大学生参保就医指南

1、大学生参保就医指南一、大学生参保享受权益根据关于高校大学生纳入城镇居民基本医疗保险范围的意见（烟政办发【2009】40号）、关于调整大学生参加城镇居民基本医疗保险普通门诊医疗定额标准有光问题的通知（烟劳社【2009】65号）等有关文件规定，一个医疗年度内，住院费和统筹病种门诊费医疗保险最高支付限额8万元，普通门诊（含意外伤害门诊）费用最高支付600元。由市辖区统筹支付。 （一）门诊报销比例 1、 普通门诊 （委托校医院-定额管理） 普通门诊医疗费支付比例 校医院 市区定点医院 外院非定点 假期与急诊 80% 50%有限额 0 40元限额 校医院门诊看病，实行不挂号直接看病，药品0利率，起付线0

2、，各种化验、X光、B超等各种检查费，注射费、各种治疗、理疗、换药、手术等费用均报销80%，个人只需自付20%。门诊转诊：通过设立起伏线与限额，正确引导看病理念。 2、市统筹管理：大病门诊与大病住院：2014年总限额16万/年；慢性病门诊：限额10002000元。 （二）住院报销比例医院 起付标准 医保基金 个人支付 三级医院 700元（自费） 58% 42% 二级医院 500元（自费） 70% 30% 一级医院 300元（自费） 85% 15% 校医院 0 85% 15%三级医院：烟台毓璜顶医院、烟台山医院、烟台中医院、解放军107医院；二级医院：芝罘区医院、海港医院、海军407医院、开发区医

3、院、福山区人民医院、牟平区人民医院、牟平区中医院、毓璜顶莱山分院、烟台传染病医院、烟台肿瘤医院、烟台口腔医院、芝罘区肺科医院、芝罘区妇幼保健院、烟台市心理康复中心、康爱眼科医院、癌症康复医院;一级医院：校医院、烟台市辖区乡镇中心卫生二、大学生参保缴费说明（我市城镇居民基本医疗保险费的筹集由个人缴费和政府补助两部分组成。其中，个人缴费标准为：未成年居民每人每年40元；成年居民每人每年200元；老年居民每人每年 150元。 2012年政府补助标准为每人240元，今后将根据经济社会发展情况适当调整。享受最低生活保障、重度残疾人员及“三无人员”个人不缴费。）按照烟台市城镇居民医疗保险规定的规定，大学生

4、参照未成人缴费标准：40/元/年。新生九月入学时缴费。考虑在校大学生实际情况，大学生的缴费和医疗保险待遇起止时间以学年为准，调整为9月1 日至次年的8月31 日。不参加城镇居民医疗保险的大学生，应向本人所在学院提出书面说明，报校医院备案，不享受医疗保险有关待遇。 3、 参保大学生就诊程序及注意事项（一）普通门诊、意外伤害门诊（校医院经办） 1、参保学生须持身份证和病历本先到校医院就诊，需要转诊治疗的学生，必须由校医院接诊大夫先开具转诊单。在校期间因急症或寒暑假、实习、法定节假日休学在外地突发急症的，到就近医保定点医疗机构门诊就诊。 (二)、统筹病种门诊 （市辖区统筹支付）2、学生因病在市辖区内

5、定点医院住院，诊断患有统筹病，符合门诊统筹病种标准的参保人员出院时，应到所住医院医疗保险管理办公室领取烟台市城镇基本医疗保险门诊统筹慢性病申请认定表，该表由定点医院有关科室副主任医师以上的专业人员填写。3、出院后，参保人员在规定时间内到医院病案室复印住院病历（需加盖病案室章，未经加盖无效），门诊确诊的需提交门诊病历原件、复印件及确诊依据原件、复印件。上述材料送交定点医院的医疗保险管理办公室进行初审，经初审符合相应的统筹慢性病认定标准的，医保办加盖公章，同意申报。4、以上材料报送参保地的医保处审核登记，符合病种标准的，参加由市医保处统一组织的认定查体；不符合病种标准的，申报材料退回。5、烟台行政

6、区域外，办理异地居住（工作）的参保人员，需提供居住（工作）地二级以上医院的有效住院病历复印件，由单位经办人员送交参保地医疗保险经办机构申请，并参加统筹病种体检认定。报送材料时，患者或其家属应在经办机构的指导下，提前选定门诊就诊的医疗机构。6、门诊统筹慢性病申请时，需要患者提供以下材料：本人的有效证件，如：身份证、社会保障卡或医疗保险证；烟台市城镇基本医疗保险门诊统筹慢性病申请认定表；本人近半年内的住院病历有效复印件或门诊病历原件及复印件；各类确诊依据（如：CT、MRI报告、病理报告、检查检验报告等）；近期一寸免冠彩照两张。 7、统筹病种患者门诊就医需要在户口所在地或居住地社区范围内，任选一家门

