慢性病高危人群发现与干预

1、中国疾病中国疾病预防控制中心慢病中心预防控制中心慢病中心 高危人群发现与干预高危人群发现与干预 中国疾病中国疾病预防控制中心慢病中心预防控制中心慢病中心 2021-5-102 概概 要要 高危人群发现高危人群发现高危人群干预高危人群干预 中国疾病中国疾病预防控制中心慢病中心预防控制中心慢病中心 35岁首诊测血压（20分）* 机关企事业单位职工体检（20 分，附加40分） 主动筛查高危人群（附加20分 干预人群重点癌症早诊（附加 20分） 健康指标自助检测点（30分） 高危人群发现高危人群发现 70分，附加分，附加80 分分 中国疾病中国疾病预防控制中心慢病中心预防控制中心慢病中心 具体任务具体

2、任务 p各级医疗卫生机构建立各级医疗卫生机构建立35岁以上人群首诊测血压制岁以上人群首诊测血压制 度。度。 p在社区定期开展人群高血压、糖尿病等慢性病的筛在社区定期开展人群高血压、糖尿病等慢性病的筛 查和主动发现工作。查和主动发现工作。 p机关、企事业单位每年为职工提供体检，发现高危机关、企事业单位每年为职工提供体检，发现高危 人群并实施管理。人群并实施管理。 p社区、医疗卫生机构、公共场所建立健康指标自助社区、医疗卫生机构、公共场所建立健康指标自助 检测点。检测点。 中国疾病中国疾病预防控制中心慢病中心预防控制中心慢病中心 考核指标考核指标 （1）各级医疗卫生机构各级医疗卫生机构35岁以上首

3、诊测血压率达到岁以上首诊测血压率达到 90%及以上。此项为核心指标及以上。此项为核心指标10*。 （2）每）每2年为机关、企事业单位职工提供年为机关、企事业单位职工提供1次体检的单次体检的单 位位覆盖率达到覆盖率达到50%。 （3）在社区、医疗卫生机构、公共场所等设立）在社区、医疗卫生机构、公共场所等设立健康指健康指 标自助检测点标自助检测点，1年内建立至少年内建立至少10个，且逐年递增。个，且逐年递增。 （4）实施社区主动筛查高危人群。）实施社区主动筛查高危人群。 中国疾病中国疾病预防控制中心慢病中心预防控制中心慢病中心 指标依据指标依据 p 设置依据：设置依据：开展高开展高危危人群的发现与

4、干预是慢性病关口前移的人群的发现与干预是慢性病关口前移的 重要内容，通过对高重要内容，通过对高危危人群的筛查发现与人群的筛查发现与干预干预， 降低个体慢降低个体慢 性病危险水平，预防和延缓慢性病的发生。性病危险水平，预防和延缓慢性病的发生。 p 慢性病高慢性病高危危人群人群为具有以下特征之一者：为具有以下特征之一者： （1）血压水平为）血压水平为130-139/85-89mmhg； （2）现在吸烟者；）现在吸烟者； （3）空腹血糖水平为）空腹血糖水平为6.1fbg7.0mmol/l； （4）血清总胆固醇水平为）血清总胆固醇水平为5.2tc6.2mmol/l； （5）男性腰围）男性腰围90cm，

5、女性腰围，女性腰围85cm。 中国疾病中国疾病预防控制中心慢病中心预防控制中心慢病中心 p 高高危危个体发现个体发现：创造方便发现慢性病高：创造方便发现慢性病高危危人群的条件和政人群的条件和政 策环境，宣传高策环境，宣传高危危人群早期发现的重要性和方法，鼓励在人群早期发现的重要性和方法，鼓励在 家庭、社区、单位、公共场所提供便利条件，发现高风险家庭、社区、单位、公共场所提供便利条件，发现高风险 人群。医疗卫生机构可通过日常诊疗、健康档案建立、单人群。医疗卫生机构可通过日常诊疗、健康档案建立、单 位职工和社区居民的定期体检、从业人员体检、大型人群位职工和社区居民的定期体检、从业人员体检、大型人群

