浅谈连续性肾脏替代治疗

1、浅谈连续性肾脏替代治疗 （Continuous Renal Replacement Therapy，CRRT,内 容,定义 常用的治疗模式 治疗原理 CRRT适应症 CRRT并发症 治疗模式选择 CRRT抗凝技术 CRRT监测内容,定义,连续性肾脏替代治疗CRRT（Continuous Renal Replacement Therapy)是指连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方式的总称。它包含了所有连续性地清除溶质，对脏器功能起支持作用的各种血液净化技术。 因其血流动力学稳定，溶质清除率高，可清除炎性介质和强大的稳定内环境的功能，在危重病患者的抢救中起着极其重要的作用,CRRT常用的治疗模式,连续

2、性静静脉血液滤过 CVVH 连续性静静脉血液透析 CVVHD 连续性静静脉血液透析滤过 CVVHDF 高容量血液滤过 HVHF 缓慢连续性超滤 SCUF 血液灌注 HP,血液净化溶质清除原理,弥散 是溶质通过半透膜的一种方式，主要的驱动力是半透膜两侧的溶质浓度梯度 溶质的移动：从浓度高的一侧向浓度低的一侧移动，浓度差消失时溶质移动消失。 对小分子溶质（尿素氮、肌酐、尿酸等）清除效果好,血液净化溶质清除原理,对流 是溶质通过半透膜的另一种方式，主要驱动力是跨膜压（TMP半透膜两侧的压力差） 在TMP作用下，溶质随溶剂（水）从压力高一侧向压力低一侧移动 体内的大分子（白蛋白或更大分子的蛋白）、中分

3、子（多肽）小分子（尿素氮、肌酐、尿酸）均能通过对流进行溶质清除,血液净化溶质清除原理,吸附 为溶质吸附到滤器膜的表面，是除弥散、对流外的第三种清除方式 只对某些溶质才起作用 与溶质浓度关系不大，与溶质的化学亲和力及膜的吸附面积有关 吸附过程主要在透析膜的小孔中进行,血液净化溶质清除原理,超滤 作用原理：跨膜压（TMP）半透膜两侧的压力差 水的移动:从压力高的一侧向压力低的一侧移动,CRRT几种常用方式的比较,方式 原理 补充液体 清除物质 CVVH 对流为主 置换液(分 小、中、大分子物质 压力梯度(TMP) 前、后稀 (水溶性) 为驱动力 释法) CVVHD 弥散为主 透析液 小分子物质(水

4、溶性) 浓度梯度 ( 同置换 为驱动力 液成分） CVVHDF 对流+弥散 透析液 大、中、小分子物质清除能力 置换液 CVVHD+CVVH 血液灌流 吸附 无 特殊脂溶性物质 SCUF 超滤 无 水,CRRT的适应症,主要包括两大类：一是重症患者并发肾功能损害；二是非肾脏疾病或肾功能损害的重症状态，主要用于器官功能不全支持、稳定内环境、免疫调节等,1.急性肾功能损伤,2000年初期，Ronco等和Bellomo等提出ARF时CRRT的指征包括：非梗阻性少尿（尿量200ml/12h），无尿（尿量50ml/12h），重度代谢性酸中毒（PH7.1），氮质血症（BON30mmol/L），药物应用过量

5、且可被透析清除、高钾血症（血K6.5mmol/L），或血钾迅速升高，怀疑与尿毒症有关的心内膜炎、脑病、神经系统病变或肌病，严重的钠离子紊乱（血Na160mmol/L或115mmol/L），临床上对利尿剂无反应的水肿（尤其是肺水肿），无法控制的高热（直肠温度39.5），病理性凝血障碍需要大量血制品，符合上述标准中任何一项，即可开始CRRT，而符合以上两项时必须开始CRRT，但是上述建议没有确切的循证医学依据，多数文献认为早期行CRRT治疗可能是有益的，但“早期”的标准并不一致，目前认为，有可能依据RIFLE分级标准，从中为早期CRRT提供可用的方案，但是，就肌酐和尿量2个指标而言，孰优孰略，如何

6、界定，仍无结论，然而，所有研究结果都证明早接受CRRT的疗效优于晚接受者,2.非肾脏适应证,自从1993年Bellomo研究报道，CRRT可以清除多种炎症介质以来，CRRT一直被用于清除体液细胞因子，如炎症介质，来调节免疫应答，即所谓的CRRT的“非肾脏适应证,全身感染,CRRT在血流动力学稳定方面具有显著优势，可避免IHD（间断血液透析）所导致的血管内容量和血压的波动，尤其适用于严重感染和感染性休克患者；血液滤过通过对流的方式能够清除中小分子物质，包括炎症介质，因此已用于全身感染的治疗，但尚需进一步RCT研究证实。研究发现高容量血液滤过（HVHF）可以显著改善感染性休克患者的血液动力学和提高