7、诊医疗机构进行定点治疗，且一年之内不得变更。一年后，因发生变化需变更门诊定点医疗机构的，要向参保地医疗保险经办机构提出申请，市医疗保险经办机构审批后，方可办理变更手续。同时，患者在门诊就医时，还要携带身份证、烟台市城镇居民基本医疗保险统筹病种专用病历、烟台市城镇居民基本医疗保险统筹病种专用处方本进行门诊治疗。8、统筹病种范围(16种大病、7种慢性病）：白血病、尿毒症、脑出血急性期、颅内占位、椎管内占位、各系统恶性肿瘤、大面积烧伤、肝硬化失代偿期、肺源性心脏病、心功能不全3级以上、糖尿病合并并发症、脑血栓后遗症、精神病、股骨头坏死、再障、红斑狼疮；糖尿病、心衰2度、原发性血小板增多症、类风湿关节

8、炎、系统性硬化病、血友病、重症肌无力。（三）参保学生因病需要住院治疗，可在市辖区内任选一个定点医疗机构就医。因病休学、见习实习、寒暑假期间在本市行政区域外患病住院者，及时与校医保办联系，报莱山区医疗保险经办机构备案。备好所需资料回校医院办理。 四、参保大学生医疗报销程序及注意事项（一）、普通门诊 1、参保学生须持身份证和病历本先到校医院就诊，费用报销在收费窗口一并结算（我校目前报销比例80%，含各类检查费、手术费）。2、需要转诊治疗的学生，必须由校医院接诊大夫先开具转诊单（后补转诊单无效）。就诊时间、就诊医院必须与转诊单一致。无转诊单私自在外就诊不予报销（急诊除外）。 3、在校期间和假期急诊外

9、出看病，无转诊单者可凭急诊字样的凭证报销。在校期间因急症或寒暑假、实习、法定节假日、休学在外地突发急症的，到就近医保定点医疗机构门诊就诊的，一次急诊门诊费用不超过100元的部分门诊统筹经费支付40%，超过100元以上的费用自理。参保大学生经校医院转诊至校外非营利性医保定点医疗机构门诊就诊的，门诊医疗费每次不超过600元的门诊统筹经费支付50%，超过600元的部分自理。 6、参保大学生门诊费用报销所需材料：A 身份证原件及复印件、农行卡复印件（身份证正面和农行卡卡号正面请复印到一张A4纸上，横排）B 转诊单C 发票原件（医院盖章）D 外出就诊医院的门诊病历 7、门诊报销时间、地点于四、六、十、十

10、二月中旬15日始五个工作日，到校医院二楼财务室办理。（二）、统筹病种门诊 （市辖区统筹支付） 患统筹病种的参保大学生持身份证、烟台市城镇居民基本医疗保险统筹病种专用病历、烟台市城镇居民基本医疗保险统筹病种专用处方本到提前选定门诊医院就医，医院按规定及时给予报销。（三）、住院（市辖区统筹支付） 1、参保学生因病需要住院治疗，可在市辖区内任选一个定点医疗机构就医。住院时请说明已入烟台市城镇居民医疗保险，出院时直接在就诊医院报销。出院后报校医保办备案。2、 异地住院。 寒暑假、休学、实习期间在异地发生疾病需要住院的，在当地(户籍地)选择一家医保医院（首选），3日内将住院日期、医院名称、疾病诊断登信息

11、经学校报莱山区医疗保险经办机构备案。并在出院后的 一个月内本人或家属持报销材料到医保办进行登记申报，由医保办负责到医保部门办理报销手续。3、 异地住院报销所需材料： A 身份证复印件B 户口本复印件（户主页和索引页两页）C 住院病历（医院盖章）D 费用明细（医院盖章）E 发票原件（医院盖章）报销材料受理地点：校医院办公室（203） 五 、发生下了情况的不予享受医疗保险，医师要在病历、处方中注明： 1、 因交通事故及医疗事故发生的医疗费用。 2、因违法犯罪、醉酒、斗殴、自杀、自残、他人伤害等发生的医疗费用。 3、因捐献肾脏、肝脏等人体组织、器官发生的医疗费用。 4、因妊娠、生育发生的医疗费用。

12、5、国家法律规定有责任归属及有责任保险赔偿的事故发生的医疗费用。 6、在国外和境外发生的医疗费用。 7、国家、省明文规定不予从基本医疗保险基金开支的费用。 烟台市城镇居民基本医疗保险政策一、我市城镇居民基本医疗保险的参保范围有哪些？ 本市行政区域内城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗覆盖范围外的具有本市户籍的城镇居民和各类全日制大学生，都可参加我市城镇居民医疗保险。具体范围： （一）大、中、小学生，学龄前儿童及其他未满18周岁的城镇未成年居民 （以下简称未成年居 民）； （二 ）男满60周岁、女满55周岁的城镇居民 （以下简称老年居 民）； （三 ）其他非从业城镇居 民 (以下简称成年居民)

