隐源性脑卒中的诊治策略

1、隐源性脑卒中的诊治隐源性脑卒中的诊治 缺血性卒中分型缺血性卒中分型 大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化心源性心源性小动脉闭塞小动脉闭塞其他病因其他病因病因不明病因不明 toast分型分型 无确定病因无确定病因 多病因多病因 检查欠缺检查欠缺 发现两种以上病因，发现两种以上病因， 但难以确定哪一种与该次卒中有关但难以确定哪一种与该次卒中有关 未发现确定的病因，或有可疑病因但证据不够强，未发现确定的病因，或有可疑病因但证据不够强， 除非再做更深入的检查。除非再做更深入的检查。 常规血管影像或心脏检查都未能完成，常规血管影像或心脏检查都未能完成， 难以确定病因。难以确定病因。 不稳定定义，随着医学诊断手段

2、的更新和人们对卒中研究的深入而变化不稳定定义，随着医学诊断手段的更新和人们对卒中研究的深入而变化 隐源性脑卒中（隐源性脑卒中（ cryptogenic stroke，cs） n隐源性脑卒中（隐源性脑卒中（cs）的诊断）的诊断- 从常见高危因素和病因的漏诊开始！从常见高危因素和病因的漏诊开始！ l 10%的中国人具有夜间高血压的中国人具有夜间高血压. l卒中急性期的血脂低估现象卒中急性期的血脂低估现象. l吸烟的普遍性（女性，未成年人）吸烟的普遍性（女性，未成年人）. l激发因素（如感染）的普遍性激发因素（如感染）的普遍性. l阵发性房颤的漏诊阵发性房颤的漏诊. l儿童期就开始出现的粥样硬化斑块

3、儿童期就开始出现的粥样硬化斑块. 病例病例 n 患者男，患者男，4747岁岁 n 主诉：主诉：头痛伴左侧肢体无力头痛伴左侧肢体无力2 2天。天。 n 现病史：现病史：2 2天前出现两侧颞部疼痛，持续性，伴头晕，视物模糊，无天前出现两侧颞部疼痛，持续性，伴头晕，视物模糊，无 黑朦，左侧肢体乏力，左上肢不能持物，行走跛行，无食物旋转，无黑朦，左侧肢体乏力，左上肢不能持物，行走跛行，无食物旋转，无 复视，无恶心呕吐，无意识丧失。复视，无恶心呕吐，无意识丧失。 n 既往史：既往史：否认高血压病、糖尿病及冠心病否认高血压病、糖尿病及冠心病 n 个人史：个人史：吸烟吸烟2 2年，每天年，每天3-53-5支

4、，无饮酒习惯。支，无饮酒习惯。 n 家族史：家族史：父母均死于卒中。父母均死于卒中。 n 体查：体查：bp140/104mmhg,bp140/104mmhg,双侧血压无差异。神清，运动性失语，理解力双侧血压无差异。神清，运动性失语，理解力 及定向力正常。瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，左侧鼻唇沟变浅，伸及定向力正常。瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，左侧鼻唇沟变浅，伸 舌右偏，左侧肢体肌力舌右偏，左侧肢体肌力1 1级，肌张力低，右侧肢体肌力肌张力正常。级，肌张力低，右侧肢体肌力肌张力正常。 双侧深浅感觉对称，共济运动无异常。左侧巴氏症阳性。双侧深浅感觉对称，共济运动无异常。左侧巴氏症阳性。nihssni

5、hss评分评分9 9 分。分。 病例一辅助检查病例一辅助检查 n 血常规、血糖血脂、血沉、抗核抗体全套、抗中性粒细胞胞浆抗体血常规、血糖血脂、血沉、抗核抗体全套、抗中性粒细胞胞浆抗体 均正常。均正常。 n 彩色多普勒超声心动图：彩色多普勒超声心动图：左室舒张功能减退、二三尖瓣轻度返流。左室舒张功能减退、二三尖瓣轻度返流。 n 颈动脉多普勒超声：颈动脉多普勒超声：未见异常。未见异常。 n 颅脑颅脑mri：左侧额叶及右侧顶叶急性多发脑梗死（见图）。：左侧额叶及右侧顶叶急性多发脑梗死（见图）。 n 颅脑颅脑mra：未见明显异常。未见明显异常。 n 颅脑颅脑dsa：颅内外血管未见明显异常。颅内外血管未

