37例Mirizzi综合征腹腔镜诊疗体会

1、37例 Mirizzi 综合征腹腔镜诊疗体会摘要 目的探讨 Mirizzi 综合征的诊断及腹腔镜手术治疗方法。方法回顾性分析我院 2002年1月2016年12月术前 及术中诊断为 Mirizzi 综合征患者的临床资料。结果 Mirizzi 综合征患者共37例，其中I型28例，18例行腹腔镜胆囊切 除术， 7 例行腹腔镜胆囊次全切除术， 3 例因粘连严重或胆 道损伤中转开腹手术；型 8例，5例行腹腔镜胆囊次全切 除+瘘口修补术， 1 例行腹腔镜胆总管切开取石 +胆囊次全切 除+痿口修补+T管引流术（T管跨过痿口部位），2例因肝总 管损伤中转开腹手术；川型 1例，因肝总管痿口过大中转开 腹行胆囊空

2、肠 Roux-en-Y吻合术；无W型病例。结论对可疑 Mirizzi综合征患者，应完善术前检查以明确诊断。对于I型 和部分口型患者腹腔镜手术是安全可行的，对局部粘连严重 或痿口过大的部分型、川型和W型患者宜采用传统开腹手 术治疗。关键词 腹腔镜手术； Mirizzi 综合征；胆道损伤中图分类号 R657.4 文献标识码 A 文章编号 1674-4721 （ 2018） 4（ c） -0048-03Experience of laparoscopic diagnosis and treatment ofMirizzi syndrome in 37 casesLI Shu-jie GONG Zi-

3、qi WANG Yan SUN Kai XU Cai-teng Department of Surgery ， Changping Traditional Chinese Medicine Hospital ， Beijing 102200， ChinaAbstractObjective To explore the diagnosis of Mirizzi syndrome and the treatment by laparoscopic surgery.Methods The clinical data of Mirizzi syndrome patients who were diag

4、nosed before or during the surgery from January 2002 to December 2016 in our hospital were retrospectively analyzed.Results A total of 37 patients with Mirizzi syndrome were enrolled including type I ( n=28), type n ( n=8), and type ID( n=1) .No type IV case was involved in this study.Among typeI， 1

5、8 patients were performed with laparoscopic cholecystectomy ， 7 with laparoscopic sub-total cholecystectomy， and the rest 3 patients were converted to laparotomy due to severe adhesion or biliary injury.Among type n， 5 patients were performed with laparoscopic sub-total cholecystectomy+fistula repai

6、r ， 1 with the combination of laparoscopic choledocholithotomy+sub-total cholecystectomy+fistula repair+T tube drainage (T tube across the fistula site )， and the remaining 2 were converted to laparotomy due to common hepatic duct injury.Among type 川， the patient was converted to cholecystojejunosto

7、my( Roux-en-Y) by laparotomy due to large common hepatic duct fistula.Conclusion For patients with suspected Mirizzi syndrome， preoperative examination should be performed to confirm the diagnosis.Laparoscopic surgery is safe and feasible for type I and partial type n patients , but for patients wit

8、h type n in severe local adhesion or large fistula，川 and IV, laparotomy is an optimal choice.Key wordsLaparoscopic surgery；Mirizzi syndrome ；Biliary injuryMirizzi?C 合征指由于胆囊颈部或胆囊管结石嵌顿压迫或 炎症波及，引起肝总管不同程度梗阻，导致胆管炎、梗阻性 黄疸及肝功能损害的一系列症候群 1 ，实际是胆囊结石的一 种并发症 2 ，而不是一个独立的疾病，是手术治疗的绝对适 应证。因术前不易明确诊断，术中胆囊三角水肿粘连易导致 胆管

9、损伤，一直被认为是腹腔镜手术的禁忌证。随着腹腔镜 技术日益成熟，腹腔镜胆囊切除术已成为治疗胆囊良性疾病 的金标准 3 ， Mirizzi 综合征作为胆囊结石的一种并发症，腹 腔镜越来越多地应用到 Mirizzi 综合征的诊治中。 本文回顾性 分析 37 例 Mirizzi 综合征患者的临床资料， 现报道如下。 1 资料与方法1.1 一般资料我院2002年1月2016年12月共行腹腔镜胆囊切除术 2738例，其中围术期确诊为 Mirizzi 综合征 37例（占 1.35%）， 其中男16例，女21例；年龄3665岁，中位年龄48.5岁； 所有患者均有不同程度反复发作的右上腹疼痛； 平均病程 18

10、 个月（3 个月 25 年）；合并黄疸者 6 例，合并发热者 7 例。 实验室检查示白细胞升高且中性粒细胞升高 19 例，转氨酶 及转肽酶升高 15 例，胆红素升高 18 例。患者均行超声检查 提示胆囊结石，其中胆囊颈部及胆囊管结石 22 例，肝总管 扩张 15 例，“三管征” 5 例。腹部 CT 检查 23 例，均提示胆 囊或胆囊管结石，5例肝总管扩张。MRCP检查12例，9例 提示胆囊及胆囊颈部结石， 9 例肝总管及以上扩张， 8 例可 见肝总管受压， 1 例胆总管结石。 37 例患者中，术前诊断 11 例，余均为术中诊断。所有患者均已签署知情同意书，本研 究经医院医学伦理委员会批准通过。

