儿科常见病症诊治

1、社区医师做什么,1、疾病的首诊 2、初步的处理 3、转诊的时机 4、回归社区的随访 5、疾病的预防,总内容,急性发热诊断处理指南解读 手足口病的诊治 急性中毒的处理 中国儿童普通感冒规范诊治 儿童呼吸系统用药 小儿哮喘 小儿肺炎 腹泻病,一、0-5岁儿童急性不明的急性发热,计划目标人群：0-5岁儿童急性不明的急性发热（肛门测温38，发热时间1周。 计划应用人群：儿科医生、急诊科医生和护理人员 制定单位：中华医学会临床流行病学分会、儿科学分会，有中国循证儿科杂志编辑部组织实施,目的,1、掌握发热的定义与体温测量标准 2、掌握临床发热的评估 3、发热的临床问题,定义,正常体温在1天中有波动，并随不

2、同年龄和不同体温测量方法而有所不同。 有几种不同发热定义，本指南采用的发热定义是指体温升高超出1天中正常体温波动的上限。目前大多数采用直肠温度38；腋温与肛温至少相差0.5 ，耳温与肛温相差0.74-1.34 ，前额化学测温与肛温相差1.2,体温测量,体温测量部位：口腔、直肠、腋下、额部和耳道。 体温测量仪器：玻璃水银体温计、电子体温计、红外线电子耳道体温计、红外线测温仪和化学标点。 玻璃水银体温计为传统的工具，但因其易断裂并发水银泄漏，不主张应用于婴幼儿；电子体温计测量准确和快速优点,体温测量,专家共识认为0-5岁儿童不推荐使用口腔或直肠测温。 体温测量建议：新生儿测体温应采用腋下电子体温计

3、测体温；1月-5岁儿童可采用腋下电子测温计或红外线测温仪测温,发热的评估,发热儿童伴随的临床症状或体征提示严重疾病或自限性疾病，临床医生可根据临床症状或体征来系统预测发生严重疾病的危险性。 6月的婴儿与严重疾病相关的症状主要包括：嗜睡、活动减少、面色苍白、喂养困难（食量比平时减少50%）、尿量减少（ 4片尿布）和胆汁性呕吐。 提示严重细菌感染性疾病相关症状体征：嗜睡、吸气性凹陷、呼吸频率 60次/分、鼻翼扇动、痰鸣、湿罗音、肿块 2cm、面色苍白、一般情况差或前囟饱满,关注几点,体温升高1，心率增加9.6次/分。 发热程度：不能以发热程度预测发热病因及疾病严重程度，但当3-6月婴儿体温39时，

4、严重细菌感染危险性增加，而对于3个月的婴儿体温38 即作为严重细菌感染的危险因素。 发热持续时间：发热48h发生严重细菌感染的危险性增加，文献提示有严重细菌感染组的发热持续时间明显长于非严重细菌感染组；而与发热24h组相比， 48h 组严重细菌感言的危险性没有增加；发现脓毒血症时体温39 时间亦较短,儿童常用的退热方法,当儿童体温38.5和（或）出现明显不适时，建议采用退热剂。 药物降温 退热剂有：对乙酰氨基酚、布洛芬、安乃近、 阿司匹林 尼美舒利,物理降温,包括直接和间接降温法，直接降温有冰水灌肠、乙醇擦身、冰袋降温、洗冷水澡、冷毛巾擦身、温水擦身及减少穿着的衣物等； 间接降温有风扇和降低室

5、内温度等。冰水灌肠可引起患儿寒颤、血管收缩、能量消耗及较严重的不适感，故不推荐使用,3月以上,对乙酰氨基酚：10-15mg/KG(每次600mg),口服，间隔时间4h,每天最多4次，用药不超过3天； 布洛芬5-10mg/kg(400mg/d),口服，每6小时1次，每天最多4次,临床问题,1、儿童高热时，对乙酰氨基酚和布洛芬单次剂量的退热效果有无差异？ 多中心RCT研究显示，单次剂量布洛芬的退热作用强，降温维持时间长。 2、对乙酰氨基酚和布洛芬不良反应及主要影响因素：儿童对乙酰氨基酚和布洛芬耐受性相近，不良反应主要为胃肠道出血、胃烧灼感、恶心和呕吐，不良反应轻微；不良反映与年龄无关；对乙酰氨基酚

