鼻咽癌的放射治疗

1、鼻咽癌的放射治疗 Carcinoma of the Nasopharynx,中国放射肿瘤学重点疾病： 鼻咽癌、宫颈癌、乳腺癌、食道癌、肺癌、 头颈肿瘤和恶性淋巴瘤 放疗可以得到长期控制的肿瘤： 部分头颈肿瘤、鼻咽癌、宫颈癌、膀胱癌、 前列腺癌和皮肤癌,放疗在肿瘤治疗学中的角色,流行病学 鼻咽癌发病率2-50/10万/年（33） 病因学 病毒感染学说：低分化鳞癌与EB病毒 鳞癌与HPV病毒,鼻咽癌的流行病及病因学,待续,鼻咽癌基因学改变的研究新进展 9p LOH 改变早于 EBV 感染 p53蛋白,bcl-2过度表达 13q,14q LOH (TSG,鼻咽癌的流行病及病因学,中、高分化鳞癌5%

2、低分化鳞癌、未分化癌 90% 淋巴上皮癌，大园细胞癌，泡状核细胞癌 其他 5,鼻咽癌的病理类型,鼻咽癌的解剖位置,鼻咽癌的解剖位置,福州分期（1992） T:T1 局限于鼻咽腔内 T2 局部浸润：鼻腔，口咽，茎突前间隙，软腭，颈椎前软组 织，颈动脉鞘区部分侵犯 T3 颈动脉鞘区肿瘤占据，前组或后组颅神经损害，颅底、翼突区、翼腭窝受侵 T4 前后组颅神经同时损害，副鼻窦，海绵窦，眼眶，颞下窝，直接浸润1，2颈堆 N:N0 未扪及肿大淋巴结 N1 上颈淋巴结直径7cm，或固定及皮肤浸润,鼻咽癌分期,待续,AJCC分期1997 T: T0 未见原发灶 T1 局限于鼻咽腔内 T2 肿瘤侵犯口咽组织或鼻

3、腔 T3 肿瘤侵犯骨/鼻窦 T4 肿瘤侵犯颅内和（或）颅神经、颞下窝、下咽或眼眶 N:N0 未扪及肿大淋巴结 N1 单侧颈部淋巴结最大径6cm N2 双侧颈部淋巴结最大径6cm N3 颈部淋巴结最大径6cm或位于锁骨上窝,鼻咽癌分期,待续,临床分期 TNM分期 I期T1N0M0 II期T2N0-1M0, T0-2N1M0 III期T3N0-2M0, T0-3N2M0 IV期a T4N0-3, T0-4N3M0 b T0-4N0-3M1 (AJCC 1997, N3=b, M1=c,鼻咽癌分期,鼻咽癌临床淋巴结转移情况（Mir Data） 病例数百分数 N(+)/N(总) 115/164 70%

4、 1区 10/115 8% 2区 67/115 58% 3区 11/115 9% 4区 11/115 9% 5区 26/115 31% 其它3/1152,鼻咽癌淋巴结转移,待续,原发灶与淋巴结转移,鼻咽癌淋巴结转移,待续,鼻堵、血涕、耳鸣、耳聋、 头痛、面麻、复视 鼻咽肿物、颈部肿块、颅神经损害,鼻咽癌的临床表现,鼻咽癌临床上可能出现的危象 出血 静脉/淋巴管受阻 气道阻塞 视力障碍、失明,鼻咽癌的临床表现,既往病史，临床检查 病灶局部检查 麻醉下内镜检查，组织学检查 实验室检查：肝、肾和骨髓功能 肿瘤标记物 EBV、SCC、CYFRA 21-1 影像学检查：颈部超声、颅底至锁骨上CT/MRI

5、、胸片、腹部超声和必要时骨扫描,鼻咽癌的诊断,待续,明确鼻咽癌诊断（病理学诊断） 确定病变范围（CT/MRI） 临床分期（1997年AJCC分期；1992年福州分期） 患者Karnofsky评分 选择治疗方式Karnofsky60；远处转移姑息放疗或化疗 根治性治疗（根治性放疗；同期放化疗,鼻咽癌的诊疗（北京肿瘤医院,I、II期鼻咽癌 方案一：单纯放疗 根治性放疗 方案二：放疗+辅助化疗（放疗后不能达到CR） 根治性放疗 5-Fu+CBP化疗2-3周期后评价 方案三：放疗+手术（残存颈部淋巴结在放疗后2-3个月不能消退） 根治性放疗 残存淋巴结手术切除,鼻咽癌根治性治疗（北京肿瘤医院,III、