6、见明显异常。 n 经食道心脏彩色超声图像：主经食道心脏彩色超声图像：主 动脉弓后壁探及动脉弓后壁探及2.1cm*0.7cm 低回声斑块，合并血栓形成。低回声斑块，合并血栓形成。 n 经食道心脏彩色超声图像：主经食道心脏彩色超声图像：主 动脉弓后壁探及动脉弓后壁探及2.1cm*0.7cm 低回声斑块，合并血栓形成。低回声斑块，合并血栓形成。 esus nct或或mri证实并非腔隙灶；证实并非腔隙灶； n梗死区近端的供血动脉没有超过梗死区近端的供血动脉没有超过50%的狭窄；的狭窄； n没有高危的心源性栓子来源没有高危的心源性栓子来源 n排除其它已经确定的少见原因（如动脉炎，血排除其它已经确定的少见

7、原因（如动脉炎，血 管痉挛，药物滥用等）管痉挛，药物滥用等） 隐源性脑卒中的诊断标准隐源性脑卒中的诊断标准 主动脉粥样硬化主动脉粥样硬化 心源性心源性 偏头痛偏头痛 高凝状态高凝状态 动脉夹层动脉夹层 其他其他. 主动脉粥样硬化（aa） n 升主动脉和主动脉弓动脉粥样硬化可引起脑栓塞。升主动脉和主动脉弓动脉粥样硬化可引起脑栓塞。 n 近段降主动脉偶可通过反向血流引起脑栓塞。近段降主动脉偶可通过反向血流引起脑栓塞。 cerebrovac dis 2009;27:22-28. stroke 2009;40:1505-1508 n 理想的检查技术应能够准确理想的检查技术应能够准确 评价近心端各段主动

8、脉评价近心端各段主动脉 n 经食道超声（经食道超声（tee）或经胸骨超声）或经胸骨超声 是目前评价是目前评价aa的主要检查技术的主要检查技术 aa-stroke的治疗 提示选择抗凝治疗与抗血小板聚集治疗对提示选择抗凝治疗与抗血小板聚集治疗对aas患者卒中复发无统计学差异患者卒中复发无统计学差异 主动脉粥样硬化主动脉粥样硬化 心源性心源性 偏头痛偏头痛 高凝状态高凝状态 动脉夹层动脉夹层 其他其他. esus n低危潜在的心源性栓子来源：低危潜在的心源性栓子来源： n二尖瓣二尖瓣 n伴二尖瓣脱垂的粘液瘤伴二尖瓣脱垂的粘液瘤 n二尖瓣环钙化二尖瓣环钙化 n主动脉瓣主动脉瓣 n主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭

9、窄 n主动脉瓣钙化主动脉瓣钙化 n非房颤性的房性心律失常和淤滞非房颤性的房性心律失常和淤滞 n心房无收缩和病窦综合征心房无收缩和病窦综合征 n房性心动过速房性心动过速 n伴流速下降的心房淤滞伴流速下降的心房淤滞 n心房结构异常心房结构异常 n房间隔瘤房间隔瘤 nchiari网（先天变异或发育异常）网（先天变异或发育异常） esus n左心室左心室 n中度的收缩或舒张功能障碍中度的收缩或舒张功能障碍 n心内膜纤维化心内膜纤维化 n隐匿的阵发性房颤隐匿的阵发性房颤 n卵圆孔未闭卵圆孔未闭 n 隐匿的非细菌性的血栓性心内膜炎隐匿的非细菌性的血栓性心内膜炎 n 临床上30%的卒中为不明原因卒中，但是医

10、生不能止步 于不明原因卒中的诊断 n 不明原因不代表没有原因! 很多患者可能会有未诊断的 房颤！ n在2014年国际卒中大会（isc）上，美国西北 大学范伯格医学院的richard a. bernstein博士 报告了crystal-af研究结果。 n对于发生不明原因卒中的患者，使用植入式心 脏监测器者房颤检出率显著高于标准监测。 卵圆孔未闭（卵圆孔未闭（pfo）是左右心房间先天没有关闭的）是左右心房间先天没有关闭的 孔道，它可以使肺循环的栓子进入体循环。孔道，它可以使肺循环的栓子进入体循环。 卵圆孔未闭（卵圆孔未闭（pfo） 一般人群中一般人群中pfopfo检出率检出率25%25%，隐源性脑