6、不良反应主要是反复多次使用可引起肝炎；布洛芬不良反映无量效关系,临床问题,3、高热不退时，是否可以联合应用退热剂？方法一：对于严重高热的患儿应用布洛芬10mg/kg，4h后用对乙酰氨基酚15mg/kg,与单用布洛芬退热效果强 方法二：对乙酰氨基酚和布洛芬每4小时一次，交替使用退热效果比单组药好,临床问题,4、安乃近的退热效果如何？有何不良反应？ 安乃近可引起外周中性粒细胞减少和过敏性休克等严重不良反应。在美国不使用安乃近作为退热剂应用于儿童。 5、如何评价阿司匹林在儿童发热中的应用？ 阿司匹林退热效果与其他退热剂相当，但不良反应较大，可增加胃溃疡和胃出血的危险，同时还可影响血小板功能。不推荐使

7、用阿司匹林作为退热剂在儿童中应用,临床问题,6、发热时单纯采用物理降温是否有效？ 单纯物理降温的疗效较使用对乙酰氨基酚差。 7、物理降温与退热剂联合应用，退热效果是否更好？ 物理降温与对乙酰氨基酚联合应用优于单用对乙酰氨基酚。 8、物理降温中，乙醇擦身、冰水灌肠和温水擦身，哪种退热此熬过更好？ 冰水灌肠快于温水擦身，但不良反应明显高于温水擦身，乙醇擦身1h的退热例数多于温水擦身，但2h后无差异，但乙醇擦身不良反应明显高于温水擦身组,临床问题,9、不推荐使用安乃近和阿司匹林作为退热剂应用于儿童。尼美舒利禁用 10、高热是推荐应用退热剂与温水擦身物理降温法联合退热。 11、反对糖皮质激素作为退热剂

8、应用于儿童退热,目录,急性发热诊断处理指南解读 手足口病的诊治 急性中毒的处理 中国儿童普通感冒规范诊治 儿童呼吸系统用药,二、手足口病诊治,概念 发病机制 临床表现 检查 诊断 鉴别诊断 重症病例早期识别 转诊流程 预防,概念,手足口病是由肠道病毒(以柯萨奇A组16型(CoxA16)、肠道病毒71型(EV71)多见)引起的急性传染病，多发生于学龄前儿童，尤以3岁以下年龄组发病率最高。病人和隐性感染者均为传染源，主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播。主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，多由EV71感染引起，致死原因主要

9、为重症脑干脑炎及神经源性肺水肿,发病机制,一般认为，病毒从呼吸道或消化道侵入，在局部粘膜上皮细胞或淋巴组织中增殖，继而病毒又侵入局部淋巴结，由此进入血液循环引起第一次病毒血症。随后，病毒经血液循环侵入带有病毒受体的靶组织，如网状内皮组织、深层淋巴结、肝、脾、骨髓等处大量繁殖，并再次进入血液循环导致第二次病毒血症。最终病毒可随血流播散至全身各器官，如皮肤黏膜、中枢神经系统、心脏、肺、肝、脾等处，在这些部位进一步繁殖并引起病变,临床表现,潜伏期：多为2-10天，平均3-5天。 （一）普通病例表现急性起病，发热，口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围可有炎性红晕，疱内液体较少。

10、可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。多在一周内痊愈，预后良好。部分病例皮疹表现不典型，如：单一部位或仅表现为斑丘疹,临床表现,皮疹主要侵犯手、足、口、臀四个部位;临床上更有不痛、不痒、不结痂、不结疤的四不特征。不像水痘、麻疹、猩红热和风疹。初期可有轻度上感症状。由于口腔溃疡疼痛，患儿流涎拒食。口腔粘膜疹出现比较早，起初为粟米样斑丘疹或水疱，周围有红晕，主要位于舌及两颊部，唇齿侧也常发生。手、足等远端部位出现或平或凸的班丘疹或疱疹，皮疹不痒，斑丘疹在5天左右由红变暗，然后消退;疱疹呈圆形或椭圆形扁平凸起，内有混浊液体，长径与皮纹走向一致，如黄豆大小不等，一般无疼

