言语障碍的评定与康复治疗

1、第一节 概述 言语声：由四个相独立但又相关联的过程 所产生，包括： 呼吸：提供动力支持 发声：喉内肌引起声带内收至2mm，空气振 动发声。 共鸣：空气柱由喉腔、口腔、上升至鼻腔。 构音语音：舌、嘴唇、牙齿、软腭等 一、言语障碍的定义 广义的言语障碍定义包括三要素，“当言 语异常偏离正常足够远时，导致： 引起充分的重视 使交流受到干扰 使听者或说者感到沮丧“ 该定义不限定病因，包括器质性、 功能性和神经运动性病变。 狭义：又称为运动性构音障碍 由于：神经病变，导致与言语有关的肌肉 麻痹、收缩力减弱或运动不协调，从而出 现言语费力或不清晰的状况。 其病理基础是：运动障碍； 该障碍可以单独发生，也可

2、同时存在。 二、言语障碍的分类 （一）病因分类 （二）临床分类 （三）功能分类 （一）病因分类 可分为器质性、功能性以及神经运动性言 语障碍三大类。 器质性：主要指言语器官因肿瘤、先天性 结构缺损、炎性粘连等原因； 神经运动性：主要是因中央和/或周围神经 系统疾病所致； 功能性言语：指无明显器质性和神经运动 性损伤。 （二）临床分类 主要分成四大类： 1.嗓音障碍 2.构音障碍 3.口吃 4.听力障碍。 1嗓音障碍 发声 是指由喉部声门发出声波，通过喉以上的 共鸣腔产生声音，这里所指的声是嗓音 （voice）。 多数情况下，发声障碍是由于呼吸系统及 喉存在器质性、功能性或神经性异常引起 的。

3、2构音障碍 病因常见于脑血管意外、脑肿瘤、脑瘫、 肌萎缩性侧索硬变化症、重症肌无力、小 脑损伤、帕金森病、多发性硬化等。 根据中枢神经症状可分为痉挛型、弛缓型、 失调型、运动过强型、运动过弱型、混合 型构音障碍。 3口吃（stutter） 是言语流畅性障碍（fluency disorder）。 可表现为重复说初始的单词或语音、停顿、 拖音等。 4听力障碍 获得言语之后的听力障碍处理只是听力补 偿的问题； 获得言语之前特别是婴幼儿时期的中度以 上听力障碍所导致的言语障碍需要接受听 力言语训练。 （三）功能分类 主要分为 呼吸障碍 发声（嗓音）障碍 共鸣障碍 构音语音障碍 四类。 三、言语治疗的一

4、般流程 “言语治疗专家决策系统”包括： 定量评估 数据分析 诊断决策与疗效监控 治疗的流程 具有良好的可操作性 （一）个人病史信息采集 （二）言语功能的感知与量化评估 （三）数据分析与诊断、决策与监控 （四）言语功能障碍的类别 根据测得的言语参数判断言语障碍的性质 以及严重程度。 （五）言语障碍的实时治疗与监控 根据言语异常的类型，可提出言语矫治方 案。并遵循评估治疗评估治疗评 估的科学程序 。 第二节 言语障碍常用的评定方法 一、自然交谈观察一、自然交谈观察 二、言语器官检查二、言语器官检查 三、言语量表评定三、言语量表评定 四、语音声学测量四、语音声学测量 一、自然交谈观察 首次与患者在自

5、然情境下进行交谈，可以 获得较重要的言语障碍线索。 如患者首发病症，在言语时： 1.是否发音功能亢进、低下； 2.是否呼吸支持不足，呈吐字状； 3.是否口腔运动受限，声音听起来含糊不 清等。 二、言语器官检查 有些言语障碍的病因是解剖结构异常所致。 常规言语器官检查 1.喉内窥镜检查：以排除喉及声带的肿瘤、 瘢痕等病变； 2.鼻咽部检查：排除儿童腺样体增生； 3.口腔内镜检查：排除腭裂、舌系带过短 等。 三、言语量表评定 目前常用量表有： 1.Frenchay评定法 2.黄昭鸣言语评定法。 Frenchay构音障碍评定方法 检查内容包括：反射、呼吸、唇、颌、软 腭、喉、舌、言语 八大项。 每项