6、 研究项目等途径发现高研究项目等途径发现高危危人群。人群。 p 健康指标自助检测点健康指标自助检测点设置的目的是引导居民关注自己的体设置的目的是引导居民关注自己的体 重、腰围、血压与血糖，及早发现慢性病高重、腰围、血压与血糖，及早发现慢性病高危危人群与患者人群与患者 。 中国疾病中国疾病预防控制中心慢病中心预防控制中心慢病中心 指标计算公式指标计算公式 （1）首诊测血压率）首诊测血压率=首诊测量血压人数首诊测量血压人数/首诊总人首诊总人 数数100%。首诊测血压指全科诊室（内、。首诊测血压指全科诊室（内、外、外、 妇科妇科）、慢性病管理室、）、慢性病管理室、中医门诊中医门诊等科室，把等科室，把

7、35 岁以上病人首诊测血压作为常规检查内容，并岁以上病人首诊测血压作为常规检查内容，并在在 门诊日志和病历中记录血压值门诊日志和病历中记录血压值。本年度第一次到。本年度第一次到 该医疗机构来就诊即为首诊。该医疗机构来就诊即为首诊。 中国疾病中国疾病预防控制中心慢病中心预防控制中心慢病中心 （2）单位覆盖率）单位覆盖率=为职工提供体检的单位数为职工提供体检的单位数/辖区内辖区内 机关、企事业单位总数机关、企事业单位总数100%。企业单位指大中型。企业单位指大中型 企业。企业。 注：企业以当地工商部门登记造册为准注：企业以当地工商部门登记造册为准。 （3）社区社区主动筛查覆盖率主动筛查覆盖率=开展

8、主动筛查的社区数开展主动筛查的社区数/ 辖区内社区总数辖区内社区总数100%。 注：社区指的是社区居委会或村委会。注：社区指的是社区居委会或村委会。 中国疾病中国疾病预防控制中心慢病中心预防控制中心慢病中心 评分标准评分标准 （1）各级医疗卫生机构）各级医疗卫生机构35岁以上首诊测血压率达到岁以上首诊测血压率达到 90%及以上得及以上得20分，分，75%-89%得得15分，分，60%-74%得得 10分，分，60%以下不得分。以下不得分。 （2）每）每2年为机关、企事业单位职工提供年为机关、企事业单位职工提供1次体检的单次体检的单 位覆盖率达到位覆盖率达到50%及以上得及以上得20分，分，40

9、%-49%得得15分，分， 30%-39%得得10分，分，30%以下不得分。以下不得分。覆盖率达到覆盖率达到80% 及以上的附加及以上的附加20分，发现高危人群且实施管理的附加分，发现高危人群且实施管理的附加 20分（建立档案且有随访管理记录）分（建立档案且有随访管理记录）。 中国疾病中国疾病预防控制中心慢病中心预防控制中心慢病中心 （3）在社区、医疗卫生机构、公共场所等设立健康指）在社区、医疗卫生机构、公共场所等设立健康指 标自助检测点，标自助检测点，1年内建立至少年内建立至少10个，且个，且逐年逐年递增得递增得 30分。自助点可提供身高、体重、腰围、血压、血糖分。自助点可提供身高、体重、腰

10、围、血压、血糖 等测量。每个自助检测点等测量。每个自助检测点2分，提供分，提供全部全部5种自助检测种自助检测 服务得服务得1分。分。 （4）实施社区主动筛查高危人群附加）实施社区主动筛查高危人群附加20分。分。社区主社区主 动筛查覆盖率动筛查覆盖率80%及以上得及以上得20分分，70%-79%得得15分，分， 60%-69%得得10分，分，50%-59%得得5分，分，50%以下不得分以下不得分 。 中国疾病中国疾病预防控制中心慢病中心预防控制中心慢病中心 考评方式考评方式 （1）随机抽查综合性医院、社区卫生服务中心或乡镇卫生院）随机抽查综合性医院、社区卫生服务中心或乡镇卫生院 各一家，分别查外

