胆道疾病病人的护理讲义

1、胆道疾病病人的护理,学习目标,掌握 1.胆石病、急性胆囊炎和AOSC病人的临床表现和护理 2.T管引流的目的和护理 熟悉 1.胆石病、急性胆囊炎和AOSC的病因、病理生理、处理原则 2.常用胆道检查方法及护理 了解 1.胆道系统解剖与生理功能 2.慢性胆囊炎、胆道蛔虫症、胆道肿瘤的临床表现和处理原则,二、生理功能,分泌、贮存、浓缩、输送胆汁 胆汁 由肝细胞、胆管分泌，800-1000ml/d 成分：胆盐、胆色素、胆固醇、卵磷脂、脂肪酸、酶类、无机盐和刺激因子等 生理功能,乳化脂肪 促进脂溶性维生素吸收 抑制致病菌生长和内毒素生成 刺激肠蠕动 中和胃酸,二、生理功能（续,胆管 胆囊 浓缩、储存胆

2、汁：浓缩5-10倍 排出胆汁 分泌粘性物质：白胆汁,第二节 胆道疾病的特殊检查和护理,B型超声检查 CT 、磁共振(MRI) 经皮肝穿刺胆管造影(PTC) 内镜逆行胰胆管造影（ERCP） 术中、术后胆管造影 纤维胆道镜检查,第三节 胆石病cholelithiasis,是指发生在胆囊和胆管的结石 常见、多发 自然人群患病率6%-10 % 女性发病率高于男性 我国胆囊结石的发病率有上升趋势,胆固醇结石 胆色素结石： 泥沙样结石 混合型结石 ：X线常显影,胆石的分类,胆石的成因十分复杂,是多因素综合作用的结果,主要与下列因素有关： 1.胆道感染 2.胆道梗阻 3.胆管异物 4.代谢异常 5.胆囊功能

3、异常 6.致石基因及其它,胆石的成因,一、胆囊结石,指发生在胆囊内的结石，主要为胆固醇结石和以胆固醇为主的混合性结石，常与急性胆囊炎并存。 主要见于成年女性，男女之比13，随年龄增长性别差异渐减小,一）病因,综合性因素作用的结果 主要与脂类代谢异常、细菌感染胆囊和收缩排空功能减退有关 其他：结石易感基因、雌激素水平等,二）病理生理,胆绞痛 胆囊强烈收缩所致 常见诱发因素：饱餐及进食油腻食物、体位改变时结石嵌顿 Mirizzi综合征：胆囊炎、胆管炎及梗阻性黄疸 继发性胆管结石、胆源性胰腺炎、胆石性肠梗阻 胆囊积水、胆囊癌,三）临床表现,静止性结石无症状 有症状型 胆绞痛-典型症状：突发右上腹或上

4、腹部剧烈绞痛，呈阵发性或持续性疼痛阵发性加剧，可向右肩胛部或背部放射，可伴恶心、呕吐。 上腹隐痛：右上腹或上腹部隐痛或饱胀不适、嗳气、呃逆等。 其他：胆囊积液、胆源性胰腺炎、 Mirizzi综合征等 体征：肿大的胆囊、右上腹压痛、腹膜刺激征、 Murphy征阳性,Murphy征阳性,将左手平放于右肋部, 拇指置于右腹直肌外缘与肋弓交界处,嘱缓慢深吸气使肝脏下移,若因拇指触及肿大胆囊引起疼痛而使病人突然屏气,四）辅助检查,B超：首选 口服胆囊造影 CT及MRI,五）处理原则,手术治疗 经腹胆囊切除 腹腔镜胆囊切除术（LC） 胆囊切除术+胆总管探查术 非手术治疗 禁食、胃肠减压、补液、控制感染、解

5、痉止痛及全身支持治疗,待病情稳定后可考虑溶石、排石、碎石等治疗,胆囊切除是治疗胆囊结石首选方法,二、胆管结石,指发生在胆管内的结石 分类 据发病原因分 原发性、继发性 据所在部位分 肝内、肝外,一）病因,主要与胆道感染、胆汁淤滞和胆道异物、胆道解剖变异、营养不良等有关,二）病理生理,胆道不同程度的梗阻 梗阻+感染胆管炎AOSC 脓毒 血症胆道大出血 肝细胞损伤、坏死、肝脓肿胆汁 性肝硬化和门脉高压 胆源性胰腺炎,三）临床表现,取决于胆道有无梗阻及感染 平时可无症状或仅有上腹不适 阻塞并感染时 - Charcot三联症 腹痛 寒战、高热 黄疸,三）临床表现（续,1.肝外胆管结石 （1）腹痛:剑突

