, 出现全身肌肉强直性痉挛出现全身肌肉强直性痉挛, 约约20秒后转入秒后转入 阵挛阵挛, 持续数分钟。如发作频繁持续数分钟。如发作频繁, 间歇期短间歇期短, 患者持续昏迷患者持续昏迷, 则称为则称为癫癫 痫持续状态。痫持续状态。 (2) 失神性发作失神性发作: 即即小发作小发作, 以突然神志丧失为主要表现以突然神志丧失为主要表现, 持续持续530秒钟秒钟, 不出现抽搐不出现抽搐, 清醒后对发作无记忆。清醒后对发作无记忆。 (3) 肌阵挛性发作肌阵挛性发作: 突然、短暂、快速的肌肉收缩突然、短暂、快速

6、的肌肉收缩, 可遍及全身可遍及全身, 也可局限也可局限 于面部、躯干或四肢。于面部、躯干或四肢。 第二节第二节 常用抗癫痫药物常用抗癫痫药物 抗癫痫药（抗癫痫药（antiepileptic drugs）发展）发展 较慢，自较慢，自1921年发现苯巴比妥后，直到年发现苯巴比妥后，直到 1938年才发现苯妥英。两种传统药物一直年才发现苯妥英。两种传统药物一直 应用至今。应用至今。1964年发现了丙戊酸钠。近年发现了丙戊酸钠。近20 余年，又合成了很多新的药物余年，又合成了很多新的药物，仍停留在仍停留在 对症治疗对症治疗水平。水平。 苯妥英苯妥英纳纳(phenytoin(phenytoin sodi

7、um sodium） 大仑丁（大仑丁（dilantindilantin) ) 【作用特点【作用特点】 1、起效慢起效慢，一次给药后约，一次给药后约12小时血浆达峰浓度，连小时血浆达峰浓度，连 续服用的治疗量续服用的治疗量610天达稳态血浓。天达稳态血浓。 2、个体差异大个体差异大，吸收慢且不规则，制剂生物利用度，吸收慢且不规则，制剂生物利用度 显著不同。有条件最好在临床药物监控下给药，显著不同。有条件最好在临床药物监控下给药， 剂量个体化。剂量个体化。 3、在治疗量下，不产生中枢抑制在治疗量下，不产生中枢抑制（与巴比妥类不（与巴比妥类不 同），过量可致兴奋，治疗期间不影响病人学习同），过量可致

8、兴奋，治疗期间不影响病人学习 工作，不影响智力发育。工作，不影响智力发育。 4、主要被、主要被肝药酶代谢肝药酶代谢失活。失活。 1、抗癫痫大发作、局限性抗癫痫大发作、局限性 (精神运动性精神运动性)发作首选。发作首选。 小发作无效（由于兴奋小脑，可诱发）小发作无效（由于兴奋小脑，可诱发） 2、治疗中枢疼痛综合征治疗中枢疼痛综合征:外周神经痛、三叉神经、外周神经痛、三叉神经、 坐骨神经、舌咽神经痛（机制坐骨神经、舌咽神经痛（机制膜稳定作用）膜稳定作用） 3、抗心律失常、抗心律失常: 室性，特别是强心苷中毒（首选）室性，特别是强心苷中毒（首选）。 【药理作用及临床应用【药理作用及临床应用】 1、膜

9、稳定作用膜稳定作用（各种组织可兴奋膜：如中枢、（各种组织可兴奋膜：如中枢、 外周神经元、心肌细胞）。阻止病灶放电外周神经元、心肌细胞）。阻止病灶放电 向正常组织向正常组织 扩散（阻滞扩散（阻滞Na+、Ca2+通道，抑制通道，抑制 Na+、 Ca2+内流）内流） 2、增强中枢增强中枢GABA功能功能（抑制（抑制GABA再摄取，再摄取， 诱导诱导GABA受体增生等）受体增生等） 【作用机制【作用机制】 【体内过程【体内过程】 吸收吸收 慢而且不规则慢而且不规则, 不同制剂的生物利用度显不同制剂的生物利用度显 著不同著不同, 且有明显的个体差异且有明显的个体差异, 分布分布 脂溶性高脂溶性高, 易透

10、过血脑屏障易透过血脑屏障, 脑中浓度高。脑中浓度高。 可在脂肪、肌肉、肝等组织中储存，血可在脂肪、肌肉、肝等组织中储存，血 浆蛋白结合率浆蛋白结合率 90% 代谢代谢 主要经肝药酶羟化代谢。主要经肝药酶羟化代谢。 常用剂量时常用剂量时个体差异较大个体差异较大, 并注意药物相互并注意药物相互 作用，应进行血药浓度监测。作用，应进行血药浓度监测。 1、局部刺激局部刺激 胃肠道反应，静注可致静脉炎（少用）。胃肠道反应，静注可致静脉炎（少用）。 2、与剂量有关的毒性反应与剂量有关的毒性反应 静注过快静注过快引起心律失常，血引起心律失常，血 压下降。压下降。口服过量口服过量主要影响小脑主要影响小脑-前庭