11、科、妇产科、中医科、内科或全科诊室最近各一家，分别查外科、妇产科、中医科、内科或全科诊室最近 三个月的门诊日志，查三个月的门诊日志，查35岁以上初诊患者，要求所有的初诊岁以上初诊患者，要求所有的初诊 患者都测量血压并记录在门诊日志中，计算首诊测血压率。患者都测量血压并记录在门诊日志中，计算首诊测血压率。 （2）提供辖区机关、企事业）提供辖区机关、企事业全部全部名单名单，并且并且提供为单位职工提供为单位职工 提供体检的机关与企事业单位的提供体检的机关与企事业单位的名单与佐证资料名单与佐证资料，要求附上开，要求附上开 展职工体检的展职工体检的相关相关文件文件、职工体检结果的统计表册或支付凭证职工体

12、检结果的统计表册或支付凭证 等相关的佐证材料等相关的佐证材料，计算为职工提供体检的单位覆盖率。，计算为职工提供体检的单位覆盖率。 中国疾病中国疾病预防控制中心慢病中心预防控制中心慢病中心 （3）根据示范区提供的自助检测点名单及佐证资）根据示范区提供的自助检测点名单及佐证资 料如照片，随机抽查料如照片，随机抽查3个个现场核实检测点的设立和现场核实检测点的设立和 检测器材配备情况，要求必须有体重称、身高计、检测器材配备情况，要求必须有体重称、身高计、 自动测血压仪、腰围尺、自助检测血糖仪、自动测血压仪、腰围尺、自助检测血糖仪、bmi转转 盘，要求自助检测点必须是盘，要求自助检测点必须是单独设置单独

13、设置，现场有可以，现场有可以 取阅的宣传资料。取阅的宣传资料。 中国疾病中国疾病预防控制中心慢病中心预防控制中心慢病中心 （4）社区主动筛查高危人群工作情况。社区是指）社区主动筛查高危人群工作情况。社区是指 居委会或村委会。要求档案资料中提供所有社区的居委会或村委会。要求档案资料中提供所有社区的 名单，开展主动筛查高危人群的社区的名单，现场名单，开展主动筛查高危人群的社区的名单，现场 随机抽查随机抽查基层医疗机构基层医疗机构，查阅档案资料证实开展高，查阅档案资料证实开展高 危人群筛查的资料，所筛查危人群筛查的资料，所筛查发现的高危人群提供健发现的高危人群提供健 康指导的记录康指导的记录，要求有

14、高危人群健康档案与随访干，要求有高危人群健康档案与随访干 预记录，随访干预要求每半年一次。预记录，随访干预要求每半年一次。 中国疾病中国疾病预防控制中心慢病中心预防控制中心慢病中心 开展高危人群生活 方式干预工作。 为慢性病高危人群 建立健康档案。 强化对慢性病高危 人群标准的宣传。 慢性病高危人群干预慢性病高危人群干预 中国疾病中国疾病预防控制中心慢病中心预防控制中心慢病中心 考核指标考核指标 （1）与基线调查相比，高危人群标准知晓率逐年）与基线调查相比，高危人群标准知晓率逐年 递增递增30%。 （2）人群体重知晓率达到）人群体重知晓率达到70%及以上。及以上。 （3）人群腰围知晓率达到）人

15、群腰围知晓率达到70%及以上。及以上。 （4）人群血压知晓率达到）人群血压知晓率达到70%及以上。及以上。 （5）人群血糖知晓率达到）人群血糖知晓率达到30%及以上。及以上。 中国疾病中国疾病预防控制中心慢病中心预防控制中心慢病中心 指标设置依据指标设置依据 p加强慢性病高危人群标准的宣传，倡导人群关注加强慢性病高危人群标准的宣传，倡导人群关注 自己的身高、体重、腰围、血压与血糖；自己的身高、体重、腰围、血压与血糖； p通过多种渠道积极发现慢性病高危人群，通过健通过多种渠道积极发现慢性病高危人群，通过健 康管理和强化生活方式干预，降低个体慢性病危康管理和强化生活方式干预，降低个体慢性病危 险水

