血液灌流联合环磷酰胺和甲基强的松龙治疗百草枯中毒的疗效与安全性

1、血液灌流联合环磷酰胺和甲基强的松龙治疗百草枯中毒的疗效与安全性?58?亘匡堂堂(jshanximeduniv)2010年1月,41(1血液灌流联合环磷酰胺和甲基强的松龙治疗百草枯中毒的疗效与安全性程大鹏,李颖佳,路红梅(运城市中心医院急诊科,运城04400o)摘要:目的观察血液灌注联合环磷酰胺和甲基强的松龙治疗百草枯中毒患者的近期疗效.方法回顾性分析运城市中心医院200301200801收治的百草枯中毒患者72例,其中血液灌流联合环磷酰胺和甲基强的松龙治疗患者(联合治疗组)38例,血液灌流不联合环磷酰胺和甲基强的松龙治疗患者(常规治疗组)34例.比较2组间患者的临床特征,30d死亡率,肺纤维化

2、发生率,多脏器功能衰竭发生率及肺纤维化发生时间.结果两组患者临床特征差异无统计学意义(p>0.05);联合治疗组较常规治疗组死亡率显着降低(10.52%38.23%,p=0.013),肺纤维化发生率(2.60%18.91%,p=0.041)和多器官衰竭发生率也显着下降(o14.70%,p=0.047),肺纤维化发生时间的差异无统计学意义(p:0.483),同时总的严重并发症发生率差异也无统计学意义(2.60%0,p=0.955).结论血液灌注联合环磷酰胺和甲基强的松龙治疗百草枯中毒早期疗效是确切的.关键词:百草枯中毒;环磷酰胺;甲基强的松龙;血液灌注中图分类号:r595.4文献标志码:a

3、文章编号:10076611(2010)01005803effectivenessandsafetyofhemoperfusiontherapycombinedwithcyclophosphamideandmethylprednisoloneforpatientswi吐lparaquatpoisoningchengdapeng,liyingjia,luhongmei(deptofemergency,ynchengcentralhospital,yunchengo44ooo,china)abstract:octivetoobservetheeffectivenessandsafetyofhemop

4、erfusiontherapycombinedtl1cyclophosphamideandmethylprednisoloneforparaquatpoisoning.methodsfromjanuary2003tojanuary2008,atotalof72paraquatpoisoningpatientsinyunchengcentralhospitalweretreatedwithhemoperfusiontherapycombinedwithcyclophosphamideandmethylprednisolone(therapeuticalliancegroup,n=38)orwit

5、hout(conventionaltherapygroup,n=34).clinicalcharacteristics,30dfatalityrate,theincidenceofpulmonaryfibrosisandthemultipleorganfailureintwogroupswereretrospectivelyanalyzed.resultsbaselineclinicaleharacteristicsbetweentwogroupswerecomparable(p>0.05).thefatalityrate,pulmonaryfibrosis,andmultipleorg

6、anfailureintherapeuticallialicegroupweresignificantlylowerthaninconventionaltherapygroup(10.52%38.23%,p=0.013;2.6o%18.91%,p=0.041;0ys14.70%,p=0.047),buttherewasnosignificantdifferenceintheincidencetimeofpulmonaryfibrosis(p=0.483)andtheincidenceofseverecomplications(2.60%vs0,p=0.955)betweentwogroups.

7、conclusionthehemoperfusiontherapyeombinedwithcyclophosphamideandmethylprednisoloneissafeandeffectiveforparaquatpoisoningpatients.keywords:paraquatpoisoning;cyclophosphamide;methylprednisolone;hemoperfusion杀虫剂和其他工业化学物质中毒是世界范围内威胁健康的主要问题,在发展中国家尤为显着.百草枯又名对草快,其20%的溶液又名克无踪,化学名是1,1一二甲基一4,4一联吡啶阳离子盐,是应用广泛的除草

8、剂,是自杀死亡的主要原因.百草枯中毒可造成多脏器功能损害,比如肺,肝,肾及心肌等,尤以肺损害最严重.甲基强的松龙和环磷酰胺均可抑制炎症反应,故理论上可以减轻对脏器功能的损害,但两者联合应用在治疗百草枯中毒临床工作中是否疗效好,安全性高尚存争议,故本研究旨在探讨血液灌注联合环磷酰胺和甲基强的松龙治疗百草枯中毒的疗效和安全性.1资料与方法1.1研究对象回顾分析2003012008一o1我院急诊科接受血液灌流治疗百草枯中毒患者共72例.其中,女30例,男42例;年龄1367岁,平均(35.9614.23)岁.其中联合环磷酰胺和甲基强的松龙治疗者(联合治疗组)38例,其余34例血液灌流未联合环磷酰胺和

