胰腺癌的诊断和治疗

1、胰头癌的诊断和治疗,流行病学,胰腺癌的发病率从世界范围看呈上升趋势,与50年代比增长了4倍,己占肿瘤死亡的笫4位。 上海和北京增长了5-6倍。 北京协和医院胰癌的住院病人增加了7倍。 发病年令以55-60岁最高,占60,21世纪要攻克的顽固堡垒,胰腺癌恶性程度高,诊断和治疗都很困难. 早期诊断困难 确诊后一年内死亡的80%左右,三年95% 胰头癌手术切除率5%30%。 手术死亡率3%30%。 术后5年生存率差异很大,3%30%.大宗 病例的统计仍在5%以下。 我国胰腺外科起步晚,发展快,不平衡,病理分类,1、导管细胞腺癌及亚型: 导管腺癌 -75%85%; 亚型: 粘液腺癌-12%; 腺鳞癌-

2、3%;多形性癌(巨细胞,小细胞,棱形细胞,破骨细胞等)占12%。 2、腺胞细胞癌-占1%左右。 3、其他癌: 粘液性囊腺癌-5%左右;胰母细胞癌-1%:微小腺癌-少见,病程分期 TNM,肿瘤大小 浸润 淋巴结转移 1期 T1 2cm M0限于胰内 N0 无转移 2期 T2 24cm M1达胰被膜 N0 无转移 3期 T3 4cm M2被膜外 N1胰周淋巴结 4期 T4 4cm M3胰周组织 N远处淋巴结 及大中血管 然T1肿瘤已有50%左右已有胰外浸润及淋巴结转移,甚至已属4期,体积小并不一定是病程早期,只有1期才有意义,临床症状,胰头癌占70%80%:体尾癌15%30%;全胰癌-弥漫性或多中

3、心占5%左右。 早期可没有症状(15%),或轻微的上腹部胀满或腹痛.体尾部更晚,痛在脐周或左上腹.晚期出现腰背痛。 食欲不佳,厌食油腻.消化不良,乏力。 体重减轻,短期内大于10%以上。 黄疸-进行性加重(80%),小便深黄,大便陶土色,皮肤瘙痒,实验室检查,血清淀粉酶,脂肪酶一过性升高。 血糖增高,糖耐量曲线异常。 AKP、GGT、LDH、AST等可升高。 血胆红素(直胆)进行性升高。 血浆白蛋白下降。 CA19-9 敏感性7086%。 细胞学捡查。 K-ras基因突变阳性率6895,影象学诊断,B超、CT及螺旋CT、磁共振显像（MRI）及磁共振胰管显像（MRP）、逆行胰胆管造影等它们的联合

4、，对检出直径2cm以上的胰腺癌的敏感性可达96.8%.但对直径1cm的小胰腺癌却不令人满意。 超声内镜（EUS）的诊断灵敏性大大提高，可检出直径1cm的胰腺癌。EUS引导细针抽吸术,通过细胞学或K-ras基因突变捡查, 其诊断胰腺癌的敏感性、特异性和准确性分别为83%、90%和85,诊断与治 疗,一、早期临床诊断。 二、目前,手术治疗是惟一能治愈胰癌的方法,但疗效不佳。因此为了提高疗效，需要提高2、3期胰头癌手术治疗的彻底程度。 三、研究出特殊、有效的治疗方法,如高效的化疗药物,有效的免疫治疗方法和基因治疗方法等,一、早期诊断,2cm的胰腺癌为早期，但此时约有30-40%的病例已有了淋巴结转移

5、； 2cm“小胰腺癌”进行根治性的切除治疗，5年生存率可提高至19-41%； 胰腺原位癌或1cm的胰腺癌，根治术后5年生存率则几乎为100%。因此，要真正提高胰腺癌的5年生存率，早期诊断是应力求发现直径1cm的胰腺癌,主动筛选病人和宣传,高危人群：年龄40岁，特别是吸烟者；突发糖尿病，无肥胖及糖尿病家族史；恶性肿瘤家族史，特别是胰腺癌的家族史；临床上有不明原因上腹痛及体重减轻；慢性胰腺炎。 另一面要进行科普宣传,使人们有自我保健意识,定期进行体捡和及时去看医生,需要多科协作:和消化内科,影象学科,病理科等.只有共同协作才有力量深入地开展工作,有所作为,取得成绩. 血化: 常规、肿瘤标记 影象诊

