神经重症感染一

1、概述 总体发生率6%-12% 主要类型：1.医院获得性肺炎HAP 2.呼吸机相关性肺炎VAP 3.中枢神经系统感染及手术切 口感染SSI 4.其他（尿路感染、导管相关感染 消化道感染及压疮） 概述 北京天坛医院赵继宗： 1.伴有开放性颅骨骨折、头皮裂伤的脑外伤或 头皮裂伤超过4小时的手术部位感染发生率 10%-25% 2.清洁-污染手术（鼻旁窦或乳突手术）、修 补开放性颅骨骨折或无菌技术有明显缺陷者 感染发生率6.8%-15% 3.清洁手术感染率为2.6%-5% 概述 细菌：凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡 萄球菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、 鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌及肠球菌 等 神经外科感染抗

2、菌药物应用专家共识 （2012） 中国神经外科重症患者感染诊治专家 共识（2017） 中枢神经系统感染 概念：神经外科手术及各种操作引起医 院获得性的中枢神经系统感染 流行病学：归因病死率高达15%-30% 革兰氏阳性球菌60% （MRSA多见） 革兰氏阴性杆菌（鲍曼增多 趋势） 危险因素 危险因素：手术时间4h 脑脊液漏 高龄（？） 开放性伤口 近期接受化疗或免疫抑制剂治疗 大剂量糖皮质激素应用（？） 颅内引流管或腰池引流管放置72H 糖尿病或血糖控制不良（？） 术中大量失血（？） 人类年龄段划分新标准：44岁以下 为青年人，45岁至59岁为中年人，60岁 至74岁为年轻的老人，75岁至89

3、岁为老 年人，90岁以上为长寿老年人。 卫生部用药评价表，大于70岁计为高龄 诊断标准 1.临床表现：a.意识及精神状态改变，患者新 发的谵妄、烦躁、嗜睡、昏睡甚至昏迷等进 行性意识状态下降。b.颅内高压症状：三联征 c.脑膜刺激征d.伴发症状：局灶性症状、癫痫、 低钠血症、垂体功能下降；分流患者腹部压 痛反跳痛等腹膜炎f.全是感染症状：体温异常 38或10或中性粒80% 腰椎穿刺及脑脊液一般性检验:腰椎穿刺：ICP 大于200mmH2O、CSF混浊黄色或典型脓性。 （部分局部感染可清亮） CSF白细胞总数100-1000,多核白细胞70% 混有红细胞可根据血常规 诊断标准 4.脑脊液葡萄糖含

4、量降低： 糖2.6mmol/L 脑脊液糖/血糖比值0.45g/L 6.CSF乳酸升高 7.CSF分子生物学技术 8.脑脊液、手术切口分泌物、手术标本细菌学检查阳性 治疗 一、治疗原则：1.在怀疑中枢感染时，应留标本，及 时开始经验性抗菌药物治疗。 2.选择易透过血脑屏障的抗菌药物首选杀 菌剂如磺胺类、青霉素类、头孢菌类、-内酰胺酶抑 制剂、碳青霉烯类、糖肽类（利奈唑胺） 3.中枢神经系统感染建议使用说明书允许 的最大药物剂量以及可能的长疗程 4.经验性抗菌素药物治疗大于72小时无疗 效或不佳者考虑调整治疗方案 二、经验治疗方案 萘夫西 林新青 霉素 三、目标性治疗 四、脑室内或鞘内注射 静脉用

5、药48-72小时效果不明显、病情重时可 以考虑脑室内或要穿鞘内注射 使用药物不含防腐成分 颅内高压、渗透压梯度、药物浓度弥散不均 匀、可引起化学性炎症导致粘连等危险因素 慎重考虑鞘内注射或脑室内用药 夹闭引流管1小时左右 推荐用药：阿米卡星10-30毫克，庆大霉素4-8 毫克，多粘菌素E10毫克，万古霉素5-20毫克 外科干预 要进行必要的病灶控制： 脑室外引流、彻底的外科清创、人工植 入物取出， 感染涉及颅骨骨瓣，颅骨骨髓炎原则上 徐去除骨瓣及人工植入物， 因感染导致的积水或顽固性颅内压增高 需进行脑室外引流。 其他措施 控制颅内压 预防癫痫 疗效评判标准 1-2周内连续三次如下指标正常：

6、1.脑脊液培养阴性 2.CSF白细胞数量符合正常 3.CSF糖含量正常 4.临床体征消失 5.体温正常 6.血液白细胞及中性粒细胞正常（除外其他部 位感染所致） 治疗时程 推荐长程治疗 典型感染的疗程为4-8周 符合临床治愈标准后继续应用抗菌素1-2 周 预防措施 开颅前1d充分洗头、术前2h备皮，不使用刮刀，建议 使用电动备皮或化学脱毛剂，经鼻腔及经口腔手术术 前应充分清洁准备 可适当预防使用抗菌药物：1.清洁手术：一代或二代 头孢菌素为首选，头孢菌素过敏者可选用克林霉素。 2.病区内发生MRSA感染流行时应选用万古霉素为预 防用药。如选用万古霉素应在术前2小时应用。3.经口 咽或鼻腔手术可

7、加用甲硝唑 给药时机选择切开皮肤黏膜前30分钟，静脉给药30分 钟左右滴完， 手术时间延长至3小时或失血量大于150ml可术中补充 一次剂量 预防措施 3. 严格无菌原则，外科手消毒，爱护组织，细致操作、 彻底止血 4.除非必要，尽量不放置引流管物 尽量采取密闭式引流袋或负压吸引装置，减少引流皮 片使用，各类引流管均需经皮下潜行引出后固定，一 般脑内硬脑膜下或硬脑膜外引流物应48小时内尽早拔 除，脑室外引流要注意无菌维护，防止可能的医院性 污染，病情允许今早拔出，留置时间不宜超过2-3周， 必要时更换新管。 5.手术操作如防止有创颅内压监测等设备应严格无菌操 作，皮下潜行，固定并封闭出口 6.术后严格无菌原则定期换药。 概述 细菌：凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡 萄球菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、 鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌及肠球菌 等 神经外科感染抗菌药物应用专家共识 （2012） 中国神经外科重症患者感染诊治专家 共识（2017） 中枢神经系统感染 概念：神经外科手术及各种操作引起医 院获得性的中枢神经系统感染 流行病学：归因病死率高达15%-30% 革兰氏阳性球菌60% （MRSA多见） 革兰氏阴性杆菌（鲍曼增多 趋势） 治疗 一、治疗原则：1.在怀疑中枢感染时，应留标本，及 时开始经验性抗菌药物治疗。 2.选择易透过血脑屏障的抗菌药物首选杀 菌剂如磺胺类、青霉素类、头孢菌类