11、痛及痒感，愈合后不留痕迹,临床表现,临床表现,临床表现,临床表现,临床表现,临床表现,二）重症病例表现 少数病例(尤其是小于3岁者)病情进展迅速，在发病1-5天左右出现脑膜炎、脑炎(以脑干脑炎最为凶险)、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，极少数病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遗症,重症病例表现,1.神经系统表现：精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、谵妄甚至昏迷；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。查体可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失，巴氏征等病理征阳性。 2.呼吸系统表现：呼吸浅促、呼吸困难或节律改变，口唇紫绀，咳嗽，咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液；

12、肺部可闻及湿啰音或痰鸣音。 3.循环系统表现：面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉，指(趾)发绀；出冷汗；毛细血管再充盈时间延长。心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失；血压升高或下降,社区可以完善的检查,一)血常规。白细胞计数正常或降低，病情危重者白细胞计数可明显升高,二)胸X线检查。可表现为双肺纹理增多，网格状、斑片状阴影， 部分病例以单侧为著。 (三)心电图。无特异性改变。少数病例可见窦性心动过速或过缓， Q-T间期延长，ST-T改变。 （四）血糖,鉴别诊断,麻疹 水痘 药疹,早期识别重症,具有以下特征，尤其3岁以下的患者，有可能在短期内发展为危重病例，应密切观察病情变化，进行必要的辅助检查，有

13、针对性地做好救治工作。(一)持续高热不退。(二)精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力。(三)呼吸、心率增快。(四)出冷汗、末梢循环不良。(五)高血压。(六)外周血白细胞计数明显增高。(七)高血糖,社区的一般治疗,抗病毒药物： 利巴韦林喷剂、可选用青黛散、双料喉风散、冰硼散等，1日23次,蓝芩口服液、小儿豉翘清热颗粒、金莲清热泡腾片、抗病毒口服液等 紫雪丹或新雪丹，安宫牛黄丸，热毒宁注射液、喜炎平注射液、丹参注射液，痰热清注射液,转诊,小婴儿 重症早期,预防,隔离传染源 通风消毒 增强免疫力,目录,急性发热诊断处理指南解读 手足口病的诊治 急性中毒的处理 中国儿童普通感冒规范诊治 儿童呼吸系统用药

14、,三、急性中毒,复方苯乙哌啶中毒 杀鼠药中毒,复方苯乙哌啶中毒,复方苯乙哌啶又名复方地芬诺酯，由地芬诺酯和硫酸阿托品组成。每片含地芬诺酯2.5mg，硫酸阿托品0.025mg，其中地芬诺酯有类阿片作用。为苯乙哌啶直接作用于肠平滑肌，抑制肠黏膜感受器，消除局部黏膜的蠕动反射而减弱蠕动。其成分中阿托品松弛内脏平滑肌，抑制腺体分泌，故达止泻作用。复方苯乙哌啶中毒后表现分两期:第一期为阿托品期:表现为高热，面色潮红，易激惹，反射降低。第二期为阿片样期:主要表现为中枢抑制，呼吸抑制。临床常表现为混合症状,中毒途径：误服,复方苯乙哌啶中毒后表现分两期:第一期为阿托品期:表现为高热，面色潮红，易激惹，反射降低

15、。第二期为阿片样期:主要表现为中枢抑制，呼吸抑制。临床常表现为混合症状,治疗,但本药稍有甜味，易造成小儿误服中毒治疗方法 对服药小于12h的患儿均给予洗胃，催吐，导泻等常规治疗后给予输液，此时立即予纳络酮治疗，首次0.05-0.1mg/kg静脉滴注，4h后改为每次0.01mg/kg静脉滴注，症状不缓解，可重复使用。中重度患儿予吸氧，心电监护，止痉，抗感染，降颅压减轻脑水肿，并纠正酸中毒，营养心肌及脑细胞等治疗，病情重，服药多者，需要纳络酮小剂量1020gkg-1 h-1 ，维持23d，以防再次发生呼吸抑制,转诊,误服后无论时间长短一定催吐后转诊 有症状一定转诊,预防,儿童最好别用 管理好药物,