9、甲基强的松龙治疗者作为常规治疗组.1.2治疗方法所有患者明确诊断后均给予白陶土溶液洗胃,20%甘露醇导泻,大剂量维生素c,b,e等常规治疗.24h内予血液灌流1次,促使吸收入血的毒物清除,于2448h内再强化血液灌流1次,进一步清除毒物.联合治疗组在以上治疗基础上联合甲基强的松龙1g加入5%糖盐水250ml中连用3d,环磷酰胺15mg/kg加入5%糖盐水200ml中连用2d4j.常规治疗组不加用环磷酰胺和甲基山西医科大学(jshanximeduni)q生!i强的松龙.1.3观察指标比较两组之间的30d死亡率,肺纤维化,多器官功能衰竭(multipleorganfailure,mof)及严重并发

10、症的发生率.肺纤维化诊断标准为:以进行性加重的呼吸困难为主的临床症状;限制性通气功能障碍,弥散功能下降;胸部ct见双侧弥漫分布磨玻璃状,结节状,网状或网状结节影,多伴有肺容积缩小.mof为心,脑,肺,肾,肝,胃肠,胰腺及血液等器官中有两个或两个以上的器官相继或同时发生功能衰竭.严重并发症包括:应激性溃疡,股骨头无菌性坏死,骨髓抑制等.1.4随访采用电话,门诊,信函或家访等方式,由专人判断记录并测定患者30d各项观察指标.1.5统计学分析所有资料分析均采用spssi2.0软件包完成.计量资料用圣s表示,两组间比较采用t检验;计数资料比较采用x检验.2结果2.1临床基本特征联合治疗组与对照组患者在

11、性别,年龄,口服百草枯的量,开始治疗时间和首发症状等方面均无统计学差异,详见表1.2.230d临床结果两组患者临床结果见表2.常规治疗组死亡13例,其中7例死于肺纤维化,5例死于mof,1例为猝死;联合治疗组死亡4例,其中1例死于肺纤维化,3例为猝死.常规治疗组的死亡率显着高于联合治疗组(38.23%与10.52%,表2两组患者临床结果比较例(%)tab2theclinicalresultsofpatientscases(%)?59?jp=0.013).常规治疗组肺纤维化7例(18.91%)均死亡,联合治疗组肺纤维化1例(2.60%)死亡,两组间差异具有统计学意义(p=0.041),联合治疗组

12、肺纤维化发生率显着降低.常规治疗组肺纤维化分别发生于中毒后9,11,13,14,17,19,20d,平均(14.714.11)d,联合治疗组肺纤维化发生于中毒后18d,两组问差异无统计学意义(p=0.483).常规治疗组与联合治疗组mof发生率具有统计学差异14.70%(5/34)与0(0/38),p=0.047l,两组发生mof均死亡,联合治疗组显着降低mof发生率.表1两组患者一般情况比较例(%)tab1thegeneralclinicaldataofpatientscases(%)两组间各项指标比较,均p>0.05mof:多器官功能衰竭联合治疗组出现应激性溃疡1例,给予凝血酶原,甲

13、氰咪胍和止血剂后好转,常规治疗组无应激性溃疡,两组间差异无统计学意义.两组病例中均未发生股骨头坏死,骨髓抑制等严重并发症.联合治疗组与常规治疗组的总的严重并发症发生率分别为2.60%和0,两组间的差异无统计学意义(p=0.955).3讨论百草枯是人类急性中毒病死率最高的除草剂,易并发多脏器功能损害,应尽早彻底洗胃,导泻并早期进行血液灌注,以减少毒物吸收和促进毒物排泄.由于肺泡细胞对百草枯具有主动摄取和蓄积特性,故肺损害最为突出,表现为细胞肿胀,变性,坏死,进而导致肺水肿,透明膜变性或纤维细胞增生.肺纤维化多在中毒后59d内发生,23周达高峰,此期为百草枯死亡的高峰期.采用常规及血液灌流治疗有一