7、生存率，认为HVHF是全身感染、感染性休克和多器官功能不全的辅助治疗手段,全身炎症反应综合征,重症急性胰腺炎和创伤是全身炎症反应综合征（SIRS）的常见病因，血液滤过的目的是为调控过度全身炎症反应，血液滤过用于SIRS的治疗获得一定疗效，然而不同研究者存在差异，原因主要在于血滤开始的时机以及患者的选择不同，并非所有SIRS患者均可接受血滤治疗，目标证据支持早期开始CRRT，建议在重症急性胰腺炎发病后72小时内开始。 ARDS：炎症反应和渗透增高性肺水肿是ARDS的2个基本病理生理特征，而CRRT在溶质清除和容量管理方面的突出优势，决定了其在ARDS治疗中可能起到一定作用,心脏疾病,对于利尿剂抵

8、抗的充血性心力衰竭患者，CRRT可以恢复干体重、增加尿量、降低神经内分泌活性，延长无症状和无水肿的时间，包括心脏手术的患者。可能机制在于CRRT可以减少心肌水肿，降低左（右）室舒张期的压力，改善心脏做功状态和清除心肌抑制因子,重度血钠异常,重度血钠异常经过合理的治疗无效即应行血液滤过，不但可以直接调节血钠水平，还能清除与钠代谢异常相关的激素而利于血钠恢复正常，高钠和低钠血症均可接受CRRT治疗，但时机难定，CRRT治疗严重血钠异常必须将血钠变化速率控制在允许的变化范围内，否则将引起严重的并发症,横纹肌溶解,横纹肌溶解可由挤压综合征、病毒性心肌炎、他汀类药物、结缔组织病以及过度运动等所致，横纹肌

9、溶解患者往往伴有血肌红蛋白的升高而导致多个器官损伤，尤其是肾脏，故对此类患者，即使无ARF发生，也需要尽早接受CRRT的治疗，血液滤过可加快肌红蛋白清除，碱化尿液联合血液滤过治疗的效果优于单纯的碱化尿液,中毒,CRRT在中毒治疗中有一定的作用，可采用的模式有CVVH（如毒鼠强）、低流量血液透析（如丙戊酸钠中毒），血液透析序贯连续性静静脉血液透析CVVHD（如金属锂中毒）、高效血液透析（如万古霉素过量）等,其他疾病,其他实质器官移植的患者出现并发症时，需要快速脱水来缓解复张性肺水肿者，以及与脓毒症相关的血流动力学不稳定者，对于这些患者的容量管理，营养支持以及尿毒症的控制，应用CRRT是关键的,C

10、RRT的并发症CVVH和CVVHD,导管相关并发症 滤器相关并发症,导管相关并发症,动静脉瘘、微动脉瘤、血栓形成和血肿是血管通路置管主要局部并发症，其他显著的并发症包括：血胸、气胸、心包填塞、心律失常、空气栓塞和腹膜后出血等。 导管相关性感染是另一主要并发症，严格无菌操作，规范局部换药和导管护理，使用抗感染图层的导管，并应用抗生素封管等手段是降低导管相关性感染的关键,滤器相关并发症,空气栓塞：其特征是胸痛、呼吸困难、紫绀、咳嗽、低氧血症或心跳呼吸停止。 低温：在CRRT时，由于体外循环热交换5%-50%的患者会发生深部体温降低。低温可能会掩盖发热，感染的识别以及适时抗生素的应用。但在某些临床情

11、况下，如高温，心脏停跳后，体外循环的降温效果可能是有益的。 血液系统相关并发症：局部枸橼酸抗凝（RCA）具有几个潜在的并发症，包括低钙血症，代谢性碱中毒，高钠血症和枸橼酸中毒。 有些患者应用了全身或小剂量肝素后，会发生肝素诱导的血小板减少症（HIT）大约2%的重症患者会发生HIT，HIT最严重的并发症是血栓形成和肢体缺血,滤器相关并发症,低血压：启动CRRT时可能会导致暂时的血流动力学波动，但是逐渐提高血流速会减少低血压的发生，血流动力学监测有助于维持稳定的血流动力学状态。 电解质酸碱平衡紊乱：低钾、低钙、低磷、低镁血症是CRRT相关电解质紊乱常见问题，尤其是低磷和低钙，需要仔细监测和补充。

