用PDCA循环法管理电子病案

1、用PDCAt环法管理电子病案PDCA循环又叫戴明环，是美国质量管理专家戴明博士首先提出的， 它是全面质量管理所应遵循的科学程序。 全面质量管理 活动的全部过程， 就是质量计划的制定和组织实现的过程， 这个 过程就是按照PDCA1环，不停顿周而复始地运转。 PDCA是英文 单词Plan （计划）、Do （执行）、Check （检查）和 Act （纠正） 的第一个字母，PDCA循环就是按照这样的顺序进行质量管理。 作为信息和网络技术在病案管理领域的最新形势， 电子病案成为 医疗信息化建设的重要内容， 在各级医疗机构和工作人员推行电 子病案是社会的发展趋势， 电子病案具有传统病案难以比拟的优 势。我

2、院在去年全面启动 HIS 系统，使我院的管理上了一个台阶， 我院今年要进行医院等级评审， 为了提高电子病案质量， 我院应 用PDCA循环法管理电子病案，电子病案的质量有了极大的提高。 本文通过对我院 2012 年一季度、 三季度、 四季度和 2013 年一季 度的电子病案质量进行比较，显示 PDCA管理法卓有成效。1 资料与方法1.1 一般资料 2012 年一季度、 三季度、 四季度和 2013 年一 季度病案，运行病案和归档病案每位医生各随机抽取2 份。1.2方法 应用PDCA循环法制定目标，通过检查发现问题及 时反馈，督促整改，再根据检查结果制定目标，这样循环周而复 始。根据卫生部病案书写

3、基本规范制定潜江市中心医院病历质量考核评分标准（ 2010）进行质量评价。2 结果见表 1。2.1 2012 年一季度电子病案缺陷 421 份，缺陷率为 36.8%， 2013年病程记录缺陷 58 份，缺陷率为 9.6%。2.2 病案首页缺陷率为 18.0%，主要缺陷有：主任未签名， 漏填住址，身份证号，电话，联系人姓名，血型，抢救次数，出 生年月打印成出院日期。 2013 年缺陷率为 10%。2.3 手术记录缺陷率为 15.3%，主要缺陷有：缺手术记录， 麻醉记录， 无术前小结， 术前讨论， 手术讨论。 手术名称不规范， 手术记录中无麻醉方式及记录时间， 手术记录不及时， 术前讨论 格式不规

4、范，无主持人签名及手签。 2013 年缺陷率为 8%。2.4 医嘱单缺陷率为 12.6%，主要缺陷有：缺长期，临时医 嘱，医嘱中药物无剂型，抗生素滥用，不送药敏试验，无临床辅 助检查支持，抗菌药物使用时间长，无更换记录和病原学检查。 2013 年缺陷率为 6.2%。2.5 化验单缺陷率为 10.5%，主要缺陷有：粘贴不规范，张 冠李戴。 2013 年缺陷率为 5.1%。3 讨论我院今年要进行等级评审， 按照等级医院评审的要求， 医院 质量要持续改进。电子病案质量的持续改进，我们运用了 PDCA循环法。我们对2012年的电子病案进行了检查，通过检查结果我们制定了（ P）目标:2012年三季度病案

5、缺陷率要降低到 30% 年底降低到20% 2013年一季度降低到13%目标制定后和医 务科联合告知各科室，然后科室去做（D）;我们的质控医生 检查病历（C），将检查结果反馈各科室。最后每季度末汇总， 对检查的结果进行处理， 成功的经验加以推广: 失败的教训加以 总结，以免重现，未解决的问题放到下一个PDCA循环。4 措施4.1 加强医务人员对病历质量重要性认识 为了提高医务人 员的法律意识，组织全院医生学习医疗事故处理条例。通过 我院的实际案例展开讨论， 总结经验教训， 树立写好病历不仅仅 是对患者负责，更是对自己负责，对医院负责的观念。4.2 不定期开展计算机培训 提高业务人员对医院信息化管

6、 理的认识， 医院信息化是必然的趋势。 通过培训使医生的电脑知 识完整，打字熟练，节省电脑录入时间。4.3 注重岗前培训 对于新分配医师和进修医师进行岗前职 业道德及病案书写质量的培训。4.4 对医师进行病案首页的培训 通过培训，知道损伤中毒 原因该怎么填。 在培训中穿插 ICD-10 知识， 使医师能正确判断， 录入正确的疾病。4.5 加强和科室联系 各科设置质控员，质控医师下科室 2 次/w，将本周所有缺陷病历返回科室， 同时与科室质控员讨论分 析原因，提出解决方案。4.6 实行奖惩连带责任 每月的质量简报刊登优秀病历及具 体责任人， 在医院公共平台上公布每月的质检结果及评分， 对运 行病历和归档病历中 重度缺陷 病历处以重罚，写的好的予以奖 励。检查结果与评优、晋职挂钩。4.7 开展优秀病案展评 每季度举办病历质量竞赛，评议出 个人及团体前 3 名并给予奖励，极大提高了医师的积极性。总之，提高病案质