6、下或右上腹阵发性绞痛,或持续性疼痛阵发性加剧,可向右肩或背部放射。 （2）寒战高热：体温可达39-40,一般为弛张热。常发生于剧烈腹痛后。 （3）黄疸:其轻重程度、发生及持续时间与胆管梗阻的程度、部位、有无合并感染有关。 （4）消化道症状:多有恶心、腹胀、暧气、厌食油腻食物等,三）临床表现（续,2.肝内胆管结石 （1）可多年无症状，或仅有上腹或胸背部胀痛不适 （2）寒战、高热、腹痛，有或无黄疸 （3）易并发胆源性肝脓肿 （4）反复发作胆汁性肝硬化、门静脉高压症、甚至肝胆管癌,四）辅助检查,影像学 B超可显示胆管内结石影,近端胆管扩张 PTC、ERCP、其他 实验室 血Rt：WBC数及中性粒比例

7、升高 尿胆红素升高,尿胆原降低 粪便中尿胆原减少 血胆红素、转氨酶升高,五）处理原则,1.肝外胆管结石-手术治疗为主 （1）非手术治疗可为术前准备 消炎、解痉、利胆、纠正水电紊乱、营养、护肝、纠正凝血异常 （2）常用的手术方法 胆总管切开取石加T管引流术 胆肠吻合术（胆肠内引流术） Oddi括约肌成形术 经内镜Oddi括约肌切开取石术,五）处理原则,2.肝内胆管结石 -手术治疗为主的综合疗法 常用的手术方法：胆管切开取石、肝切除、胆肠吻合术等。 在手术解除梗阻及通畅引流基础上，配合消炎利胆类中药、针灸、碎石等处理残余结石,常见护理诊断/问题,1.疼痛 与胆囊强烈收缩或Oddi括约肌痉挛收缩有关

8、 2.体温过高 与胆管结石梗阻继发感染引起全身性中毒有关 3.营养失调-低于机体需要量 与摄入不足、吸收障碍及高热有关 4.皮肤完整性受损的危险 与皮肤黄疸、瘙痒及术后胆汁渗漏有关 5.潜在并发症：出血、感染、胆瘘,护理措施,1.减轻或控制疼痛 协助取舒适体位卧床休息,指导放松技术以减轻疼痛。 病情严重者禁食和胃肠减压，以减轻腹胀和腹痛。 药物止痛:诊断明确可给予消炎利胆、解痉或止痛药,护理措施】（续,2.控制体温过高 应用足量有效抗生素,有效控制感染,减轻全身中毒症状。 体温过高者,及时采取物理降温或药物降温，尽快恢复正常体温。同时加强基础护理，预防并发症,护理措施】（续,3.加强营养支持

9、梗阻未解除的禁食病人或进食不足者，通过静脉补充足够液体及营养素。 能进食者，应指导和鼓励病人进食低脂、适当蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食,护理措施】（续,4.防止皮肤受损 讲解原因,勿抓挠防皮肤受损。 温水擦洗,保持清洁,减轻瘙痒。 加强引流管周围皮肤护理:周围有渗出及时清除并更换敷料,涂氧化锌软膏,防止胆汁剌激损伤皮肤。 瘙痒剧烈者可外用药物,护理措施】（续,5.并发症的预防和护理 （1）出血 卧床休息:肝部分切除术后卧床3-5天,防过早活动肝断面出血。 常规维生素K肌内注射 加强观察：术后早期腹腔引流血性液每小时超过l00ml,持续3小时以上或出现腹胀伴面色苍白、脉搏细数、血压下降等,

10、 提示可能有腹腔内出血,应立即处理,护理措施】（续,5.并发症的预防和护理 （2）胆瘘 加强T管护理 观察腹腔引流管及切口处有无胆汁流出 （3）感染 合适卧位：半坐卧位 保持引流通畅 严格无菌操作 加强引流管周围皮肤护理,健康教育,指导低脂肪、适量蛋白、高维生素易消化饮食,定时进餐，减少胆汁在胆囊中贮存时间预防结石形成。 带T管出院者指导自我护理。 遵医嘱复查，服用利胆药物。 出现腹痛、发热、黄疸及时就诊,第四节 胆道感染,指胆囊壁和(或)胆管壁受细菌侵袭发生炎症反应。 分类 按部位分：胆囊炎、胆管炎 按发病急缓、病程经过分：急性、亚急性、慢性,一、急性胆囊炎 acute cholecysti