11、功能（眼球震前庭功能（眼球震 颤、眩晕、共济失调等）。颤、眩晕、共济失调等）。血药浓度大于血药浓度大于40g/ml可可 致精神错乱。致精神错乱。血药浓度大于血药浓度大于50g/ml出现昏迷、昏睡。出现昏迷、昏睡。 3、慢性毒性反应：慢性毒性反应：齿龈增生齿龈增生 久用常见胶原代谢障碍，久用常见胶原代谢障碍， 引起结缔组织增生所致，停药引起结缔组织增生所致，停药36个月可消退。个月可消退。外周神外周神 经炎经炎;加速加速VD代谢代谢；久服可致叶酸缺乏久服可致叶酸缺乏。 4、过敏反应过敏反应 粒细胞粒细胞,血小板血小板,再障再障,肝功能损害。肝功能损害。 5、致畸反应致畸反应 “胎儿妥因综合征胎儿

12、妥因综合征” 妊娠禁用妊娠禁用 【不良反应及注意【不良反应及注意】 本品血浆蛋白结合率高（本品血浆蛋白结合率高（90%），）， 肝药酶诱导作用，可与其他药物产生肝药酶诱导作用，可与其他药物产生 相互作用（如保泰松、避孕药、糖皮质相互作用（如保泰松、避孕药、糖皮质 激素、双香豆素等）激素、双香豆素等） 。 P138 【药物相互作用【药物相互作用】 1、为、为广谱广谱抗癫痫药。抗癫痫药。 2、是治疗单纯性局限性发作和大发作的首选药物之一是治疗单纯性局限性发作和大发作的首选药物之一， 对小发作也有效。对小发作也有效。 3、对锂盐无效的躁狂、抑郁症有效。、对锂盐无效的躁狂、抑郁症有效。 4、对中枢性疼

13、痛症（三叉神经痛、舌咽神经痛）其疗效、对中枢性疼痛症（三叉神经痛、舌咽神经痛）其疗效 优于苯妥英纳。优于苯妥英纳。 5、治疗尿崩症、治疗尿崩症 。 卡马西平（卡马西平（CarbamazepineCarbamazepine）又名酰胺咪嗉又名酰胺咪嗉 【作用及应用【作用及应用】 与苯妥英钠相似，与苯妥英钠相似，膜稳定作用膜稳定作用 治疗浓治疗浓 度度阻滞阻滞Na+、Ca+通透性，提高放电兴奋阈通透性，提高放电兴奋阈 值，可阻止放电扩散。值，可阻止放电扩散。增强增强GABA功能功能 提高提高脑内脑内GABA浓度增强其抑制。浓度增强其抑制。 【作用机制【作用机制】 【不良反应【不良反应】 常见不良反应

14、常见不良反应: 头昏、眩晕、眼球震颤，头昏、眩晕、眼球震颤， 共济失调，本品治疗浓度与中毒浓度较共济失调，本品治疗浓度与中毒浓度较 接近，甚至重叠。接近，甚至重叠。 严重不良反应严重不良反应: 骨髓抑制、过敏反应（肝骨髓抑制、过敏反应（肝 损伤）、心律失常等。有条件监测血药损伤）、心律失常等。有条件监测血药 浓度，调整剂量。浓度，调整剂量。 苯巴比妥由于化构含有苯基，选择性作用苯巴比妥由于化构含有苯基，选择性作用 大脑皮层运动区而具有抗癫痫作用。大脑皮层运动区而具有抗癫痫作用。 特点特点: 起效快、疗效好、广谱、毒性小、价廉。起效快、疗效好、广谱、毒性小、价廉。 作用与应用：作用与应用： 对对

15、大发作及癫痫持续状态效好，可作首选药大发作及癫痫持续状态效好，可作首选药 之一，对精神运动性发作，部分发作有效，但对之一，对精神运动性发作，部分发作有效，但对 小发作效差。本品中枢抑制作用较强，不作长期小发作效差。本品中枢抑制作用较强，不作长期 维持用药。维持用药。 作用机制：作用机制：增强增强GABA功能功能抑制抑制NA和和Ach的释的释 放放膜稳定作用膜稳定作用 苯巴比妥苯巴比妥 (phenobarbital) 鲁米那鲁米那 (luminal) 扑米酮（扑米酮（primidoneprimidone） 中间代谢产物有苯巴比妥、苯乙基丙中间代谢产物有苯巴比妥、苯乙基丙 二酰胺，三者都具抗癫痫活

16、性。二酰胺，三者都具抗癫痫活性。 临床主要临床主要用于不能耐受苯妥英钠或苯巴比妥用于不能耐受苯妥英钠或苯巴比妥 的大发作，对小发作无效。的大发作，对小发作无效。 乙琥胺（乙琥胺（ethosuximideethosuximide） 作用与应用：作用与应用：小发作首选药小发作首选药，对其他癫，对其他癫 痫无效。痫无效。 作作 用用 机机 制：制：抑制抑制Ca+内流。内流。 不不 良良 反反 应：应：胃肠道反应，中枢神经胃肠道反应，中枢神经系统系统 症状，粒细胞症状，粒细胞，再障。，再障。 丙戊酸钠（丙戊酸钠（Sodium ValproateSodium Valproate） 广谱广谱抗癫痫药。 大