16、杀鼠药中毒,慢性抗凝血药物：溴敌隆、杀鼠迷、杀鼠灵、大隆等 误服后症状 轻者：恶心、呕吐、头晕、乏力、精神异常 重者：出血：皮肤粘膜、消化道、颅内,社区检查,血红蛋白、血小板、红细胞 大便隐血 出凝血时间、凝血酶原,救治方案,催吐、洗胃、导泻 维生素K1、肌注、静滴，3-7天 激素、维生素c,目录,急性发热诊断处理指南解读 手足口病的诊治 急性中毒的处理 中国儿童普通感冒规范诊治 儿童呼吸系统用药,四、中国儿童普通感冒规范诊治,普通感冒是上呼吸道感染的的常见病，也是儿科容易滥用抗菌药物的疾病，其可发生于任何年龄尤其年幼儿，年均每人可达57次。普通感冒影响儿童的健康和学习，同时也往往因用药不当引

17、起更多不良反应，甚至对健康造成的危害甚于疾病本身。因而引起人们广泛关注。 国内部分儿科临床专家，共同制定了中国儿童普通感冒规范诊治专家共识,病因及危害因素,病毒的病原学地位突出，其中以鼻病毒最常见（3050%），其次为冠状病毒（1015%），还有呼吸道合胞病毒、副流感病毒、腺病毒和肠道病毒等。营养不良、贫血、维生素AD缺乏、过度劳累、着凉或缺乏锻炼、居住环境拥挤、大气污染等均是普通感冒的诱因。特应性体质的儿童易患普通感冒，而其鼻炎症状又常易与普通感冒相混肴。免疫缺陷病或免疫功能低下的普通感冒患儿症状多较严重,临床表现,普通感冒常发生在季节交替之际尤其冬春季，起病较急，以鼻炎部卡他症状为主，可有

18、喷嚏、闭塞、流清水样鼻涕、咽部充血等症状，始于感染后的1012h，23d达到高峰，之后逐渐减轻，持续时间710d，部分患儿症状可持续到3周甚至更长。年长儿可能主诉咽痛、咽痒和咽部烧灼感。患儿可因耳咽管阻塞出现听力减退，也可有流泪、味觉迟钝、呼吸不畅、咳嗽和少量咳痰等症状，全身症状轻、发热不明显或仅有低热,临床表现,需注意的是，婴幼儿往往鼻咽部卡他症状不明显而全身症状较重，可骤然起病，呈高热、咳嗽、食欲减退，可伴有腹痛、呕吐、腹泻、烦躁等，甚至热性惊厥,并发症,多见于婴幼儿患者，波及邻近器官或向下蔓延、或可继发细菌感染，引起中耳炎、鼻窦炎、扁桃体咽炎、咽后壁脓肿、颈部淋巴结炎、喉炎、气管炎、支气

19、管肺炎等。进之，链球菌性扁桃体咽炎者24周后可能并发急性肾炎、风湿热等,诊断和鉴别诊断,诊断原则 普通感冒主要依据临床症状而诊断，但须排除其他疾病，必须注意小儿多种传染病的前期症状与普通感冒症状相似，如麻疹、流脑、猩红热、手足口病等。届时应结合传染病的流行病史、接触史、症状和体征以及实验室资料等综合分析，并密切观察病情演变加以鉴别,实验室检查,外周血象 病毒感染者白细胞总数不高或偏低，中性粒细胞减少，淋巴细胞比例相对增加，部分患者可有白细胞总数和淋巴细胞数下降。细菌感染者白细胞总数增高，中性粒细胞增高。 C-反应蛋白 病毒感染者不高。并发细菌感染者明显增高,治疗及预防,治疗原则 普通感冒具有一

