《肺康复》PPT课件

1、肺 康 复 重症医学科 我 们 在 行 动 三病室 丁云 一 探讨内容 1肺康复简介及概念肺康复简介及概念 2肺康复组织架构肺康复组织架构 3肺康复的干预措施肺康复的干预措施 4胸部物理疗法措施胸部物理疗法措施 一 肺康复简介 1974年，美国胸科医师学会（ACCP）首次提出肺康复定义 1997年，美国ACCP/ACCVP发表首部肺康复循证医学指南 2007年，美国ACCP/ACCVP更新了肺康复指南 一 肺康复是对有症状、日常生活能力下降的慢性呼吸系统 疾病患者采取的多学科综合干预措施。在患者个体化治 疗中加入综合性肺康复方案，通过稳定或逆转疾病的 全身表现而减轻症状，优化功能状态，增加患者

2、依从性 ，减少医疗费用. 一 肺康复 (Pulmonary Rehabilitation) 一 二 肺 康 复 主 要 目 标 消除疾病遗留的功 能障碍和心理影响 开展呼吸和运 动锻炼，挖掘 呼吸功能潜力 教育患者如何争 取日常生活中的 最大活动量 增加日常生活 自理能力，减 少住院风险。 02 03 04 0501 缓解或控制呼 吸疾病的急性 症状及并发症 肺 康 复 适 应 症 三 【 慢性肺疾病慢性肺疾病】 主要是主要是COPD导致导致 活动时呼吸急促 社会活动受限 轻微的体力或非剧烈运动受限 室内或室外的一般活动受限 日常生活能力受限 因疾病导致的心理学障碍 独立性丧失 【 非慢性肺疾

3、病非慢性肺疾病】 哮喘、胸壁疾病、囊性纤维化 间质性肺疾病，包括急性呼吸窘迫综合 征（ARDS）后肺纤维化 肺癌、选择性神经肌肉疾病 围手术期患者（如胸部，上腹部手术） 脊髓灰质炎后综合征 肺移植手术前后、肺减容手术前 2007年指南强调：肺康复适用于所有稳定期慢性呼吸系统疾病患者，如果病例选择恰当且康复治疗目 标符合实际，则晚期患者也可获益 肺 康 复 适 应 症 四 whowho 02 慢性肺部疾病患者 呼吸机依赖患者 围手术期高危患者 ICU哪些病人可以 予以肺康复治疗？ 03 01 危重症患者 04 一 肺康复组织架构 谁执行？谁执行？ 二 一 指南要求 肺康复 团队 专业 医师 呼吸

4、治 疗师 专业 护士 物理治 疗师 专业 技师 营养 治疗 心理治 疗师 其他 孟申. 从肺康复指南的更新看肺康复研究的发展. 中华结核和呼吸杂志，2010,33(3):216-218 肺 康 复 目 前 现 状 呼吸治疗师 一 肺康复执行中的困扰 肺康复 胸部物理疗法 一 肺康复 胸部物理疗法 肺康复 是一个锻炼与教育的 计划，主要针对慢性 呼吸系统疾病的患者 提高呼吸效率，促进 肺部扩张，加强呼吸 肌和移除呼吸系统分 泌物的一系列治疗 三 一 肺 康 复 指 南 指 导 指南指南 运动训练 呼吸肌训练 氧疗和机械通气 营养治疗 心理行为干预 健康相关生命质量 一 肺 康 复 - - - 运

5、动训练 下肢运动训练下肢运动训练 2007年的指南将下肢运动训练作为“COPD患者 肺康复的强制性内容，推荐级别为1A级” 证据来源于15个随机对照研究，病例数达到 1225例，进一步支持并强化了下肢运动训练是 肺康复关键性核心内容的观点 一 肺 康 复 - - - 运动训练 下肢运动训练下肢运动训练 一 肺 康 复 - - - 运动训练 上肢运动训练上肢运动训练 一 肺 康 复 - - - 运动训练 运动训练运动训练 运 动 频 率 ：每 周 3 - 5 次 每 次 1 5 3 0 分 钟 训 练 强 度 ： 高 强 度 比 低 强 度 产 生 更 大 的 生 理 获 益 用 运 动 时 的