11、tis,是发生在胆囊的急性细菌性或化学性炎症。 分类 急性结石性胆囊炎 急性非结石性胆囊炎,一）病因,胆囊管梗阻：结石、胆汁酸 细菌感染：胆道逆行、血循环、淋巴途径 多因素相互作用：严重创伤、烧伤、手术、感染后；长期TPN；非结石引起的梗阻等,二）病理生理,急性结石性胆囊炎 急性单纯性胆囊炎:胆囊肿大,压力升高,粘膜充血水肿,渗出增多。 急性化脓性胆囊炎：病变波及囊壁全层,囊壁增厚,血管扩张,浆膜有纤维素和脓性渗出。 急性坏疽性胆囊炎：胆囊壁血循环障碍，缺血坏死穿孔、胆汁性腹膜炎 胆囊周围脓肿、胆囊胃肠道内瘘 急性非结石胆囊炎 更易发生坏疽、穿孔,三）临床表现,症状 腹痛：上腹胀痛不适绞痛 消

12、化道症状：恶心、呕吐、厌食等 感染中毒症状：常为轻到中度发热 体征 肿大的胆囊；右上腹压痛；反跳痛、肌紧张；Murphy征阳性；弥漫性腹膜炎（穿孔） 黄疸：10%-25,四）辅助检查,实验室检查 血常规：WBC 、中性粒比例 部分可有：转氨酶、碱性磷酸酶、血清胆红素、淀粉酶 B超、 CT及MRI 放射性核素显影,五）处理原则,手术治疗 急诊手术适应证 发病在48-72h以内；非手术无效且病情加重者；合并胆囊穿孔弥漫性腹膜炎、急性梗阻性化脓性胆管炎及坏死性胰腺炎等 常用手术方式 腹腔镜胆囊切除术（LC） 经腹胆囊切除术 胆囊造口术 经皮经肝胆囊穿刺引流术（PTGD,手术治疗为主,五）处理原则（续

13、,非手术治疗 适用于诊断明确病情较轻的急性胆囊炎；或作为术前准备。 措施 禁食、胃肠减压、纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱、联合抗生素控制感染及全身支持、应用维生素K、解痉止痛等对症处理,二、急性梗阻性化脓性胆管炎 acute obstructive suppurative cholangitis AOSC,是在胆道梗阻基础上并发的急性化脓性细菌感染。 是急性胆管炎的严重阶段,一）病因,胆道梗阻+细菌感染,二）病理生理,基本病理改变 肝实质及胆道系统胆汁淤滞和化脓性感染,梗阻+感染,三）临床表现,多有胆道疾病和胆道手术史 Reynolds五联症 腹痛 寒战、高热 黄疸 休克 中枢神经系统受抑制表现

14、,Charcot三联症,三）临床表现（续,1.症状 （1）腹痛 肝外梗阻者明显，肝内梗阻者较轻 （2）寒战高热：体温可达39-40或更高 （3）消化道症状:多伴恶心、呕吐,三）临床表现（续,2.体征 （1）腹部压痛或腹膜刺激征 右上腹或剑突下，可有胆囊肿大、肝肿大、压痛、肝区叩击痛 （2）黄疸:肝外梗阻者明显，肝内梗阻者较轻。 （3）感染性休克的表现 （4）神志改变：淡漠、嗜睡、不清、昏迷,四）辅助检查,实验室 血Rt：WBC数及中性粒比例明显升高 血生化：肝功损害、电解质紊乱、尿素氮 血气分析：PaO2、SaO2，代酸 尿常规 影像学 B超可显示肝、胆囊肿大，胆管扩张、结石 CT、MRCP、

15、ERCP等,五）处理原则,原则：立即解除胆道梗阻并引流，以降低胆管内压力。 非手术治疗 抗休克治疗：尽快恢复血容量，纠正水、电及酸碱紊乱 联合使用足量有效广谱抗生素 禁食、持续胃肠减压及解痉止痛 其他:吸氧、降温、营养支持等 引流：经皮经肝胆管引流（PTCD）、经内镜鼻胆管引流术（ENAD）等,五）处理原则,手术治疗 -紧急胆管减压引流 手术力求简单、有效 多采用胆总管切开减压加T管引流术 后续治疗,一病人以“间断黄疸1个月，右上腹部疼痛2小时，发热1小时”为主诉急诊被抬入病房,情景,护理评估,一）术前评估 1.健康史及相关因素 （1）一般情况 （2）腹痛的情况 部位、性质、持续时间、诱因、伴