20、定自限性，症状较轻一般不需药物治疗，症状较明显影响日常生活则需服用药物以对症治疗为主，并注意休息、适当补充水、避免细菌感染等。 目前，临床对普通感冒者存在重复用药、不恰当联合用药和盲目用药等问题，如含退热成分的复方感冒制剂与退热药联用；给予无发热患儿使用含有退热成分的复方感冒制剂；同时服用两种以上感冒药等，以致超量用药并增加不良反应,治疗及预防,一般药物治疗首选口服途径，避免盲目静脉补液。 静脉补液用于以下情况：因感冒导致患儿原有基础疾病加重，或出现并发症而需要静脉给药；因患儿严重腹泻或高热导致脱水、电解质紊乱者；因胃肠不适、呕吐而进食甚少者。 （及时转诊,药物治疗,病因治疗 病程早期应用利巴

21、韦林可能有一定益处。一般无需全身应用抗病毒药物。警惕副作用。 雾化，喷剂 对症治疗 鼻塞口服伪麻黄碱，或0.5%付麻滴鼻液滴鼻，不超过1周。流涕、打喷嚏口服扑尔敏。体温38.5和（或）出现全身不适时 服用对乙酰氨基酚、布洛芬。小儿不宜用阿司匹林或尼美舒利。低热_ 可服用牛磺酸，尤其是婴幼儿。咳嗽中药止咳糖浆或含美沙芬的止咳糖浆。有痰者口服氨溴索等,治疗中的几个问题,抗菌药物的使用 过多使用甚至滥用抗菌药物是普通感冒治疗的误区，有资料分析发现62%普通感冒患儿接受抗菌素治疗，认为是不必要的。 抗病毒药物的使用 目前尚无专门针对普通感冒的特异性抗病毒药物。有些复方感冒制剂中加入金刚烷胺，该药仅对甲

22、型流感病毒有抑制作用，而对普通感冒的鼻病毒、冠状病毒无抑制作用。 中药 中药的泛用、误用及其不良反应的报道近年有所增多。应用中药时应注意：对其组分应有充分认识和了解；选择适宜的中药方剂，避免错误用药；注意药物的配伍和禁忌等,社区预防,养成良好的健康的生活习惯；与普通感冒者注意相对隔离；勤洗手；普通感冒易发季节戴口罩，少去人多拥挤的公众场所；流感病毒疫苗对普通感冒无效,目录,急性发热诊断处理指南解读 手足口病的诊治 急性中毒的处理 中国儿童普通感冒规范诊治 儿童呼吸系统用药,五、儿童呼吸系统合理用药,使用药物的目的,对病人安全、有效 避免不良反应、减少医疗纠纷,背景,中国儿童药物不良反应是成人的

23、2倍，新生儿是成人的4倍，中国每年死于不良用药者的1/3都是儿童 这些药物不良反应在成人临床试验中无法预知。 惨痛教训：氯霉素致“灰婴综合症”，扑尔敏致儿童烦躁，新霉素滴耳液可致婴儿听力受损等,内容,一般原则 抗菌药物 抗病毒药物 感冒止咳药物 平喘药物,一般原则,适应症 剂量 途径 疗程 有效性评价 毒副作用检测,一般原则,按说明书 做一个“说明书集” 按教科书或药品手册 按指南 按杂志,抗菌药物,不要滥用,新生儿抗菌药物的安全合理使用,新生儿期肝、肾功能未发育成熟，肝酶分泌不足或缺乏，肾清除功能较差，避免应用 经肾排泄的氨基糖甙类、万古霉素、去甲万古霉素，经肝脏代谢的氯霉素 第一代头孢菌素