6、又分为26细项，共28细项，每细项 按严重程度分为a至e五级。 Frenchay评定方法：侧重于评定患者构音 障碍的严重程度，而非性质。 黄昭鸣言语评定法 依照呼吸发声共鸣构音语音的顺序 进行评定。 即包括言语器官运动检查，又融入了现代 言语测量技术，使评定相对客观、准确。 且其将言语评定与言语治疗有机结合起来， 真正体现了评定在治疗中所起到的动态监 控作用。 四、语音声学测量 意义在于： 1.通过测量具有生理病理学意义的声学参数 2.发现患者言语功能障碍的具体方面（呼吸、 发声、共鸣、构音等） 3.判定其严重程度，为制订治疗方案以及疗 效监控提供客观依据。 第三节 言语呼吸障碍的与康复治 疗

7、 包括： 1.吸气肌群的运动方式不当或不协调 2.呼气肌群的运动方式不当或不协调 3.发声肌群间的运动不协调 一、言语呼吸障碍的分类一、言语呼吸障碍的分类 二、言语呼吸功能的评定二、言语呼吸功能的评定 三、言语呼吸障碍的治疗三、言语呼吸障碍的治疗 一、言语呼吸障碍的分类 1言语呼吸方式异常 简称为 呼吸方式 异常。 言语时最正确的和最省力的呼吸方式是： 腹式呼吸。 如果患者言语时的呼吸方式为：胸 式呼吸 或胸腹连动，则认为他的呼吸方式异常。 2言语呼吸支持不足 简称为呼吸支持不 足，指用来维持言语发音的呼气量过低。 3呼吸与发声不协调 指言语时呼吸系统与发声系统的运动不协 调。 可能为：时间进

8、程上配合不一致 也可能为：强度上未配合好 二、言语呼吸功能的评定 (一)呼吸功能的主观评估 治疗师通过观察来确定患者的呼吸方式 1.如果患者呼吸时胸壁的运动更明显，说 明患者是胸式呼吸。 2.如果是腹壁起伏更明显，说明患者是腹 式呼吸。 3.如果胸腹壁均发生一定程度的位移，没 有明显的区别，则说明患者是胸腹连动呼 吸。 （二）呼吸功能的客观测量 1最长声时 简称MPT，是指一个人在深吸 气后，持续平稳发单韵母/a/的最长时间。 最长声时的测量要求： 发声时间尽可能长； 气息均匀； 响度均匀； 音调变化幅度较小。 如果患者的最长声时没有达到参考标准， 则提示可能存在: 呼吸方式异常，如胸式呼吸、

9、胸腹联动 等； 呼吸支持不足，如肺活量下降等。 2最大数数能力 简称MCA， 是指一个人在深吸气后，一 口气连续说1或5的最长时间。 最大数数能力主要反映: 呼气和发声之间的协调性 言语时呼吸控制能力的大 小 等。 最大数数能力的测量要求为： 一口气连续数数； 数数时速度均匀； 基频和强度变化连贯； 数数时间尽可能长; 如果患者的最大数数能力没有达到参考标 准，则提示患者可能存在呼吸和发声功能 不协调。 三、言语呼吸障碍的治疗 呼吸障碍的治疗遵循先基础训练进行放松， 后针对训练对症治疗的思路进行。 （一）基础训练 呼吸系统的基础训练 主要指呼吸放松训练 将节律的呼吸与放松运动相结合 通过手臂和

10、肩部的运动带动肋间肌群和肩 部肌群运动 使这些肌群甚至全身得到放松 从而促进呼吸系统整体功能的提高 （二）针对训练 1呼吸方式异常的训练方法 首先采用生理腹式呼吸训练，让患者将其 生理呼吸纠正为腹式呼吸，然后可采用嗯 哼法、拟声法 、数数法等. 作用： 将其获得的生理腹式呼吸方式迁移到言语 状态下，转变为正确的言语腹式呼吸。 2呼吸支持不足的训练方法 首先采用快速用力呼吸法：提高患者的 瞬间呼气量； 然后采用缓慢平稳呼气法：提高患者呼 吸稳定控制能力； 最后 通过最长声时训练 提高患者整体的言语呼吸支持能力及控制 能力 3呼吸与发声不协调的训练方法 （1）首先可采用唱音法和啭音法，来提高 患者

11、言语呼吸支持能力，促进患者呼吸与 发声的协调 提高其言语时灵活控制气流的能力； （2）后期可采用逐字增加句长法 让患者循序渐进地增加句长，增强患者的 言语呼吸支持能力 提高其呼吸与发声的协调性。 第四节 发声（嗓音）障碍的 评定与康复治疗 一、嗓音障碍的评定 （一）嗓音的主观听感知分析 （二）嗓音的客观测试 （三） 嗓音障碍患者的自我评估 （一）嗓音的主观听感知分析 嗓音障碍的评估量表有：等量分级量表 （EAI）和视觉模拟量表（VAS） 主观听感知分析：理想的评委、有经验的 从事于嗓音医学工作的耳鼻喉科医生、嗓 音学家或嗓音治疗师 等专业人员进行。 采用的嗓音样本是话语声和持续长元音。 目前国