17、发作合并小发作时的首选大发作合并小发作时的首选药物。尤对小发作 效好，但因有肝毒性，不作首选。 作用机制作用机制： 抑制抑制GABA代谢，增强代谢，增强GABA功能。功能。 不良反应不良反应： 可致肝损伤，可致肝损伤，SGPT，注意查肝功能，注意查肝功能， 致畸。致畸。 作用与应用：作用与应用： 地西泮地西泮 癫痫持久状态癫痫持久状态首选首选（iv） 硝西泮硝西泮(nitrazepam(nitrazepam) ) 氯硝西泮氯硝西泮（clonazepamclonazepam） 主要用于小发作，但主要用于小发作，但 引起嗜睡，不作首选引起嗜睡，不作首选 苯二氮卓类苯二氮卓类 氟桂利嗪氟桂利嗪 钙拮

18、抗药钙拮抗药用于各型癫痫用于各型癫痫 抗痫灵抗痫灵 广谱抗癫痫药广谱抗癫痫药对大发作效果对大发作效果 明显明显 拉莫三嗪拉莫三嗪 与其他抗癫痫药合用治疗一些与其他抗癫痫药合用治疗一些 难治性癫痫难治性癫痫 托吡酯托吡酯 与其他抗癫痫药合用治疗一些难与其他抗癫痫药合用治疗一些难 治性癫痫治性癫痫 抗癫痫药物应用的一般原则抗癫痫药物应用的一般原则 一、正确选药一、正确选药 正确选药来源于正确诊断。临床发作类型正确选药来源于正确诊断。临床发作类型 （症状特点、脑电图）（症状特点、脑电图） 大大 发发 作作 苯妥英钠、卡马西平、苯巴比妥等苯妥英钠、卡马西平、苯巴比妥等 癫痫持续状态癫痫持续状态 地西泮

19、首选（地西泮首选（iv） 精神运动性发作精神运动性发作 卡马西平、苯妥英钠等卡马西平、苯妥英钠等 小小 发发 作作 乙琥胺（首选）、丙戊酸钠、乙琥胺（首选）、丙戊酸钠、 硝西泮等。硝西泮等。 二、长期、规律用药二、长期、规律用药 抗癫痫病药物治疗，目前仍是一种对症治疗，抗癫痫病药物治疗，目前仍是一种对症治疗， 用药时可控制症状，停药后症状复发，甚至恶化，用药时可控制症状，停药后症状复发，甚至恶化， 导致癫痫持续状态。一般说导致癫痫持续状态。一般说,大发作减药过程至少大发作减药过程至少 需要需要1年，失神性发作年，失神性发作6个月，有少数病人需终身个月，有少数病人需终身 用药，要长期规律服药，以

20、保证有效药物浓度。用药，要长期规律服药，以保证有效药物浓度。 三、剂量个体化三、剂量个体化 抗癫痫药物的有效剂量个体差异很大，抗癫痫药物的有效剂量个体差异很大， 一般先由小量开始，逐渐加量，直至完全一般先由小量开始，逐渐加量，直至完全 控制发作而无毒性反应为止。在急诊情况控制发作而无毒性反应为止。在急诊情况 下，开始可用负荷量。由于许多抗癫痫药下，开始可用负荷量。由于许多抗癫痫药 需要连用数日才能达稳态血浓，故增量不需要连用数日才能达稳态血浓，故增量不 宜太急。根据血药浓度和临床指征每隔宜太急。根据血药浓度和临床指征每隔1周周 调整一次剂量。调整一次剂量。 癫痫治疗过程中，不宜随便更换药物，癫

21、痫治疗过程中，不宜随便更换药物， 如因药物毒副作用需更换时，应采取逐渐如因药物毒副作用需更换时，应采取逐渐 过渡的方法，先在原药基础上加用新药，过渡的方法，先在原药基础上加用新药， 而后逐渐减少原药至完全停用，以免出现而后逐渐减少原药至完全停用，以免出现 癫痫持续状态。癫痫持续状态。 四、关于停药换药四、关于停药换药 五、关于毒副作用五、关于毒副作用 大多数抗癫痫药物在长期应用中，可致大多数抗癫痫药物在长期应用中，可致 粒细胞减少，注意定期查血相，有少数患者粒细胞减少，注意定期查血相，有少数患者 可出现过敏反应，肝、肾损伤等，在治疗过可出现过敏反应，肝、肾损伤等，在治疗过 程中，要认真观察，及时处理程中，要认真观察，及时处理。 惊厥惊厥是各种原因引起的是各种原因引起的中枢过度兴奋中枢过度兴奋的一种的一种 症状，表现全身骨骼肌不自主的强烈收