24、与第三代选择,新生儿抗菌药物的安全使用,避免应用或禁用可能发生严重不良反应的抗菌药物： 四环素、喹诺酮类禁用（影响新生儿发育） 磺胺类和呋喃类避免使用（可导致核黄疸和溶血性黄疸） 头孢曲松钠 由于新生儿肾功能尚不完善，青霉素、头孢类需减量使用，以免体内蓄积导致严重的中枢系统毒性反应发生,不安全 超量用药,2岁4患儿，急性感染 生理盐水+五水头孢唑林 1.5g 葡萄糖+喜炎平 2ml 4岁2月 头孢美唑 2g 喜炎平 4ml,小儿患者抗菌药物的应用,氨基糖甙类：小儿患者尽量避免使用（明显耳、肾毒性） 临床有明确应用指针且又无其他毒性低的抗菌药物可供使用时，方可选用，并在治疗过程中严密观察不良反应

25、，有条件者应进行血药浓度监测，根据其结果个体化用药 雾化及外用也避免使用,小儿患者抗菌药物的应用,万古霉素和去甲万古霉素：小儿仅有明确指针时方可使用（有耳、肾毒性）签名 四环素：不可用于8岁以下儿童（可导致四环素牙） 签名 喹诺酮类：避免18岁以下使用（对骨骼发育产生不良影响） 签名,妊娠期/哺乳期抗菌药物应用,四环素、喹诺酮、氨基糖甙类，万古霉素、去甲万古霉素妊娠期避免使用（对母体和胎儿均有毒性作用） 青霉素、头孢菌素和磷霉素妊娠期可以使用,抗菌药物使用的安全性提示,以说明书为准 青、头孢：过敏皮试 第一代：肾毒性，少用或不用 大环内酯类：肝毒性，阿奇霉素 静脉滴注？ 克林霉素：4岁以下尽量

26、不要使用 特殊贵重药品签字,内酰胺类过敏反应与皮试,青霉素：明确需要皮试 头孢菌素： 过敏与剂量无关，皮试本身也有危险,头孢曲松不宜和含钙溶液合用,不能混合使用。 小于28天，不要同时使用,合并用药和配伍禁忌,随着合并用药品种的增多，其不良反应发生率会增加，如合并使用药品2-5种，不良反应相互作用发生率为5.2%，合并用药品种数为6-10种，发生率为7.4%，并用药品数为11-15种，发生率为24% 最好不要合并输液,抗病毒药物,金刚乙胺：仅用于甲流的防治 神经氨酸酶抑制剂：奥司他韦（达菲）、扎那米韦，用于甲、乙流感 利巴韦林：广谱抗病毒药物，对DNA、RNA病毒均有效，适用于各种病毒感染，但

27、疗效不确切 阿昔洛韦：是水痘、单纯疱疹、带状疱疹的首选，也可用于EBV、CMV 更昔洛韦：首选用于EBV、CMV感染，也可用于单纯疱疹病毒和水痘带状疱疹病毒感染,感冒止咳药,感冒、止咳药物,解热镇痛药物 抗过敏药物 鼻减充血剂 镇咳药物 祛痰药物,解热镇痛药物,布洛芬 对乙酰氨基酚 阿司匹林：仅限于风湿热，川崎病等免疫疾病 尼美舒利：限制使用,安乃近：退热是氨基比林的3倍 不良反应：1、过敏反应：严重致剥脱性皮炎 2、血小板减少，粒细胞减少，严重者可出现再障 。3、大量肌注致肌注部位无痛性坏死4、与氯丙嗪合用可出现大汗虚脱。5、与氯霉素合用时增加骨髓抑制。 不做首先，只有在高热又无其他药物使用时使用,解热镇痛药物使用注意事项,属对症治疗，诊断不明者慎用 避免同时使用多种药物，可以交替使用，常用布洛芬和对乙酰氨基酚每隔4-6小时一次交替使用 一般不推荐注射制剂，尤其6月以下 不可滥用激素退热，除非有严重炎症反应（T41,高热抽搐的处理,1、止惊：安定0.3mg/kg/次，im或iv.鲁米那3-5mg/kg/次，im . 2、降温：温水擦浴、冰盐水混合少量地塞米松保留灌肠。3、开放静脉通路，10%GS50ml维持。4、吸氧。5、心电监护。6、全面体格检查。7、查血常规。8、酌情使用抗生素或抗病毒药物。9、抽搐时间15分钟或反复抽搐者酌情给予20%甘露醇2.5m