16、随症状等 （3）既往史 2.身体状况 全身、局部、辅助检查 3.心理和社会支持状况,护理评估】（续,二）术后评估 1.麻醉、手术情况 2.术后病情 生命体征、引流管引流情况、切口愈合情况、有无并发症 3.病人及其家属对手术的认知和术后康复的期望程度,患者，男性，42岁，因“间断黄疸1个月，右上腹痛2小时、发热1小时”为主诉急诊被抬入病房。1月前间断出现皮肤、巩膜黄染，伴低热，在当地门诊输液治疗（具体用药不祥），好转。2小时前无明显诱因突然出现右上腹部疼痛，呈阵发性绞痛，后呈持续性阵发加剧，向后背部放射，伴恶心，呕吐一次，1小时前出现寒战、发热。既往有胆道结石病史，3年前曾行腹腔镜胆囊切除术。

17、T 39 P 120次/分 R 24次/分 Bp 90/60mmHg 精神差，营养差，全身皮肤粘膜黄染，无出血点。上腹部剑突下压痛，反跳痛，肌紧张，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肝区叩击痛阳性，脾、双肾区无叩击痛，肠鸣音2次/分,病 例,血常规示：白细胞 18.1109 /L，血小板250109/L， 红细胞 4.021012 /L，血红蛋白110g/L 尿常规示：胆红素，尿胆原 肝功检查示：血清胆红素，转氨酶 B超示：胆道结石、胆总管高度扩张、肝脏轻度肿大 病人：腹痛难忍，精神很差，勉强能配合检查和护理 家属（妻子）：紧张不安，不知所措，不知病情是否严重，是

18、否需要手术，担心预后。 病人有医保，经济情况尚可。 处理：禁食、胃肠减压、降温、解痉止痛、抗感染及对症支持治疗、完善相关术前检查和术前准备,确诊为“急性梗阻性化脓性胆管炎”，紧急入手术室，于全麻下行“胆总管切开加T管引流术”，麻醉及手术过程顺利。 术毕返回病房，患者已清醒，T 38 P 100次/分 R 24次/分 Bp 110/70mmHg。留置腹腔引流管及T管，均接引流袋。引流均通畅，腹腔引流管引流出暗红色血性液20ml，T管引流出棕黄色液50ml，含灰白色絮状物。腹部切口及引流管处辅料均固定好，无渗血、渗液。 术后患者恢复良好，未发生并发症。切口愈合好，腹腔引流管于术后第3天拔除，术后第

19、11天，行T管造影显示胆总管内有残余结石，保留T管出院，拟于8周后再行胆道镜取石术。病人及家属对医生和护士表示感谢,常见护理诊断/问题,1.疼痛 与胆总管强烈收缩或Oddi括约肌痉挛有关 2.体温过高：39，与胆管梗阻并继发感染有关 3.有体液不足的危险 与禁食、胃肠减压有关 4.营养失调：低于机体需要量 与胆道疾病致长时间发热、肝功能损害及禁食有关 5.潜在并发症：胆道出血、胆瘘、感染性休克、MODS、胆囊穿孔等,胆道蛔虫症,多见于青少年和儿童 突发性剑突下或上腹部钻顶样剧烈疼痛，可向右肩背部放射，坐卧不宁，大汗淋漓，持续时间不等，可自行缓解，间歇期如常人。 常伴恶心、呕吐或呕出蛔虫 腹部体

20、征较轻，仅有剑突下或右上腹轻度深压痛（无继发感染或胆道梗阻时） B超首选 非手术治疗为主：解痉止痛、利胆驱虫、控制感染,选 择 题,1.Charcot三联症是指（ ） .腹痛、黄疸、低血压同时存在 .腹痛、黄疸、呕吐同时存在 .腹痛、黄疸同时存在 .腹痛、寒战高热、黄疸同时存在 .寒战、高热、黄疸、低血压同时存在,2.胆道疾病检查首选？.口服胆囊造影 .静脉胆道造影.型超声波 .CT .经皮肝穿剌胆道造影（PTC） 3.管引流注意事项哪项错误？.引流装置应保持无菌 .注意勿使管脱落.观察记录引流液的量和性质.肠鸣音恢复后即拔管 .保持引流管通畅,5.胆道手术后管拔管前，试行夹管期间应观察的内容是？ A.饮食、睡眠 B.腹痛、发热、黄疸 C.大便的颜色 D.引流口有无渗液