内科教学：问诊及查体

1、问 诊 现代医学的进展,出现了许多精 密的器械和复杂的实验检查,使 疾病的诊断变得更准确、更及时, 但是,最基本的询问病史、体格 检查.仍占据重要的地位,特别是 问诊更为重要。 问诊方法 要得到完整、正确、全面的病史,需具备： v三心(耐心、同情心、责任心),关爱病人, 对病人的叙述,要耐心静听,使病人觉得医 生在真正关心他,不要轻易打断人家的谈 话；关心和友爱,具有高度的同情心,真正 作到把病人当亲人,得到病人的高度信任； 高度的责任感,专心致志的关注病人； 注意医疗保护制,爱护病人。 v通俗易懂,理解沟通：要善於将医学术 语,转换成通俗语音,如心悸、里急后重、 紫癜等。 v善於引导,巧於对

2、话:病人不著边际的叙 述、无关的倾诉,要善於引导； v迂回婉转,理解宽容:对那些病人难以启 齿的事情,要迂回曲折;对那些不合作的 病人,要理解宽容. 问诊内容 主 诉 是指病人求医的主要不适及发生 时间,尽量简洁。 病人主诉有多种多样,包括 v身体某处的形态、大小、及位置 的改变,如腹部膨胀、颈部肿块、 下肢水肿等； v机能上的障碍,如呼吸困难、心跳、 咳嗽、便秘、腹泻等 ； v感觉的异常,如四肢麻木、全身发 痒、腰部剧痛等； v其它,如食欲不振、恶心呕吐、畏 寒发烧等。 现病史 从疾病开始到就医时的发生、发展全过程； 起病情况,当时的环境、具体时间、及发病 缓急； 患病时间,经过过程,多个症

3、状,分别记录； 症状特点,主要症状出现的部位、性质、持 续时间和程度、缓解和加剧的因素； 病因和诱因,病因包括感染、中毒、外伤、 过敏等；诱因包括劳累和情绪、气候变化、 环境改变、饮食不当等； 发展和演变,主要症状的变化,是进 行性加重还是好转,有无新的症状发 生； 伴随症状,指主要症状以外的其它 症状,提供鉴别的重要依据； 诊治经过,其它医院诊治情况,作何 检查,用何药物、效果如何； 病程中一般情况包括精神、食欲、 睡眠、二便 既往史、个人史、婚姻史、月经史、 生育史、家族史 从略 查体 发育与体型 v发育 包括体格发育、智力发育、 第二性征发育。 正常的发育和遗传、内分泌、营养、 生活条件

4、、体育锻炼等内外因素有 关。 体格发育正常者, 胸围等於身高的 1/2、两上肢展开的长度等於身高、 坐高等於下肢的长度。 v体型 由於正常人身高和体重之间 是不平衡的其体型可分为三种类型： 正力型 体格的各部分均匀适中 无力型(瘦长) 体高、颈长、肩垂、 胸扁、腹上角小於90度 超力型(矮胖) 粗壮、颈短、肩平、 胸高、腹上角多大於90度 v病态发育常见於内分泌疾患, 如垂体肿 瘤所致的巨人症和肢端肥大症、垂体功 能低下的垂体性侏儒症 。 v第二性征发育受性腺分泌的影响, 性腺 分泌减低,导致第二性征改变,男的出现 “阉人” 征, 上下肢过长, 骨盆宽大、 无须、毛发稀少、皮下脂肪丰满、生殖

5、器发育不良,发音女调； v女性出现乳房发育不良、闭经、体格男 性化、多毛、皮下脂肪减少、发音男调。 营 养 营养是根据皮肤、毛发、皮下脂肪、 肌肉发育等综合判断, 分为良好、中 等、不良三个等级。 v营养不良 常由於摄入不足且消耗增 多, 如消化道的消化酶缺少, 慢性炎 症、肿瘤、结核、糖尿病、甲亢等； v肥胖 是体内脂肪积聚过多的表 现。超过标准体重的20%收上即 为肥胖, 其主要原因是摄入过多， 而遗传、内分泌、生活方式、运 动、以及精神因素等,都对肥胖 产生影响 。 临床上肥胖分为两类即单纯性 和继发性； 单纯性肥胖 和遗传有关, 无内分 泌代谢疾病，全身脂肪分布均匀, 一般无异常表现。