6、 “ 呼 吸 困 难 程 度 ” 作 为 决 定 运 动 强 度 的 替 代 指 标 极 量 或 次 极 量 运 动 平 板 ( B r u c e 或 改 良 的 B r u c e 方 案 ) 评 定 心 肺 运 动 功 能 ， 低 强 度 ： 达 到 最 大 耗 氧 量 2 0 - 4 0 的 运 动 量 ； 高 强 度 ： 6 0 一 8 0 的 运 动 量 为 循 序 渐 进 , 持 续 监 测 ： 血 氧 饱 和 饱 和 度 、 心 电 图 二 肺 康 复 - - - 呼吸肌训练 膈肌收缩膈肌收缩肋间外肌收缩肋间外肌收缩 胸腔纵径增大胸腔纵径增大胸腔横径增大胸腔横径增大 胸廓扩大胸

7、廓扩大 胸腔容量胸腔容量 内向性气流内向性气流 肺内压肺内压 大气压大气压 吸气吸气 平静呼吸运动过程 二 肺 康 复 - - - 呼吸肌训练目的 1 恢复膈肌至较正常的位置和功能 控制呼吸频率和呼吸方式以减少气体陷闭 2 减少呼吸功，增加呼吸肌的工作效率3 4 减轻患者呼吸困难和焦虑 二 肺 康 复 - - - 呼吸肌训练 1 前倾位前倾位 腹式呼吸训练腹式呼吸训练2 控制性深呼吸训练控制性深呼吸训练3 4 缩唇呼吸训练缩唇呼吸训练 二 肺 康 复 - - - 呼吸肌训练 前倾位前倾位 坐位时保持躯干往前倾斜20 45，增加 膈肌活动度及吸气效率 为保持平衡患者可用上肢支撑于自已的膝盖 或桌

8、上，立位或散步时也可采用前倾位，用 手杖或扶车支撑，固定胸腔上部，达到放松， 并降低呼吸功。 二 肺 康 复 - - - 呼吸肌训练 前倾位前倾位 严重COPD患者因膈肌无力，在吸气时膈肌被动上升，腹壁反 而向内陷，前倾位使膈肌功能的部分恢复，吸气跨膈压增大 二 肺 康 复 - - - 呼吸肌训练 取卧位或半卧位，左、右手分别放 上腹部和前胸部 腹式呼吸训练 01 02 03 04 放松胸壁和辅助呼吸肌，以较慢频率经 鼻缓吸气，吸气时有意尽力应用膈肌达 上腹最大膨隆 呼吸期间保持胸廓最小活动度 经唇慢呼气，呼气时尽力收缩腹肌， 二 肺 康 复 - - - 呼吸肌训练 增加膈肌的收缩能力和收缩效

9、率，变患者的 胸式呼吸为腹式呼吸 腹式呼吸训练目的腹式呼吸训练目的 严重COPD患者，膈肌受 过度膨胀肺的挤压而下 降，膈面变平坦，活动 度减弱，膈肌收缩的效 率降低 患者的呼吸运动被迫由肋 间肌和辅助呼吸肌（斜角 肌、胸锁乳突肌等）来负 担，变成胸式呼吸。因为 胸廓的扩张度小，辅助呼 吸肌又容易疲劳 二 肺 康 复 - - - 呼吸肌训练 控制性深呼吸控制性深呼吸 训练控制呼吸的频率、深度和部位，有意识地进行 慢而深的呼吸。 呼吸频率减慢，吸气容量增加，克服患者的浅快呼 吸，使原来闭合的基底部气道开放，延长呼气时间 消除肺内气体陷闭，尤其适用于焦虑、紧张的患者， 有利于肺部分泌物的排出，改善