12、营养和药物丢失：CRRT中，不但有害物质被清除，机体原有的电解质，蛋白质或氨基酸以及药物等可被清除体外，这从某种程度上也影响了患者的整体治疗，因此在治疗CRRT前、治疗过程中、治疗后均应密切监测和处理相应问题,CRRT的治疗模式,1）在AKI或慢性肾功能衰竭患者中，若仅需改善氮质血症，纠正酸碱和电解质紊乱，由于清除的均为中小分子物质，选择血液透析效率更高，疗效更确切。 （2）在重症感染、急性胰腺炎或横纹肌溶解患者中，为清除炎症因子、肌红蛋白等中大分子质量溶质，应选择血液滤过模式，同时配合合适的治疗剂量,CRRT的治疗模式,3）在肾功能衰竭合并水负荷过重或顽固性心力衰竭需调节容量的患者，CRRT

13、选择超滤模式可以达到清除体内过多水分的治疗目标。 （4）处理中毒的患者时，根据毒物的性质不同，可以选择血液灌流，血浆置换等模式进行治疗。 （5）在重症患者的处理中，由于病情较复杂，也常常需要进行多种模式肾脏替代治疗的联合，如血液滤过联合血液透析、血液灌流联合血液透析等,CRRT抗凝技术的应用,1）管路和（或）滤器的凝血机制 （2）抗凝治疗在（CRRT）过程中的作用 （3）CRRT患者如何进行抗凝治疗？ （4）存在抗凝及抗血小板禁忌时预防管路和（或）滤器堵塞的方法,管路和（或）滤器的凝血机制,CRRT过程中血流流经管路和（或）滤器，刺激血细胞分泌组织因子，并吸附、激活凝血因子（又称接触因子），引

14、发凝血反应，CRRT治疗过程中空气可能进入管路，当血液与空气接触时也容易发生凝血反应，滤器由纤维素或聚砜类高分子构成，表面积大并呈网状结构，容易吸附纤维蛋白，并进一步粘附红细胞，血小板，其中粘附的血小板可以结合血液中的钙离子，激活因子和因子，从而放大凝血反应。 患者处于血流动力学不稳定及有效血容量不足的状态时，微循环障碍，血流速度慢，容易发生引血不畅，当血流速度180mmol/L时，管路和（或）滤器凝血的可能性就会明显增加,抗凝治疗在CRRT过程中的作用,抗凝治疗可以延缓或减少管路和（或）滤器的凝血，延长其寿命，提高CRRT治疗效率，有研究显示：与无抗凝血透相比，肝素抗凝的患者血透清除肌酐、尿

15、素氮的效率明显增高，管路寿命明显延长。 抗凝治疗可以减少管路和（或）滤器中血细胞的粘附，从而减少血液成分的丢失，维持血流动力学和凝血功能的稳定，有研究显示，应用肝素局部或全身抗凝可减少CRRT过程中血小板的丢失。 综述：CRRT时抗凝治疗的主要目的包括：高效率清除毒素的同时尽量延长管路和（或）滤器的寿命，尽可能减少血液及其成分的丢失，同时不影响患者的凝血功能,CRRT患者如何进行抗凝治疗,理想抗凝剂的作用应能防治滤器和（或）管路凝血，同时不引起机体出血。 Van de wetering发现，部分凝血活酶时间（APTT）每延长10s，管路和（或）滤器堵塞的可能性就下降25%，但出血的风险也相应增

16、加50%，因此在实用任何一种抗凝药物治疗时必须动态监测患者的凝血功能、血小板数量、血钙浓度，并且定期复查血细胞数量，电解质酸碱水平，血肌酐及血流动力学情况,抗凝,无出血风险重症患者行CRRT时，可采用全身抗凝 高出血风险的患者，如存在活动性出血、血小板2.0、APTT60s或24 h内曾发生出血者在接受CRRT治疗时，应首先考虑局部抗凝 如无相关技术和条件时可采取无抗凝剂方法,抗凝,普通肝素 低分子肝素 前列腺素 枸橼酸钠 其他抗凝剂 非抗凝策略,抗凝,普通肝素 低分子肝素 前列腺素 枸橼酸钠 其他抗凝剂 非抗凝策略,全身抗凝 负荷剂量2 0005 000 IU，维持剂量500-2 000 I