14、定作用,但疗效不满意.lin等发现在常规清除毒物,氧自由基和预防感染的基础上联合甲基强的松龙和环磷酰胺可显着降低死亡率,由85.7%降到31.3%,可有效抑制肺纤维化j.另外还有多项研究证实使用激素?6o?山西医科大学(jshanximeduniv)2010年1月,41(1和环磷酰胺可降低死亡率,提高生存率,与本研究在常规治疗的基础上用血液灌流联合甲基强的松龙和环磷酰胺死亡率降低(38.23%vs10.52%),肺纤维化发生率降低(18.91%佻2.60%)的结果相一致j.本研究结果还显示肺纤维化和多脏器功能衰竭均具有非常高的死亡率(100%),故预防肺纤维化和多脏器功能衰竭的发生至关重要.血

15、液灌注联合甲基强的松龙和环磷酰胺虽可显着降低死亡率,但其作用机制尚不明确.有研究表明炎症参与百草枯中毒肺损伤的过程.百草枯促发炎症细胞释放o,h:o,ho一,次氯酸和蛋白酶,这些化学物质可以损伤宿主细胞,引起肺损伤;lin等认为在发病后12周白介素可促进肺部炎症的发展nj.甲基强的松龙可抑制炎症,减少粒细胞和巨噬细胞诱导的活性氧簇生成;环磷酰胺具有广泛的免疫调节作用,抑制几乎所有的细胞和体液免疫,缓解炎症的反应强度,故使用甲基强的松龙和环磷酰胺冲击疗法可能阻断百草枯诱导的肺内炎症,减轻肺纤维化的程度,从而对进一步降低死亡率具有非常重要的意义.激素还可通过降低神经生长因子的表达,调节和诱导人类成

16、纤维细胞,血管平滑肌细胞收缩和迁移,致内皮细胞增生,参加呼吸道重塑,故可降低肺纤维化,降低死亡率和多器官功能衰竭发生率.另有发现应用激素后肾小管,肾小球的改变明显减轻,细胞凋亡消失,从而起到对.肾脏的保护作用,可解释本研究出现的应用免疫抑制剂后多器官功能衰竭发生率降低的现象.本研究发现所有应用甲基强的松龙和环磷酰胺的存活者,未出现股骨头坏死和骨髓抑制,只有1例应激性溃疡,与常规治疗组间比较无统计学差异.故认为血液灌注联合甲基强的松龙和环磷酰胺是安全的,对百草枯中毒可积极采用该治疗方案挽救患者生命.本研究局限性在于样本不大且为回顾性分析,不能完全排除病例选择偏倚因素,因此需要大规模随机,对照临床

17、研究进一步探讨血液灌注联合环磷酰胺和甲基强的松龙治疗百草枯中毒的有效性和安全性.参考文献:1jeyaratnamj.acutepesticidepoisoning:amajorglobalhealthproblemj.worldheal山statq,199o,43:139144.2jfoetg.pesticidesandthethirdworldj.jtoxieolenvironhealth.1991,32:1131.3imjg,leeks,hartmc,eta1.paraquatpoisoning:findingsonchestradiographyandctin42patientsj.am

18、jroentgenol,1991,157:697701.4buckleyna.pulsecortieosteroidsandcyclophosphamideinpa-raquatpoisoningj.amjrespircfitcaremed,2001,163:585.5linjl,lintandt,chenkh,eta1.repeatedpulseofmethylprednisoloneandcyclophosphamidewimcontinuousdexamethasonetherapyforpatientswithsevereparaquatpoisoningj.critcaremed,2

19、006,34:368373.6vieirarj,zambronefa,madureirapr,eta1.treatmentofpa-raquatpoisoningusingcyclophosphamideanddexamethasonej.jtoxicolclintoxicol,1997,35:515516.7botellademagliaj,belenguertarfnje.paraquatpoisoning.astudyof29casesandevaluationoftheeffectivenessofthecar-ibbeanschemej.medclin(barc),2000,115:

20、530533.8chomchais,chomchaic,kolladarungkrait.treatmentofparaquatpoisoningwithcyclophosphamide/dexamethasonecombina-tion:thefirsttwoyearsexperienceatsiftrajhospitalj.sirirajhospgaz,2004,4:163170.9bnjl,leuml,liuyc,eta1.aprospectiveclinicaltrialofpulsetherapyithglucocorticoidandcyclophosphamideinmodera

21、tetosevereparaquatpoisonedpatientsj.amjrespircfitcaremed,1999,159:357360.10nagatam.inflammatoryceusandoxygenradicalsj.curtdrugtargetsinflammallergy,2005,4:503504.11ricciardolofl,distefanoa,sabatinif,eta1.reactivenitrogenspeciesintherespiratorytractj.eurjpharmacol,2006,533:240252.【12gadekje,fellsga,zimmermanrl,eta1.roleofconnectivetissueprotegesinthepathogenesis