13、。二、我市各类城镇居民基本医疗保险费筹集标准是多少？ 我市城镇居民基本医疗保险费的筹集由个人缴费和政府补助两部分组成。其中，个人缴费标准为：未成年居民每人每年40元；成年居民每人每年200元；老年居民每人每年 150元。 2012年政府补助标准为每人240元，今后将根据经济社会发展情况适当调整。享受最低生活保障、重度残疾人员及“三无人员”个人不缴费。三、城镇居民享受医疗保险待遇的起止时间是如何规定的？ 城镇居民基本医疗保险费按年度一次性缴纳。自2012年起，将城镇居民参保缴费起止时间调整为自然年度。每年的8月1 日至11月30 日为城镇居民集中缴费期。考虑在校大学生实际情况，大学生的缴费和医疗

14、保险待遇起止时间以学年为准，调整为9月1 日至次年的8月31 日。四、城镇居民基本医疗保险可支付的医疗待遇主要有哪些？城镇居民基本医疗保险统筹基金主要支付：住院医疗费用、统筹大病病种及统筹慢性病病种患者门诊医疗费用、未成年居民意外伤害门诊医疗费用和住院分娩补助。五、城镇居民住院费用的报销比例是如何规定的？ 城镇居民基本医疗保险统筹基金的住院起付标准：一级医院300元，二级医院500元，三级医院700元。在一个医疗年度内，参保城镇居民因病每次住院发生的符合规定的医疗费用，在起付标准至最高支付限额内，根据医院等级按下列标准支付：一级医院支付85%，二级医院支付70%，三级医院支付58%。 六、城镇

15、居民住院就医、结算经办流程是什么？ 入院登记：参保患者持医保证、入院通知单等到定点医疗机构住院处办理医保登记手续。住院处对参保患者的身份进行核对后，联网确认参保患者的参保信息，收取适当的住院押金。市内非参保地就医的患者（市辖区参保患者在市辖区范围内就医除外），应先到参保地医疗保险经办机构办理相关手续。 因各种原因未在入院三天内办理医保登记的参保患者，应至定点医疗机构医保办领取 补登证明，按规定填写后，持 补登证明、医保证到住院处办理医保登记。出院结算：参保患者办理出院需携带出院通知单、押金单和有关身份证明，到定点医疗机构住院处进行结算。 七、市外转诊就医如何办理？烟台市行政区域内的参保人员，因

16、患危重疑难疾病确需异地转诊就医的，应本着逐级医疗的原则转诊。由 烟台市城镇基本医疗保险异地转出医院指定名单内的定点医院或专科医院组织专家提出转诊意见，科主任填写 烟台市城镇基本医疗保险异地转诊审批表 （以下简称 转诊审批表），分管院长签字，医院医疗保险办公室确认后加盖印章，报参保地社会医疗保险经办机构审核备案。恶性肿瘤患者术后需放化疗的,转诊审批表自审批之日起有效期为6个月，有效期满后仍需继续治疗的，需及时办理延期手续。 异地居住人员，因患危重疑难疾病确需转外就医的，就医前在居住地选择最高等级医院或专科医院填写转诊证明，医院医疗保险办公室确认后加盖印章。八、市外转诊费用如何报销？烟台市行政区域

17、内的参保人员，经批准转诊治疗，在 烟台市城镇基本医疗保险异地就医转入医院指定名单内发生的符合规定范围的住院医疗费用 ，个人首先负担10%；经批准转诊治疗，在 烟台市城镇基本医疗保险异地就医转入医院指定名单以外发生的住院医疗费用 ，个人首先负担20%，剩余部分，由转诊医院按基本医疗保险统筹基金支付标准与参保人员审核结算。 异地居住人员转诊治疗，发生的符合规定范围的住院医疗费用 ，个人首先负担10%，剩余部分按规定审核结算。异地居住人员所患疾病原定点医院不能诊治的,需到当地其他医院治疗的,结算时需提供定点医院出具的转诊证明。其医疗待遇按异地居住人员的支付标准审核结算。九、哪些参保人员可以享受异地居

18、住医疗待遇？参保居民离开烟台市行政区域回原籍或随亲属等各种原因在烟台市行政区域以外居住一年以上的参保人员可以办理异地居住享受医疗待遇。十、如何办理异地居住医保手续？ 异地居住应事先填写 烟台市城镇基本医疗保险异地就医管理登记表。其中，属于回原籍居住的，需提供户籍证明；属于随亲属居住的，需提供当地公安部门出具的本人暂住证明，报参保地社会医疗保险经办机构审核备案。经审核、备案后，上述人员在异地居住期间，在烟台市行政区域内发生的非急诊医疗费用不予支付。十一、异地居住人员如何选择当地定点医院？ 异地居住人员，在当地选择 3所以内医疗保险定点医院。定点医院选定后，原则上一年内不得变更。十二、异地居住人员