11、1 .2手术方法 所有患者均采用四孔法腹腔镜胆囊切除术。术中探查胆 囊三角，显露胆囊管、胆总管、肝总管结构，如解剖不明确 时行胆总管造影检查，发现胆囊壶腹部或胆囊管结石嵌顿并 压迫肝总管，结合术前检查确诊 Mirizzi 综合征。将结石推入 胆囊，分离胆囊三角，尽量靠近胆囊，如前入路分离困难， 可先分离胆囊后三角，用吸引器钝性分离，必要时超声刀处 理局部条索组织。如结石嵌顿牢固无法还纳，可行胆囊管前 壁切开取石；如局部解剖结构不清，可用25%泛影葡胺行胆 总管造影；如胆囊三角局部分离困难或存在小瘘口，可顺行 或逆行切除胆囊，保留部分壶腹部组织以行残端缝合或瘘口 修补；胆总管结石行胆总管切开胆道

12、镜探查取石、 T 管引流 术。手术不要追求完整切除胆囊及充分游离胆囊管，胆囊管 残端无法夹闭者可缝扎；如遇粘连严重无法分离或瘘口缺损 较大、手术困难等情况及时中转开腹手术。术中根据实际情 况在温氏孔处放置引流管。2 结果围术期确诊 Mirizzi综合征共37例。Csendes分型I型28例，其中 18例行腹腔镜胆囊切除术， 7 例行腹腔镜胆囊 次全切除术， 2 例因粘连严重中转开腹行胆囊切除术， 1 例 因肝总管损伤中转开腹行胆囊切除 +肝总管瘘口修补 +T 管引 流术（用可吸收线缝合修补，或胆囊壶腹部组织覆盖后缝合 修补肝总管痿口）；口型8例，其中5例行腹腔镜胆囊次全 切除+肝总管痿口修补术

13、（2例为预防肝总管狭窄而放置 T管）， 1 例合并胆总管结石行腹腔镜胆总管切开取石+胆囊次全切除+肝总管痿口修补+T管引流术（T管跨过痿口部位）,2例 因肝总管损伤中转开腹行胆囊切除 +肝总管痿口修补+T管引 流术；川型1例，行胆总管造影发现肝总管局部缺损过大， 腹腔镜下修补困难而中转开腹行胆囊空肠Roux-en-Y吻合术；无W型病例（表1）。表1本组Mirizzi综合征患者 Csendes分型及所行术式3 讨论Mirizzi 综合征为胆囊结石的一个并发症，最早在 1948 年，阿根廷医师 Mirizzi 根据术中胆道造影结果首次报道，即 由于胆囊颈部或胆囊管结石嵌顿压迫或炎症波及，引起肝总

14、管不同程度梗阻，导致胆管炎、梗阻性黄疸及肝功能损害的 一系列症候群。在胆道外科手术中， Mirizzi 综合征的发生率 为0.7%1.4%4，术前诊断率不足 20%5。本研究37例 Mirizzi 综合征占同期胆道手术的1.35%，与报道数据相近。因 Mirizzi 综合征术前易漏诊，术中易致胆管损伤，故需引起 外科医师的警惕和重视。总结 37 例 Mirizzi 综合征患者的治 疗经验， 笔者认为只有掌握 Mirizzi 综合征局部解剖特点及病 理特点，提高术前诊断率，术中仔细分离，才能减少术中副 损伤，提高治愈率。3.1 Mirizzi 综合征发病机制和病理特点Mirizzi 综合征的病理

15、解剖基础是胆囊管开口过低并与肝 总管伴行一段距离，相邻两管壁有时缺如或仅间隔一层纤薄 的纤维膜。胆囊结石一旦嵌顿于胆囊颈部或胆囊管中，则易 压迫胆囊管及肝总管，导致肝总管以上及肝内胆管扩张，局 部炎症反复发作，导致胆囊与肝总管炎性粘连，引起肝总管 梗阻狭窄，导致胆管炎、梗阻性黄疸及肝功能损害等一系列 症候群。结石长期嵌顿刺激胆囊管及肝总管侧壁，局部发生 炎症、溃疡、坏死，可导致胆囊胆管内瘘，甚至完全破坏肝总管壁。3.2 Mirizzi 综合征的临床诊断研究表明，术前明确 Mirizzi 综合征的诊断，可明显降低 胆管损伤的发生率6。Mirizzi综合征的临床表现无特异性， 胆管炎、梗阻性黄疸及

