肠梗阻病历（干货分享）

1、肠梗阻病历入院记录姓名 住址 性别 入院日期年龄 记录日期 民族 陈述人婚否 主诉： 阵发性全腹痛,伴恶心、呕吐8小时.现病史: 病人于入院当日晨7时早饭后到田间劳动，9时左右突然感到全腹剧痛，以脐周为甚，如刀割样，恶心及呕吐,突出物为所进食的稀饭,并觉全身出冷汗,即到当地医院诊治,经注射止痛针后，症状略缓解,但半小时后又发作剧痛,呈持续性,阵发性加剧,无放射性，辗转不安，不愿平卧，呕吐频繁，自觉腹部逐渐膨胀,因而用车转送入院。起病后无发热，无大便及肛门排气,小便一次,量少而赤。.文档交流 仅供参考.过去史:无伤寒、痢疾、结核病溃疡病等病史。72年及76年曾先后因“乙状结肠扭转”行剖腹整复术。

2、个人史：生于原籍,未到过外省，嗜烟及酒，岁结婚，爱人健康，有二子均健康。家族史：父于4年死亡，原因不明,母尚健在,无同样病史，也无结核病、高血压等病史.体格检查T P R P 发育正常 营养中等 喜坐位及蜷伏，呈急性痛苦病容,呻吟不已,神志清晰.皮肤粘膜无水肿、黄疸、出血及皮疹,皮肤弹性稍差。全身或局部浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常，眼结膜无充血,巩膜无黄染。耳、鼻及口腔无异常;两侧扁桃体无肿大咽部无充血。颈部两侧对称，柔软，无压痛，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形。肋间隙无增宽或变窄。呼吸运动两侧均等。语缠无增强或减弱，无摩擦感。两肺叩诊呈清音。双肺均呈

3、肺泡呼吸音，无干，湿性罗音。心前区无隆起，无弥散性搏动。心浊音界正常。心率120次/分，心律规整，各瓣膜听诊区未听到杂音。无毛细血管搏动征及射枪音。全腹胀满,腹式呼吸减弱，无腹壁静脉怒张,在脐周可见两个肠型。与右下腹可见一直切口的手术疤痕，愈合好，无外疝.全腹拒按，压痛及反跳痛,以脐周明显.因腹胀，肝脾触诊不满意，无腹块。全腹呈鼓音，肝浊音界缩小.肾区无叩击痛，无移动性浊音.肠鸣音减弱，无血管杂音。肛门无异常,直肠指诊发现两侧膀胱直肠窝膨胀，但无触痛，指套未见粘液或脓血粪.脊柱及四肢无畸形,无压痛及叩击痛,运动自如。各关节无红肿。肢体感觉正常。膝反射正常，巴氏征、布氏征均阴性。.文档交流 仅供

4、参考.专科检查:发育正常营养中等 喜坐位及蜷伏,呈急性痛苦病容,呻吟不已。皮肤弹性稍差。全腹胀满，腹式呼吸减弱，无腹壁静脉怒张,在脐周可见两个肠型。与右下腹可见一直切口的手术疤痕,愈合好，无外疝。全腹拒按,压痛及反跳痛，以脐周明显。因腹胀,肝脾触诊不满意,无腹块。全腹呈鼓音，肝浊音界缩小.肾区无叩击痛，无移动性浊音.肠鸣音减弱。直肠指诊发现两侧膀胱直肠窝膨胀,但无触痛，指套未见粘液或脓血粪。.文档交流 仅供参考.诊断依据 ：病人起病急骤，阵发性腹胶痛，呕吐频繁，腹胀及肛门停止排气。体格检查发现肠型，有腹膜刺激征.X线腹部透视可见小肠扩张及有多个大小不等的、呈阶梯状的积液平段。这些征象均符合急性

5、机械性肠梗阻。肠鸣音减弱时由于已有腹膜炎（全腹拒接、有压痛及反跳痛,白细胞明显增多、中性粒细胞核左移），且当肠扭转时,肠道缺血,很快便可出现肠蠕动减弱征状，亢进的肠鸣是很短暂的。.文档交流 仅供参考.2：病人出现肠梗阻症状后，迅速出现腹膜刺激征，腹胀满。特别是病人呈强迫体位,喜坐及蜷伏，这是肠扭转的特征，改变体位可以放松肠系膜根部的牵位而使腹部有所减轻.同时病人有轻度失水征（皮肤弹性减弱，血红蛋白、红细胞总数增高）。此外，肠扭转在短期内可有血非蛋白氦升高及二氧化碳结合力下降你，这与单纯性机械性肠梗阻不同.文档交流 仅供参考.3:病人过去有二次 乙状结肠扭转的手术史,故本次发病仍需考虑有乙状结肠扭转的可能。