19、转诊发生的医疗费用如何报销？烟台市行政区域内的参保人员和异地居住人员，转诊的住院医疗费用先由个人垫付，就医结束后，将 转诊审批表及转诊证明、原始票据、住院病历有效复印件、医疗费用清单等相关材料送至转诊医院或参保地社会医疗保险经办机构审核结算十三、如何变更异地居住就医登记手续？异地居住人员居住地或定点医院发生了变化，应到参保地社会医疗保险经办机构重新申请办理登记手续。返回参保地居住的，应及时到参保地社会医疗保险经办机构办理变更。变更后发生在原居住地的医疗费用不予支付。异地居住人员，因患危重疑难疾病确需转外就医的，就医前在居住地选择最高等级医院或专科医院填写转诊证明，医院医疗保险办公室确认后加盖印

20、章。 十四、异地急诊是如何规定的？ 参保人员因探亲、旅游等原因，在烟台市行政区域以外突发急诊的情况属于异地急诊。十五、十六种统筹大病包含哪些？1.白血病 2.慢性肾功能衰竭 （肾衰竭期 ）3.脑出血后遗症 4.颅内肿瘤 （良性 ）5.椎管内肿瘤 （良性）6.全身各系统恶性肿瘤7.重度烧伤8.肝硬化失代偿期9.慢性肺源性心脏病 （肺、心功能失代偿期）10.慢性心力衰竭 （心功能级以上）11.糖尿病合并并发症 12.脑梗塞后遗症 13.系统性红斑狼疮14.再生障碍性贫血15.股骨头坏死 （行减压植骨手术后，行髋关节置换术前）16.精神障碍 （精神分裂症、偏执性精神障碍、躁狂发作、双相障碍、抑郁发作

21、、强迫症）。十六、城居门诊慢性病包含哪些？最高限额是多少？1、糖尿病；2、慢性心力衰竭 （心功能级 ）；3、类风湿关节炎；4、重症肌无力；5、系统性硬化病；6、原发性血小板增多症；7、血友病。除血友病门诊年最高支付限额为2000元外，其余六个单病种门诊年最高支付限额均为1000元。患有多种慢性病的按最先认定病种管理。十七、城居慢性病门诊费用的报销比例是如何规定的？ 慢性病门诊实行起付线和限额管理。慢性病门诊起付标准：300元。慢性病患者治疗统筹疾病发生的符合规定的门诊医疗费用，在起付标准以上部分按50%支付，一个医疗年度内不能超过慢性病最高支付限额。十八、统筹大病门诊费用的报销比例是如何规定的

22、？ 统筹大病门诊起付标准：300元。在一个医疗年度内，大病患者治疗统筹疾病发生 的符合规定的门诊医疗费用，在起付标准至最高支付限额内，统筹基金支付60%。十九、统筹基金的最高支付限额是多少？ 在一个医疗年度内，统筹基金支付住院费用、统筹病种 （大病、慢性病 ）门诊费 用、未成年居民意外伤害门诊费用和住院分娩补助的最高支付限额为14万元。 二十、统筹大病门诊的审批流程是什么？ 按下列程序审批： （1）由定点医院副主任医师以上的专业人员填写 烟台市城镇基本医疗保险门诊统筹病种认定申请表。（2）经定点医院的医疗保险管理办公室审查同意后，报当地社会医疗保险经办机构登记。（3）市级社会医疗保险经办机构根

23、据情况统一组织或委托当地社会医疗保险经办机构组认定。 二十一、门诊统筹病种的认定及复查是如何规定的？ 门诊统筹病种中有11个病种可以由各级社会医疗保险经办机构当月办理。包括：白血病、全身各系统恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、慢性肾功能衰竭 （肾衰竭期，已行透析治疗 ）、再生障碍性贫血、精神障碍及消化性溃疡、血友病、运动神经元病、重症肌无力、格林巴利综合症、癫痫等病种。其它统筹病种由市级社会医疗保险经办机构适时在各县 （市、区）组织认定。门诊统筹病种的复查时间，由市级社会医疗保险经办机构 根据实际情况拟定，原则上不超过两年一次。需进行专门鉴定的门诊统筹病种患者，其查体费用由个人负担。二十二、统筹病种门诊费用报销的执行时间及报销流程是如何规定的？ 凡认定为门诊统筹病种的患者，由个人到当地社会医疗保险经办机构领取 烟台市镇医疗保险专用病历手册。