10、V/Q比。 训练有意识地控制吸气、呼气时间的长短，在吸气 末停顿13秒再行呼吸。 二 肺 康 复 - - - 呼吸肌训练 慢而深的呼吸 减少阻力功和无 效腔通气 较长的吸气时间 气体在肺内的匀称分布 改善通气/血流灌注的比 的比 深呼吸 闭合的基底部气道开放 二 肺 康 复 - - - 呼吸肌训练 缩唇呼吸缩唇呼吸 患者闭嘴经鼻吸气 然后通过缩唇（吹口哨样口型） 缓慢呼气45秒，缩唇大小以患 者舒适，呼气时可伴有或不伴 有腹肌收缩。 缩唇呼吸可以和控制性深呼吸联合应用，先经鼻深吸气，然后缓慢缩唇呼气， 有利于改善患者通气、换气功能和气道分泌物的排出。 二 肺 康 复 - - - 呼吸肌训练 缩

11、唇呼吸缩唇呼吸 二 肺 康 复 - - - 呼吸肌训练 呼吸训练器呼吸训练器 吸气阻力训练器吸气阻力训练器 三 肺 康 复 - - - 氧疗和机械通气 氧氧 疗疗 运动诱发严重低氧血症的患者，在康复运动 训练期间应采用氧疗(指南推荐级别1C级)； 运动未诱发低氧血症的患者，在高强度运动 训练期间采用氧疗可进一步改善运动耐力(指 南推荐级别2C级)。 1 2 三 肺 康 复 - - - 氧疗和机械通气 机械通气机械通气 运动中进行无创正压通气，包括持续气道正 压通气技术、压力支持和比例辅助通气 运动期间使用夜间无创正压通气治疗。 1 2 2007年指南中将无创通气作为严重COPD患者运动训练的辅

12、助治疗，推荐级别2B级。 三 肺 康 复 - - - 氧疗和机械通气 -有效刺激呼吸肌功能 ?防止呼吸肌疲劳加重 ?保证夜间睡眠和呼吸支持 ?循序渐进 -监测生命体征变化 -训练后保证患者的休息 呼吸治疗师指导下呼吸功能训练呼吸治疗师指导下呼吸功能训练 四 肺 康 复 - - - 营养治疗 营养治疗营养治疗 1 2 早期肠内喂养 尽量减少深静脉营养 五 肺 康 复 - - - 教育心理行为干预 1 教育干预：是患者积极参与肺康复和坚持健康行为的 保证，也是完成肺康复的保证 2 心理行为干预：COPD患者和危重患者容易产生抑郁和 焦虑 六 肺 康 复 - - - 健康相关生命质量 指南对肺康复改

13、善COPD患者健康相关生命质量的推 荐级别为lA级 美国2个大样本的观察性研究结果(分别纳入样本522例和1218例)均显示，患者在 综合肺康复后的运动耐力、呼吸困难和健康相关生命质量均得到改善，观察2年后， 虽然改善的幅度逐渐减小，但仍有改善 一 胸部物理疗法四 胸部物理治疗胸部物理治疗 （chest physical therapy CPTCPT） 是通过在胸部的综合护理技术的应用及指导患者的自身呼吸训 练，以改善呼吸功能的治疗措施。 传统治疗传统治疗体位引流、叩击法、摇振法、呼吸锻炼及咳嗽锻炼 一 胸部物理疗法四 控制性呼吸技术控制性呼吸技术 气道分泌物廓清技术气道分泌物廓清技术 缩唇呼

14、吸缩唇呼吸前倾位前倾位 控制性深呼吸控制性深呼吸腹式呼吸腹式呼吸 体位引流体位引流 咳嗽训练咳嗽训练 胸部扣拍胸部扣拍 振动振动 用力呼气技术用力呼气技术 胸部物理疗法胸部物理疗法 一 体位引流 气道分泌物廓清技术气道分泌物廓清技术- - - 体位引流体位引流 病变部位在上，引流支气管开口在下，利用重力原理下引流痰液 体位倾斜度为1045 维持姿势3 15分钟，总治疗时间不应大于3040分钟 频率：4 6小时一次 体位引流期间适当提高氧浓度 一 体位引流 气道分泌物廓清技术气道分泌物廓清技术- - - 二 扣拍、振扣拍、振动动、摇动摇动 气道分泌物廓清技术气道分泌物廓清技术- 扣拍扣拍振动振动