6、 继发性肥胖 多由内分泌疾患引起， 如下丘脑病变所致的肥胖性生殖无 能综合症(frohlich 综合症) ；肾 上腺皮质功能亢进症(cushing综合 症) 。 意识状态 大脑疾患导致功能障碍, 出现不同程 度的意识障碍, 可分为： 嗜睡 常处睡眠、呼之能醒, 醒后回 答正确 意识模糊 呼之能醒, 醒后回答不正确 昏睡 已接近昏迷, 强刺激才能唤醒, 对答含糊,迅即入睡 昏迷 意识完全丧失、不能唤醒, 分 为浅昏迷、中度昏迷、深昏迷 健康人应该表现为目光闪烁、灵活 敏锐、语音洪亮, 表情自如,相反目 光暗淡,倦怠迟顿、语言低沉、表情 萎麋,称为失神,表示病情严重,预后 不良, 临床上常见的典型

7、面容如下 面容与表情 v 急性病容 表现为面色潮红、 兴奋不安,表情痛苦,有时鼻翼扇 动,口唇疱疹等,见於急性发烧病, 如肺炎、疟疾、流行性脑膜炎。 v 慢性病容 面色灰暗或苍白、 面容憔悴,双目无神,见於慢性消 耗性疾病,如结核、肿瘤、肝硬 化等。 v特殊病容 贫血病容：面色苍白,唇、舌、结合 膜,均显色淡； 二尖瓣面容：双颊紫红,口唇发绀； 甲亢面容：眼裂增大、眼球突出,瞬 目减少,烦躁易怒； 粘液性水肿面容：颜面浮肿苍白、目 光呆滞、反应迟钝、眉毛头发稀疏。 肝病面容：面色暗褐、色素沉着 肾病面容：面色苍白,眼睑及颜面浮肿、舌质 色淡。 肢端肥大症面容：头颅增大、面部变长、下 颌大而前突

8、、两颧隆起、唇舌肥厚。 满月面容：面如满月红润多脂、常有痤疮和 小须。 苦笑面容：牙关紧闭、面部痉挛、四肢抽搐, 见於破伤风。 面具面容：面部呆板、无表情,似面具样,见 於震颤性麻痹、硬皮病。 体 位 是指被检查者身体所处的状态常 见的体位如下： v自动体位 身体活动自如,不受 限制,见於正常人、轻病患者。 v被动体位 病人不能自已调整变 换体位,见於瘫痪、昏迷、和极度 衰弱的病人。 v强迫体位 病人为了减轻痛苦,不得 以采取的被迫体位： 强迫仰卧位 病人仰卧,双腿屈曲, 以减轻腹部紧张,见於急性腹膜炎等 强迫俯卧位 病人俯卧,以减轻脊背 肌肉紧张,常见於脊柱疾病。 强迫侧卧位 病人卧向患侧,

9、以利於 健侧代偿休息,见於一侧胸膜炎、和 大量胸腔积液。 强迫坐位 病人被迫坐起,双下肢下 垂,双手扶持床边,以改善呼吸。 强迫蹲位 病人步行或其它活动中,因 严重呼吸困难,被迫采取下蹲位,见於 发绀型先天性心脏病。 强迫立位 病人行走时,突然因心绞痛 发作,被迫站定,右手按抚心前区。 辗转体位 辗转反侧,坐卧不安,见於 胆结石、胆道蛔虫、肾结石等。 角弓反张位 颈背肌肉强直、头向后 仰,躯干呈弓形。见於破伤风、脑膜炎。 姿 势 是指举止的状态而言,健康人躯干端正, 肢体灵活, 疲乏低落者,则肩垂、背弯； 腹部疼痛者常捧腹而行； 胸腰椎疾患则走路拘谨,有的屈身而 行； 颈椎疾患则颈部活动受限。

10、 步 态 指走路时的姿态,某些疾病有特殊的 步态： 蹒跚步态 身体左右摇摆(称鸭步) 见於佝偻病、进行性肌营养不良或 双侧先天性髋关节脱位等。 醉酒步态 走路不稳,步态紊乱,见於 酒精中毒、巴比妥中毒、小脑疾患。 偏瘫步态 又称“划圈步态”见於偏 瘫患者。 共济失调步态 行走时,双目向 下注视,以防身体前倾,闭目时 不能保持平衡,见於脊髓痨病人。 慌张步态 起步后,小步急走、 身体前倾,见於震颤麻痹病人。 跨阈步态 行走时必须抬高下肢, 才能起步,见於腓总神经麻痹。 皮 肤 皮肤病变,可由本身疾病引起,也 可能和全身疾患有关： 颜 色 发红 由於毛细血管充血、血流加速、红细胞 增多，见於发烧、