11、卒中患者中，隐源性脑卒中患者中pfopfo检出率达检出率达40%40% 有学者提出，小于有学者提出，小于55岁的隐源性脑梗死，岁的隐源性脑梗死， tee或或tcd盐水激发试验是必要的！盐水激发试验是必要的！ 诊断：诊断：teetee（左）、（左）、tcdtcd发泡试验（右）发泡试验（右） pfo-stroke的治疗的治疗 抗血小板治疗是基础治疗 n 已有的几项研究数据提示： 抗血小板治疗和抗凝治疗在抗血小板治疗和抗凝治疗在pfo-strokepfo-stroke的患者中没有显示出差异；的患者中没有显示出差异； n 美国卒中协会/美国心脏学会指出： pfopfo患者给予抗血小板治疗是合理的（患者

12、给予抗血小板治疗是合理的（aa，b b），）， 但没有证据显示抗凝治疗等同或者优于阿司匹林（但没有证据显示抗凝治疗等同或者优于阿司匹林（aa，b b） circulation.2002;105:2625 stroke.2006;37:577-617 pfo-stroke的治疗的治疗 手术治疗手术治疗pfo：安全！有效？：安全！有效？ 尚无充分证据能够建议对尚无充分证据能够建议对pfo-strokepfo-stroke患者进行卵圆孔未闭封堵术。患者进行卵圆孔未闭封堵术。 封堵术被认为是接受内科治疗后缺血性卒中再发患者的合理选择。封堵术被认为是接受内科治疗后缺血性卒中再发患者的合理选择。 主动脉粥

13、样硬化主动脉粥样硬化 心源性心源性 偏头痛偏头痛 高凝状态高凝状态 动脉夹层动脉夹层 其他其他. 动脉夹层动脉夹层-病理生理病理生理 壁内血肿壁内血肿 弹性组织断裂弹性组织断裂 毛玻璃样物质毛玻璃样物质 动脉中膜囊性坏死动脉中膜囊性坏死 动脉夹层动脉夹层 青年卒中的常见病因（外伤，自发），占青年卒中的常见病因（外伤，自发），占6%-19% 动脉夹层动脉夹层 n 颈总动脉夹层的超声影像颈总动脉夹层的超声影像-纵切面及横断面纵切面及横断面 动脉夹层动脉夹层 n 颈内动脉夹层的颈内动脉夹层的mri及及dsa （白色箭头）（白色箭头） 于右侧颈内动脉壁内见亚急于右侧颈内动脉壁内见亚急 性壁内血肿形成性

14、壁内血肿形成 （黑色箭头）（黑色箭头） 于右侧颈内动脉一处相当长的节于右侧颈内动脉一处相当长的节 段出现了严重狭窄，自颈动脉球段出现了严重狭窄，自颈动脉球 远端远端2cm2cm处一直延伸至颅底处一直延伸至颅底 轴位轴位t1t1像像矢状位矢状位t1t1像像 前后位前后位侧位侧位 动脉夹层动脉夹层 n 椎动脉夹层的椎动脉夹层的dsa dsadsa侧位像见一表现复杂的右侧椎动脉夹层：侧位像见一表现复杂的右侧椎动脉夹层： l动脉双腔形成（有柄箭头）；动脉双腔形成（有柄箭头）； l椎动脉狭窄；椎动脉狭窄； l椎动脉瘤样扩张（无柄箭头）椎动脉瘤样扩张（无柄箭头） 动脉夹层的治疗动脉夹层的治疗 n 合并缺血