15、 是用双手掌交叉重 叠（类似心肺复苏 时）在引流区带间 歇施压，振动频率 1015次秒 人员培训 1.必须人人培训过关 2 录制相关操作视屏，供学习 参考 摇动摇动 是晃动患者躯体， 频率2次/秒，用于 松解气道分泌物， 疗效可疑很少采用 是将手掌微曲或用机械 扣拍器在吸气或呼气时 叩击患者胸壁，频率约 35次/分钟，一般认为 叩拍力可通过胸壁传送 到气道，将支气管壁上 的分泌物松解 三 咳嗽训练气道分泌物廓清技术气道分泌物廓清技术- - - 咳嗽训练咳嗽训练 患者坐或立位，上身可略倾斜，缓慢深吸气，屏气几 秒，然后张口连咳三声，咳嗽时收缩腹肌腹壁内缩， 或用手按压上腹部帮助咳嗽。停止咳嗽，缩

16、唇将剩余 气体呼出。 缓慢吸气重复以上动作，连做23次后需休息或正常 呼吸几分钟再重新开始 对咳嗽无力的患者，应给予手法辅助，双手掌放在 病人的下胸部或上腹部，在咳嗽时加压 四 用力呼气技术气道分泌物廓清技术气道分泌物廓清技术- - - 用力呼气技术用力呼气技术 由12次用力呼气组成，呼气由中肺容量开始 持续到低肺容量（用力呼气时不关闭声门， 应出声或发出哈-哈声），接着咳痰或进行有 效咳漱，随后放松呼吸一些时间再重新开始 呼气时患者以双上臂快速内收压迫自己侧胸壁来辅 助用力呼气。用力呼气技术可减轻疲劳，减少诱发 支气管痉挛，提高咳嗽咳痰有效性 案例一 徐,男性，87岁，因“反复咳嗽、咳痰30

17、余年，再发伴气促10 天”2015.9.2住入我院呼吸科治疗，9月18日21：30呼吸困难，血氧饱和 度下降转入重症医学科，入科查体温：39.5，脉搏：128次/分，呼吸： 48次/分，血压：162/74mmHg，Sp02 78%，神志昏迷，呼吸急促，双瞳孔 等大等圆，直径约2mm，对光反应迟钝，评分E4V1M5=10分，血气 分析结果为代谢性酸中毒，二氧化碳潴留，诊断：1、慢性阻塞性肺病急 性发作 2、慢性肺源性心脏病 3、高血压病3级，极高危组 4、陈旧性脑 梗。 治疗经过： 入科留置经口气管插管，呼吸机辅助呼吸并与抗生素、平喘、护 胃、营养支持等对症治疗。 9月25日病情逐步稳定，体温、

18、血象正常，心率、血压控制良好，神志 清楚，内环境稳定 呼吸机不能脱离呼吸机不能脱离-呼吸机依赖呼吸机依赖 呼吸机依赖呼吸机依赖 肺康复过程：肺康复过程： 1、康复治疗前医护一起的评价： 了解病史 体格检查 胸部X线检查 血气分析 心电图 2、制定康复方案： 加强营养治疗： 营养师会诊调整治疗方案 插鼻肠管，减少误吸 加强肢体锻炼： 康复科理疗师会诊 呼吸机依赖呼吸机依赖 呼吸肌训练 吸气肌训练（IMT）可以增加蛋白合成，增加肌纤维，促 进四肢灌 注，减少乳酸水平，缓解呼吸急促，促进运动能力 缩短机械通气时间1.7天，增加28天撤机成功率 1、J Physiother.2011;57(4):213-21 2、J Physiother.2010;56:171e7 4. 3、Crit Care 2011;15:R84 呼吸机依赖呼吸机依赖 呼吸肌训练 呼吸机模式的调整，选择PSV支持模式，患者感觉舒适 水平为前提 采取前倾位：坐轮椅 B