16、平，预防和延缓慢性病的发生。险水平，预防和延缓慢性病的发生。 中国疾病中国疾病预防控制中心慢病中心预防控制中心慢病中心 指标计算说明指标计算说明 （1）高危人群标准知晓率）高危人群标准知晓率=知晓高危人群标准的成人数知晓高危人群标准的成人数/被调查被调查 人群总数人群总数100%； 注：高危人群五个特征中正确回答注：高危人群五个特征中正确回答1个及以上才定义为知晓。个及以上才定义为知晓。 （2）体重知晓率）体重知晓率=知晓自身体重的成人数知晓自身体重的成人数/被调查人群总数被调查人群总数 100%。 （3）腰围知晓率）腰围知晓率=知晓自身腰围的成人数知晓自身腰围的成人数/被调查人群总数被调查人

17、群总数 100%。 （4）血压知晓率）血压知晓率=知晓自身血压的成人数知晓自身血压的成人数/被调查人群总数被调查人群总数 100%。 （5）血糖知晓率）血糖知晓率=知晓自身血糖的成人数知晓自身血糖的成人数/被调查人群总数被调查人群总数 100%。 注：体重、腰围、血压与血糖需要回答具体的数才定义为知晓。注：体重、腰围、血压与血糖需要回答具体的数才定义为知晓。 中国疾病中国疾病预防控制中心慢病中心预防控制中心慢病中心 评分标准评分标准 （1）与基线调查相比，高危人群标准知晓率逐年）与基线调查相比，高危人群标准知晓率逐年 递增递增30%及以上得及以上得20分。递增分。递增1%-9%得得5分，分，1

18、0%- 19%得得10分，分，20%-29%得得15分。分。 2011年度以基线调查（社区诊断、监测或专项调查年度以基线调查（社区诊断、监测或专项调查 数据）数据评分，高危人群标准知晓率为数据）数据评分，高危人群标准知晓率为1%-9%得得 5分，分，10%-19%得得10分，分，20%-29%得得15分，分，30%及及 以上得以上得20分。分。 中国疾病中国疾病预防控制中心慢病中心预防控制中心慢病中心 （2）人群体重知晓率达到）人群体重知晓率达到70%及以上得及以上得10分。体重知分。体重知 晓率晓率30%以下不得分，以下不得分，30%-49%得得5分，分，50%-69%得得7 分。分。 （3

19、）人群腰围知晓率达到）人群腰围知晓率达到70%及以上得及以上得10分。腰围知分。腰围知 晓率晓率30%以下不得分，以下不得分，30%-49%得得5分，分，50%-69%得得7 分。分。 （4）人群血压知晓率达到）人群血压知晓率达到70%及以上得及以上得10分。血压知分。血压知 晓率晓率30%以下不得分，以下不得分，30%-49%得得5分，分，50%-69%得得7 分。分。 （5）人群血糖知晓率达到）人群血糖知晓率达到30%及以上得及以上得10分。血糖知分。血糖知 晓率晓率10%以下不得分，以下不得分，10%-19%得得5分，分，20%-29%得得7 分。分。 中国疾病中国疾病预防控制中心慢病中心预防控制中心慢病中心 考评方式考评方式 （1）、现场核查社区诊断报告中高危人群标准知晓）、现场核查社区诊断报告中高危人群标准知晓 率，人群体重、腰围、血压、血糖知晓率，要求至率，人群体重、腰围、血压、血糖知晓率，要求至 少提供少提供2010年的基线数据，逐年递增的考核要求年的基线数据，逐年递增的考核要求 提供提供2010年后相关的监测结年后相关的监测结果进行比较。果进行比较。 （2）、现场拦截）、现场拦