11、运动、日晒、饮酒、情绪、 高原、真性红细胞增多症、某些药物中毒(阿 托品、一氧化碳中毒) 黄染 由巩膜、软腭而皮肤, 见於肝、 胆疾患, 中医分为阳黄、阴黄, 过 多食用胡罗卜、南瓜、橘子汁等, 由於胡罗卜素增多, 也可黄染,但口 腔粘膜无黄染。 发绀 皮肤粘膜青紫、是由於血中还 原血红蛋白增高, 可由心、肺疾患 和某些中毒疾病引起。 苍白 可因贫血、血管痉挛(雷诺 氏病) 、 寒冷、休克等 色素沉着 全身色素加深, 见於 慢性肾上腺皮质功能减退 (addison氏病) 、肝硬化、晚期 肝癌, 老年人颜面部为老年班。 色素脱失 是由酪氨酸酶缺乏、 酪氨酸不能转换成多巴(dopa)黑 色素减少,

12、可分为白癜、白班、 白化症。 湿度和出汗 正常人在温度高、湿度大时出汗 增多, 病理情况下出汗增多见於： 风湿、结核、甲亢, 夜间睡眠出汗 称为盗汗、是结核征象, 休克和虚 脱则四肢厥冷、大汗淋漓。甲低、 脱水、尿毒症则出汗减少。 弹 性 主要取决於年龄、营养、皮下脂 肪、组织间液，儿童、年青人皮肤 弹性良好、老年、脱水、消耗性疾 病则弹性减低。 皮 疹 是全身性疾病和皮肤病的重要体征, 常见皮疹： 班疹 颜色发红、大小不一、不高出皮 肤,见於班疹伤寒、丹毒、多形性红班等。 丘疹 颜色改变而高起皮肤见於药物疹、 麻疹、湿疹等。 班丘疹 丘疹周围有有发红的底 盘，见於药疹、风疹、猩红热。 玫瑰疹

13、 鲜红的圆形班疹, 在胸 腹部多见，压之消退、即又出现, 是伤寒、副伤寒的特征性皮疹, 荨麻疹 风团块, 高出皮肤、颜 色不等、搔痒和灼痛, 见於过敏 性疾病。 脱 屑 (略) 出 血 皮肤粘膜下出血,可见於血液系统疾病, 重症感染、工业或药物中毒 出血点 5mm 片状出血且高出皮肤则称血肿 蜘蛛痣与肝掌 蜘蛛痣是由一支中央小动脉,及向外 幅射的小血管扩张而成, 於上腔静脉区分布, 面、颈、手背、 前臂、前胸、和肩部, 见於慢性肝炎 肝硬化。 慢性肝病，手掌大小鱼际处发红、 加压后褪色；称为肝掌。 水 肿 皮下组织的细胞及组织间隙液体潴留 过多分为轻、中、重三度。 轻度：仅在疏松部和下垂部,

14、眼睑、 踝部、胫前； 中度：全身 重度：除全身外, 可有皮肤液体渗 出, 常伴有胸、腹腔积液。 溃疡与瘢痕 溃疡常由外伤、炎症、血循环障碍、 恶性肿瘤等引起, 愈合后新生结缔 组织成为瘢痕。 皮下结节 正常皮肤无结节, 风湿结节多位于关节附近圆形质硬 无压痛； 欧氏结节(oseler) 小节在指尖、 足趾及小鱼际处, 粉红色有压痛， 见於感染性心内膜炎。 毛 发 阴毛男性较多分布呈菱形, 女 性呈倒三角形, 其过早出现为性 早熟, 内分泌障碍者可无阴毛, 柯兴氏综合征则多毛，甚至出现 胡须。 淋巴结 表浅淋巴结分布 表浅淋巴结呈组群分布,收集一定区域 的淋巴液,局部炎症或肿瘤往往引起相应 区域的淋巴结肿大。常见如下； 乳突淋巴结 收集颞、顶、乳突区及 耳廓的淋巴液。 颈前、颈外侧淋巴结 收集鼻咽部、 喉、气管、甲状腺等处的淋巴液。 锁骨上淋巴结 左侧多收集食管、胃等的 淋巴液，右侧多收集气管、肺、胸膜等处 的淋巴液。 颌下淋巴结 粘膜、齿龈、口底等处。 颏下淋巴结 颏下三角区内、唇、舌部的 淋巴液。 腋窝淋巴结 躯干上部、乳腺、