15、性卒中或者合并缺血性卒中或者tia的颅外颈动脉或椎动脉夹层的患者，的颅外颈动脉或椎动脉夹层的患者， 抗栓治疗至少抗栓治疗至少3-6个月个月（a，b） n 合并缺血性卒中或合并缺血性卒中或tia的颅外颈动脉或椎动脉夹层的患者，应的颅外颈动脉或椎动脉夹层的患者，应 该选择抗血小板治疗还是抗凝治疗还不清楚该选择抗血小板治疗还是抗凝治疗还不清楚（a，b） -stroke，jan 2011；42：:27-276 2011年年aha对于颅内颈动脉和椎动脉夹层的治疗推荐对于颅内颈动脉和椎动脉夹层的治疗推荐 n 抗凝治疗： 常推荐使用肝素或低分子肝素，继以华法林抗凝治疗。常推荐使用肝素或低分子肝素，继以华法林

16、抗凝治疗。 多数病人多数病人3 3个月内恢复。个月内恢复。 如果严重的管腔不规则持续存在，抗凝继续；如果严重的管腔不规则持续存在，抗凝继续； 轻度的管腔异常或闭塞，抗血小板治疗；轻度的管腔异常或闭塞，抗血小板治疗； 血管表现正常，则视情况决定是否抗血小板治疗。血管表现正常，则视情况决定是否抗血小板治疗。 n 外科手术： 病灶局限，手术容易接近部位病灶局限，手术容易接近部位 n.engl.j.med.,mar 2001;344:898-906 -n.engl.j.med.,mar 2001;344:898-906 动脉夹层的治疗动脉夹层的治疗 n 抗栓治疗的说明： 对所有急性期颈动脉及椎动脉夹层

17、患者，不管其症状的类型如对所有急性期颈动脉及椎动脉夹层患者，不管其症状的类型如 何，为了预防血栓栓塞性并发症，建议先静脉给予肝素、随后何，为了预防血栓栓塞性并发症，建议先静脉给予肝素、随后 改为华法林口服行抗凝治疗；改为华法林口服行抗凝治疗； 但颅内延伸部位的动脉夹层或颅内动脉夹层有发生出血的倾向，但颅内延伸部位的动脉夹层或颅内动脉夹层有发生出血的倾向， 是抗凝治疗的禁忌症。是抗凝治疗的禁忌症。 the neurologist 2008;14:66-73 -n.engl.j.med.,mar 2001;344:898-906 动脉夹层的治疗动脉夹层的治疗 n 行抗凝治疗将行抗凝治疗将inrin

18、r值控制到值控制到2-32-3之间，维持之间，维持3-63-6个月。个月。 推荐方法：推荐方法：于抗凝治疗于抗凝治疗3 3个月后行个月后行mramra检查，如果发现动脉管腔仍有检查，如果发现动脉管腔仍有 不规则，则可继续行抗凝治疗不规则，则可继续行抗凝治疗3 3个多月，然后再次复查个多月，然后再次复查mramra，如果动，如果动 脉管腔仍不规则，则改用抗血小板药物治疗。脉管腔仍不规则，则改用抗血小板药物治疗。 原因分析：动脉夹层发生后的3个月内，受累动脉再通的几率很高； 停止抗凝治疗后发现，在动脉夹层发生后的3-6个月内，偶可出现症 状复发，但动脉夹层发生的6个月后，症状则很少出现复发。 st

19、roke，jan 2011；42:227-276 动脉夹层的治疗动脉夹层的治疗 n 对于那些尽管给予了适当的抗凝治疗、但仍持续出现缺血性症状对于那些尽管给予了适当的抗凝治疗、但仍持续出现缺血性症状 的颈动脉及椎动脉夹层患者，应当考虑外科治疗或血管内治疗；的颈动脉及椎动脉夹层患者，应当考虑外科治疗或血管内治疗； n 外科治疗手段包括：外科治疗手段包括：颈动脉或椎动脉结扎术、原位动脉搭桥术或颅颈动脉或椎动脉结扎术、原位动脉搭桥术或颅 外动脉外动脉- -颅内动脉搭桥术、联合治疗；这些外科手术操作在技术上颅内动脉搭桥术、联合治疗；这些外科手术操作在技术上 要求较高、死亡率也较高；要求较高、死亡率也较高； n 血管内治疗手段包括：血管内治疗手段包括：经皮球囊扩张血管成形术及支架置入术，可经皮球囊扩张血管成形术及支架置入术，可 以置入一根、也可以置