12、际上公认采用嗓音障碍的GRBAS评估 系统来确保听感知评估的标准化。 （二）嗓音的客观测试 嗓音的客观测量参数有： 基频 声音强度 微扰（基频微扰 和振幅微扰） 标准化 谐噪比 平均气流率 声门下压力 音域图 （三） 嗓音障碍患者的自我评估 主要指嗓音障碍指数（voice handicap index，VHI） 二、 嗓音障碍的康复治疗 1.先病因治疗 2.嗓音的功能康复训练 倡导机构与家庭康复相结合。 （一） 病因治疗 主要包括：手术治疗 药物治疗 心理行为治疗（减少 嗓音的滥用）等； （二）嗓音功能康复训练 1嗓音基本训练 2嗓音对症治疗 3无喉发声康复训练 1嗓音基本训练 嗓音基本训练包

13、括三部分： 颈喉部推拿 肩颈及发声器官放 松训练 生理和言语腹式呼 吸训练 嗓音重读节奏训练 颈喉部推拿 颈部放松训练 声带放松训练 嗓音重读节奏训练 2 嗓音对症治疗 嗓音障碍经基本训练之后，未得到全面缓 解 就根据： （1）听觉感知评定 （2）声学测量的结果 采用针对性的治疗方法。 （1）音调治疗 音调治疗分3个步骤： 先做热身运动，如哈欠-叹息法 、咀嚼 法等； 然后进行变调训练（降调训练或升调训 练）； 最后进行转调训练 ，增加音调的变化。 哈欠-叹息法 咀嚼法 降调训练 升调训练（一） 升调训练（二） （2）响度治疗 响度异常分为：响度过强 响度过弱 响度单一 针对的治疗方法为： 1

14、）降低响度的训练 患者按不同响度的组合方式从1数到5； 由强到弱的训练 ； 患者按不同响度的组合方式从1数到5； 由强到弱的训练 2）增加响度的训练 此部分训练包括4项策 略： 减少周围环境的噪声； 增加呼吸深度； 减少一次吸气后连续说出的字 数，有助于增加声音响度； 嘱患者坐在椅子上，双手放于 椅子下方，数1至10的同时，尽可能将椅子 抬离地面 。 3）增加响度变化的训练 （3）音质治疗 通过嗓音的基本训练之后，如患者仍存在 较明显的粗糙声或气息声， 则治疗如下： 1）粗糙声的治疗 发音前做哈欠叹息动作，在叹息时发声 不带有粗糙的成分； 在聆听、朗读或看电视时练习张嘴运动， 只要求嘴唇略微分

15、开，下颌放松； 将音调降低一个音符，通常使嗓音听起来 较为柔和； 使头部略微低下，并做头部旋转运动，以 使颈部得到放松； 可尝试发一些以/s、sh、x、h/开头的音节， 避免声门闭合过紧。 半吞咽法 2）气息声的治疗 用一种硬起音的方式进行发音训练， 如： 可采用甩臂后推法、半吞咽法等； 减少每次呼吸说出的单词量； 尽量说响一些； 将音调提高一个音符； 如果是单侧声带麻痹，让患者将头部转向 患侧发音。 3无喉发声康复训练 （1）食管发音法 包括挤推法和吸气法。 均将口咽部的空气进行压缩，将这种稠密 的气体挤推至空气相对稀薄的食管。 一旦空气进入食道，外力则将其中的空气 挤出去。 通过食道的挤压使咽食管部产生振动，患 者会出现打嗝或发音的现象。 食管发音法 （2）人工喉 临床上也有利用人工造 成气管食管瘘， 在气管食管瘘口处安装 发音管或发音钮， 使肺内气流在说话时经 发音管改道于食管， 提高发声的音量和连续 性， 获得清晰的语音，称之 为发声重建术。 一、言语障碍的定义 广义的言语障碍定义包括三要素，“当言 语异常偏离正常足够远时，导致： 引起充分的重视 使交流受到干扰 使听者或说者感到沮丧“ 该定义不限定病因，包括器质性、 功能性和神经运动性病变。 2构音障碍 病因常见于脑血管意外、脑肿瘤、脑瘫、 肌萎缩性侧索硬变化症、重症肌无力、小 脑损伤、帕金森病、多发性硬化等。