16、肝功能损害等一系列？丫候群可存在于多种胆道梗阻性疾病中；其实验室检查亦无特异性，表现为 白细胞升高、血清胆红素升高、转氨酶升高等。Mirizzi 综合征的诊断主要依赖影像学检查。超声作为胆 道疾病的首选，可发现胆囊结石、肝总管增宽，但其诊断的 灵敏度较低，本研究中所有患者均行超声检查，仅 5 例可见 典型 Mirizzi 综合征的 “三管征”，诊断灵敏度为 13.5%。虽然 CT可显示增厚的胆囊壁及扩张的胆管，并可三维重建，但因阴性结石不能良好显影，及胆囊三角部位炎症导致局部解剖 结构识别困难，其诊断 Mirizzi 综合征的灵敏度亦不高，本研 究中23例行CT检查，仅5例确诊Mirizzi综

17、合征，诊断灵敏 度为21.7%。因为ERCP费用较高，为有创检查，操作技术难 在基层医院普及，并可引起胆管感染、胰腺炎等并发症，其 不作为Mirizzi综合征的常规诊断方法7。MRCP已在各级医 院广泛应用，可清晰呈现胆囊三角部位的结石及胆总管、肝 总管是否受压狭窄，有助于鉴别胆管炎症和胆管良恶性肿瘤， 明确胆管梗阻部位及原因，具有无辐射、无创、诊断灵敏度 高等优势，本研究中 12例行MRCP,确诊Mirizzi综合征8 例，诊断灵敏度为 75%，有研究报道， MRCP 对 Mirizzi 综合 征的诊断灵敏度达 93%100%,特异度达98%8,故可作为 确诊 Mirizzi 综合征的首选检

18、查。 本研究结果提示，胆囊 结石患者反复腹痛，继发发热及梗阻性黄疸，超声、 CT 或 MRCP发现如下特点应考虑 Mirizzi综合征：胆囊颈部或胆囊 管存在较大结石，该水平以上肝内外胆管扩张，以下胆管无 扩张，或发现典型的“三管征” 。3.3 腹腔镜 Mirizzi 综合征的手术体会Mirizzi 综合征的治疗原则是切除病变胆囊，取尽结石， 解除胆道梗阻，修补胆管缺损及通畅胆汁引流 9。手术的核 心问题是纠正已有的胆管损伤及狭窄，避免发生新的胆管损 伤。结合文献报道10-11，术中应遵循如下原则：辨清胆 总管；显露三管、解剖胆囊三角、离断胆管、取尽结石。 若局部解剖结构不清，无法确定管道位置

19、及其与临近组织的 关系时，术中可行胆总管造影，切不可盲目离断；优化修 补方案，必要时保留部分胆囊壶腹部组织用于胆道修补，避 免?管损伤和狭窄。总结本研究 37例 Mirizzi 综合征患者的临床资料，术前 诊断困难，炎症粘连导致胆囊三角及周围结构解剖不清，加 之胆囊胆管瘘的存在，增加了胆管损伤的概率，因此 Mirizzi 综合征的诊治需外科医生的经验和技巧，其体会是：辨清 胆囊三角的解剖结构，确定胆囊管走向及结石嵌顿部位，将嵌顿结石还纳胆囊，还纳困难者可行胆囊局部切开取石，胆囊张力较高者可行胆囊穿刺减压；对局部解剖关系不清， 术中胆管造影有助于了解局部解剖关系及是否存在胆囊胆 管痿等情况；解剖

20、胆囊三角时先打开前后三角的局部浆膜 层，采用吸引器钝性分离局部脂肪组织，圆钝的吸引器不易 造成局部损伤，超声刀或电钩切开局部纤维条索组织，不建 议用电凝操作以免造成胆管损伤；对存在胆囊三角胼胝体 样改变或胆囊胆管痿者，建议用逆行法切除胆囊后，用胆囊 壶腹部组织修补胆道痿口或可吸收线直接间断缝合关闭残 端，局部放置引流管；对局部粘连严重或胆道痿口过大的 部分CsendesH型、川型和W型患者，视手术条件及技术力 量适时中转开腹，避免勉强行腹腔镜手术造成严重的胆管损 伤。Mirizzi 综合征作为胆囊结石的一种并发症，无特异性的 临床症状和体征，对反复腹痛继发发热及梗阻性黄疸的胆囊 结石患者，超声

21、等检查示胆道梗阻，应警惕 Mirizzi 综合征， 及时完善MRCP检查明确诊断，以降低术中胆管损伤的风险。 术中应严格遵循手术原则，细致操作，清晰解剖，必要时中 转开腹手术，切忌盲目离断管道组织。对Csendesl型和部分H型患者，腹腔镜手术有微创、康复快速的优点，是安全 可行的12-15;对局部粘连严重或胆道痿口过大的部分口型、 川型和W型患者，为避免不必要的副损伤和并发症，应适时 中转开腹或直接采用传统开腹手术治疗。随着腹腔镜技术的 发展和成熟， 腹腔镜手术在 Mirizzi 综合征的治疗中会得到更 广泛的应用。参考文献 1 Yip AW ，Chow WC，Chan J，et al.Mi

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