6、IV期鼻咽癌 方案一：同期放、化疗 5-Fu+PDD化疗3周期 根治性放疗在化疗第1天开始 方案二：诱导化疗+放疗 （青少年鼻咽癌） 5-Fu+PDD化疗2周期 根治性放疗在化疗第27天开始 方案三：辅助化疗（放、化疗后不能达到CR） 5-Fu+CBP化疗2-3周期后评价 方案四：辅助化疗（放、化疗后不能达到CR） Taxol+PDD化疗2-3周期后评价,鼻咽癌根治性治疗（北京肿瘤医院,放疗流程：确定病变范围和临床分期 选择治疗方式 确定放疗照射技术（常规、适形、调强） 体位固定模拟定位机拍片或做CT定位 定位片上勾划照射野形状或CT定位图像上勾划靶区 制作整体铅模或多叶准直器参数 复位拍验证

7、片验证 实际测量并计算处方剂量放射治疗,鼻咽癌根治性治疗（北京肿瘤医院,鼻咽癌根治性治疗（北京肿瘤医院,比较常规和三维放疗,鼻咽癌根治性放疗,放疗靶区定义 GTV： 肿瘤区（gross tumor volume）指肿瘤的临床灶，为一般诊断手段（包括临床检查、CT/MRI/PET）能够诊断出的、可见的、具有一定形状和大小的恶性病变的范围。包括原发灶、转移淋巴结和其他转移灶。 CTV：临床靶区（clinical target volume）按一定时间剂量模式给予一定剂量的肿瘤临床灶、亚临床灶以及肿瘤可能侵犯的范围。 CTV1：临近肿瘤的软组织或淋巴结（鼻咽、咽后间隙、咽侧间隙、颅底、蝶窦下部、翼腭

8、窝、鼻腔和上颌窦后1/3及上颈淋巴结）。 CTV2：淋巴结预防照射区（亚临床灶或微小转移灶,鼻咽癌根治性治疗,放疗靶区剂量给定 GTV： 1.8 - 2.2 Gy/F 5F/w 35F 总剂量：70 Gy/7w CTV1： 2.0 Gy/F 5F/w 30 35F 总剂量：60 Gy/7w CTV2： 2.0 Gy/F 5F/w 25F 总剂量：50 Gy/5w,鼻咽癌根治性治疗（北京肿瘤医院,立体定向放射治疗计划评价 利用剂量体积直方图（DVH）评价 PTV最大剂量：PTV接受110%的处方剂量的体积应110%的处方剂量,鼻咽癌根治性治疗,立体定向放射治疗计划评价 危及器官限量： 脊髓最大剂

9、量（ D05 ）40 Gy 脑干最大剂量（ D05 ）45 Gy 视交叉（1.5 0.5cm）54 Gy 视神经最大剂量（ D05 ）60Gy 颞颌关节（左右）50 Gy 下颌骨最大剂量（ D05 ）V66Gy (%) 腮腺（左右）调强治疗50%体积受照30 35 Gy 颞叶最大剂量（ D05 ）V60Gy(,鼻咽癌根治性治疗（北京肿瘤医院,放疗原则,鼻咽癌根治性放疗,放疗原则 调强放疗(modulated intensity radiotherapy) h,鼻咽癌根治性放疗,放疗原则 肿瘤局部和区域淋巴结引流区的外照射剂量： 50-60Gy（N0时50 Gy） 原发灶和转移淋巴结追加剂量至7

10、0Gy（Dax=80Gy） 追加剂量方式 小野外照射 近距离治疗（后装） 超分割 加速超分割（2-3次/日，间隔大于6小时,鼻咽癌根治性放疗,待续,三维非共面照射,鼻咽癌根治性放疗,待续,后装放疗 T1N0：单纯外照射放疗或外照射加近距离治疗 外照射加近距离治疗：外照射66-70Gy/33-37次/6.5-7.5周， 或外照射55-60Gy，加腔内后装放射治疗15-20Gy/2-4次/2周 放疗结束时腔内残存：加腔内后装放射治疗15-20Gy/2-4次/2周 程外照射后腔内复发：腔内后装放射治疗20-25Gy/4-5次/2-3周,鼻咽癌根治性治疗（北京肿瘤医院,辅助热疗（浅部热疗） 颈部肿物巨