17、U/h 负荷剂量2530 IU/kg，维持剂量510 IU/（kgh） 每46 h监测APTT，调整普通肝素用量，以保证APTT维持在正常值的11.4倍,抗凝,普通肝素 低分子肝素 前列腺素 枸橼酸钠 其他抗凝剂 非抗凝策略,全身抗凝 推荐意见 无活动性出血且基线凝血指标基本正常患者的RRT，可采用普通肝素全身抗凝，并依据APTT或ACT调整剂量,抗凝,普通肝素 低分子肝素 前列腺素 枸橼酸钠 其他抗凝剂 非抗凝策略,局部抗凝 以普通肝素 10001666 IU/h滤器前持续输注，并在滤器后按 1mg :100 IU（鱼精蛋白：肝素）比例持续输注鱼精蛋白 使滤器前 ACT250s 和患者外周血

18、 ACT180s,抗凝,普通肝素 低分子肝素 前列腺素 枸橼酸钠 其他抗凝剂 非抗凝策略,与肝素抗凝效果相比，低分子量肝素的滤器寿命与安全性都没有显著差别，但费用较高 检测指标推荐应用抗a活性，目标维持在0.250.35 IU/mL,抗凝,普通肝素 低分子肝素 前列腺素 枸橼酸钠 其他抗凝剂 非抗凝策略,前列腺素也可抗凝，但不适用于血流动力学不稳定的患者,抗凝,普通肝素 低分子肝素 前列腺素 枸橼酸钠 其他抗凝剂 非抗凝策略,一般采用 4%枸橼酸钠溶液，将其输注入体外管路动脉端，在血液回流到体内前加入钙离子 为充分拮抗其抗凝活性，应使滤器后血液的离子钙浓度保持在0.250.40 mmol/L,

19、抗凝,普通肝素 低分子肝素 前列腺素 枸橼酸钠 其他抗凝剂 非抗凝策略,推荐意见 高出血风险患者RRT可采用柠檬酸钠局部抗凝并注意监测离子钙浓度,抗凝,普通肝素 低分子肝素 前列腺素 枸橼酸钠 其他抗凝剂 非抗凝策略,磺达肝素、达那肝素、水蛭素、阿加曲班和萘莫司他等，主要用于HIT患者的抗凝,抗凝,普通肝素 低分子肝素 前列腺素 枸橼酸钠 其他抗凝剂 非抗凝策略,高出血风险的患者进行无抗凝剂CRRT应注意肝素生理盐水预冲管路、置换液前稀释和高血流量（200300mL/min），以减少凝血可能 采用无抗凝策略与低剂量肝素相比，既不影响管路寿命，又不增加出血风险,抗凝,普通肝素 低分子肝素 前列腺

20、素 枸橼酸钠 其他抗凝剂 非抗凝策略,推荐意见 高出血风险患者的CRRT建议局部抗凝，如无局部抗凝条件可采用非抗凝策略,存在抗凝及抗血小板禁忌时预防管路和（或）滤器堵塞的方法,实施CRRT抗凝的禁忌证包括严重肝功能障碍以及合并明显出血性疾病，肝素抗凝的禁忌证还包括患者既往存在肝素或低分子肝素过敏史或者患者既往曾诊断过肝素相关血小板减少症HIT。因此，在某种情况下，需要采用无抗凝CRRT治疗方案。 无抗凝条件下预防管路和（或）滤器堵塞的方法包括前稀释、肝素盐水预冲浸泡滤器和（或）管路或选择肝素涂抹的滤器和（或）管路。开始引血前使用肝素预冲浸泡30min以上，浸泡后需用无肝素盐水冲净管路和（或）滤

21、器中的游离肝素。在治疗中定期用等渗盐水冲回路，一般30min至1h冲一次，每次50-100ml。无抗凝剂方法能否进行取决于患者本身的凝血状态，高凝患者很难进行无抗凝剂CRRT治疗,监测内容,血流动力学 体液量 凝血功能 电解质和血糖,监测内容,血流动力学 体液量 凝血功能 电解质和血糖,重症患者CRRT过程中易发生血流动力学不稳定，特别是IHD治疗时发生率更高。CRRT过程中，平均动脉压 (MAP)和全身血管阻力可逐渐升高，同时也允许第三间隙的液体缓慢转移回血液循环，从而保持正常的前负荷。重症患者常伴有体液潴留而需负水平衡，但是在负水平衡开始过程中必需密切监测血流动力学，防止引发医源性有效容量缺乏导致组织器官的低灌注。 一般需要持续监测神志、心率（律）、血压、CVP、每小时尿量等临床指标，严重SIRS/Sepsis，伴血流动力学不稳定者CRRT全过程需血流动力学