重大手术报告审批制度

1、赤峰市医院重犬于术（急诊）报告审批管理制度为降低手术风险保证医疗质量，病情复杂及疑难手术必须实行重 大手术报告审批制度。本制度适用于大手术以上类型。重大手术报告审批制度一、重大手术界定及手术权限重大手术指技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。包括资格准入手术，高度风险手术，新技术新项目、科研手术及其它 特殊手术。副主任医师及以上职称手术医师方可主持重大手术，包括一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。对资格 准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应 专项手术的准入资格者，但手术医师的手术权限均不可超出我院的手 术权限。二、重大手术审批权限重大手术

2、审批权限是指对拟施行的重大手术（包括不同情况、不 同类别手术）的审批权限。1. 资格准入手术：资格准入手术是指按自治区卫生厅的规定，需 要专项手术资格认证或授权的手术。由自治区卫生厅或其认可的专业 学术机构向医院以及手术医师颁发专项手术资格准入证书或授权证 明。已取得相应类别手术资格准入的手术医师才具有主持资格准入手 术的权限。任何级别的资格准入手术均由主管副院长或院长审批同意 后，手术科室主任签发手术通知单。2咼度风险手术：咼度风险手术是指手术科室科主任认定的存在咼度风险的任何级别的手术。须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科 备案并提交主管副院长或院长审批同意后，手术科室科主任负责签发 手

3、术通知单。3. 新技术、新项目、科研手术：一般新技术、新项目手术及重大手术、致残手术须经科内讨论，科主任签字同意后报医务部，由医务 部备案并提父业务副院长或院长审批同意， 手术科室主任签发手术通 知单。高风险的新技术、新项目、科研手术由医院上报自治区卫生厅 审批。必要时由自治区卫生厅委托指定的专家委员会评审同意后方能 在医院实施。对重大的涉及生命安全和社会环境的手术项目需按规定 上报省卫生厅批复。4.其他特殊手术：可能导致毁容或致残的，已经或预期可能引致司法纠纷的，本院因术后并发症需再次手术的，外院医师会诊主持手 术的（异地行医必须按执业医师法有关规定执行），以上手术，须经 科内讨论，科主任签

4、字同意后报医务部，医务科备案后提交主管副院 长或院长审批同意后，由手术科室科主任签发手术通知单。三、重大手术管理要求1在急诊手术、探查性手术或非预期的中转手术中， 如必须施行 超医院手术权限的手术，在不影响病人安全的前提下，应邀请上级医 院会诊并电话报请省卫生厅批准后方可进行， 术毕一周内补办书面手 续。2. 科研项目手术必须征得患者或直系家属同意。赤峰市医院重大手术（急诊）报告审批流程赤峰市医院重大、疑难手术审批持续改进措施1. 加强急、重大手术病人的管理，对各科室急、重大手术病人做到逐日登记，了解病情，提前干预，对其治疗进行监控，掌握第一手资料，严防医疗缺陷发生。严格手术审批制度的落实。2. 统一制定外科各专业手术审批单，科室内部不能自制审批单。术前按程序上报审批。麻醉科把关，手术审批单必须有科主任签字。3. 科主任或副主任主持本科及相关科室人员做好术前讨论工作，需要全院会诊的，及时上报医务科。4. 完成手术安全核查与风险评估，加强围手术期质量管理， 重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。5. 对开展新的手术项目进行全面清理，对尚不完全成熟或存在较多伦理问题的，对手