11、大（直径大于6cm） 放疗达到30Gy肿物消退不明显 局部热疗：2次/周,鼻咽癌根治性治疗（北京肿瘤医院,放疗原则 生物靶区的概念 CT为基础定义靶区 MRI和PET对于定义生物靶区有帮助,鼻咽癌根治性放疗,待续,放疗原则 例1. 临床考虑复发 CT检查阴性 葡萄糖代谢实验 （FDG）阳性,鼻咽癌根治性放疗,待续,放疗原则 化疗问题 0099组间研究：提高局控率（Tan 1999） 0099组间研究 CDDP 20 mg/m2/d , D1-4 5-FU 1 gm/m2/d , D1-4 28天/周期,鼻咽癌根治性放疗,放疗原则 化疗问题 联合化疗_VUMCAI trial (France)

12、1996 期未分化鼻咽癌单RT和化疗（BEC）RT比较的随机试验 单RT：70Gy/7W CTRT：CT（BEC为D1，21，和42）后3W， RT（70Gy/7W） BLM 15 mg iv push D1 +12mg/m2/day i.v.D1-5 Epirubicin 70mg/m2 i.v. bolus D1 DDP 100mg/m2 D1水化，利尿,鼻咽癌根治性放疗,放疗原则 化疗问题 联合化疗 中位随访期：49个月（23-70月） 总例数单RT CTRT p值 339168 171 无病生存 明显的好处 0.01 治疗有关的死亡2/168 14/171 0.01,鼻咽癌根治性放疗,

13、放疗原则 根治性放疗需要高剂量，粘膜反应重时需要经胃肠内营养/PEG或静脉营养 放化疗联合是目前临床研究的题目，注意皮肤和粘膜反应严重，若因毒副作用而中断放疗，那么联合治疗可能的益处就会丧失,鼻咽癌根治性放疗,放疗原则 治疗中断问题 276例鼻咽癌放疗中断原因分析（Chen 2000） 治疗中断原因所占比例 - 放疗急性毒性反应43.5% 怀疑诊断，主观感觉治疗无效20.7% 求助于民间偏方18.1% 由于经济问题6.2% 转院治疗5.4% 转为姑息化疗3.6% 求助于超自然力（如上帝等）2.5,鼻咽癌根治性放疗,放疗原则 治疗中断问题 解决治疗中断问题的主要手段： .使用三维立体治疗，减少正

14、常组织照射 .放化疗时要选择有效的和毒性小的方案 .加强支持治疗 .做好治疗前谈话,鼻咽癌根治性放疗,放疗原则 鼻咽癌复发问题 首程根治性放疗后复发率20-40% 我院资料鼻咽癌复发率18% 鼻咽癌复发可再行放疗，5年存活率15-30,鼻咽癌根治性放疗（北京大学临床肿瘤学院,鼻咽癌局部控制率主要影响因素,绝对剂量 靶区剂量分布均匀 T分期 靶区准确性,鼻咽癌局部控制率主要影响因素,绝对剂量 常规放疗总剂量： 70Gy / 70Gy 生物剂量：放射增效 改变剂量分割提高效应 避免治疗中断,鼻咽癌局部控制率主要影响因素,肿瘤T分期 5年局部控制率： T1，T2 ：70%-100% T3，T4 ：

15、50%-70,鼻咽癌局部控制率主要影响因素,肿瘤T分期 肿瘤直径 (3.5cm) 与局控关系 (Nishoka 2000) 肿瘤体积大于60cc时，即使剂量大于70Gy其控制率 明显降低（Margie 2001,放疗原则 青少年鼻咽癌问题 227例鼻咽癌病例预后分析（2003） 局部复发率转移率 30岁19%14% 30岁33%33,鼻咽癌根治性放疗（北京大学临床肿瘤学院,放疗原则 放疗中贫血问题 Hb: 放疗前、中和后的中位血红蛋白水平 (g/L) 130 (104-169) 、119 (72-155) 和120 (100-154) 病灶消退: 完全消退 8例 (33%) 尚有残存 16例 (67%) 关系：放疗中血红蛋白水平与放疗结束时鼻咽及颈部病灶完全消退率呈明显相关 (p=0.013,鼻咽癌根治性放疗（北京大学临床肿瘤学院,放疗临床效果 （例1,鼻咽癌根治性放疗,待续,放疗前诱导化疗 （例2,鼻咽癌根治性放疗,待续,同期放化疗 （例3,鼻咽癌根治性放疗,待续,放疗后遗症 牙齿损害、口腔干燥、味觉丧失 甲低、甲状旁腺功能下降 皮肤萎缩变薄、皮下硬结和纤维化,鼻咽癌根治性放疗,随访 根治