6、断: 一般捡查、增强B超和CT、特别是ERCP及超声内镜（EUS） 探索特异、简便的筛选方法,筛选病人(从周围血检查,K-ras突变可以出现在胰腺癌变过程的早期阶段。 上海第二医科大学瑞金医院外科采用一种简便的血浆DNA抽提方法，分离胰腺癌患者血浆DNA, 并检测K-ras基因提示：K-ras基因的突变率为80%（12/15）。 北京协和医院检查的初步结果：45%-75,筛选早期病人,对胰腺癌病人的粪便进行了捡查，采用改良的PCR的方法，使粪便K-ras突变在筛查胰腺癌的敏感性88.0%, 特异性66.7%, 准确性79.4%. 粪便K-ras突变检测如联合其它试验，尤其是CA19-9、CA5

7、0和胰液K-ras,可提高粪便K-ras的特异达82.4%,准确性达86%。粪便K-ras突变检测使胰腺癌的筛查成为可能,但仍有待进一步在筛查中研证,二、手术治疗,外科治疗、内科治疗、放射治疗等 胰十二指肠切除术是唯一可能治愈的方法，但手术范围广,创伤重,并发症多,手术死亡率高、疗效差. 胰头癌转移早,复发率高,远期疗效很差. 被国际医学界称为“顽固的堡垒” 我们则称之为 硬骨头. 疗效的评估: 早期和晚期,手术治疗,近年来国内外报导，近期和远期疗效有了不同程度的改善。 (一)胰头癌根治术的近期效果 目前在世界范内手术死亡率在大的医院中多数下降到5左右，有了明显的进展，其原因是多方面的，这种手

8、术比较集中地由有经验的外科医师进行是一个重要的原因,连续Whipple术无手术死亡,作 者 年代 学 院 手术数 Howard 1968 Philadelphia 41 Warren 1973 Lahey Clinic 56 钟守先 1985 北京协和医院 51 Trede 1991 Mannheim 144 Warshaw 1995 M.G.H 160 Yeo,Cameron 1997 Johns Hopkins 190 另一个评估治疗效果的标志是手术并发症。 最重要的是两大并发症： 胰瘘和出血,并发症,胰肠吻合口瘘的发生率据目前的统计尚在10%左右，一旦发生其中有17左右的病人可造成死亡。

9、有报导发生率有所下降，如Trede1997年报导557例中胰肠吻合口漏52例(9.4)，其中死亡7例(13)。 我院自1980至1996年的310例中术后发生胰肠吻合口漏者共19例（6,下降的主要原因,1、重视吻合技术。 2、重视吻合口附近肠襻内的引流减压。 3、重 视术后病人的周身情况及应用了制酸、减少胰肠分泌等药物。 即使发生了漏，因有了减压的措施，并有肠内外营养支持，亦易于在短期内愈合，使这一并发症的死亡率亦有所下降,并发症,另一并发症是出血。发生率约占10左右，死亡占1/3。 1，胃肠道出血：吻合口出血，应激性溃疡出血，多数病例可在急诊内窥镜下确诊并经保守治疗后好转，少数因出血量大需再

10、次手术止血。我们有12例胃肠道出血的病人，只一例经手术治疗好转是因肝动脉破入小肠襻内引起的大出血,2，手术野的出血，这类出血往往是由于病人凝血功能较差，后腹膜结扎止血不彻底，特别是胰钩突部有小的血管未结扎好或脱落，造成活跃出血，每分钟的出血量大于1.5毫升，保守治疗效果往往不佳。而血管介入治疗则很难发现出血部位，并且栓塞亦可造成吻合口肠道的血运障碍,我院有手术野出血8例，4例再次手术，但皆未找到明确的出血点，术后其中的两例仍继续出血，继而发生肝肾功能障碍及吻合口漏等而导致死亡。说明这类病人因手术野大且部位深在，前面又有多个吻合口及肠襻遮挡，出血的小血管回缩入组织内，以致难以找到,另一种大出血往

11、往与瘘或腹腔内感染有关，大的血管被腐蚀而突然溃破出血，可以破入腹腔造成内出血，也可破入肠腔而为消化道出血，这类病人必须立即再次手术，只有结扎了出血血管才能治愈,术后出血是造成胰十二指肠切除术后并发症死亡的一个重要原因，但是以往不象重视预防胰瘘那样重视防止出血。以致这一并发症仍时有发生。因此要求在术中必须仔细止血，不能单纯要求缩短手术时间，这一并发症是可以减少的,长期存活率是评价手术治疗胰头癌最重要的标志。长期以来术后的五年生存率很低，虽经过多年的努力，仍然进步不大，但毕竟在美国、欧州及我国有个别报导：远期疗效有了进展，有的五年生存率可达到 20- 30,二)胰十二指肠切除术的远期效果,胰头癌术

12、后长期存活率,作 者 年代 医 院 病例数 五年生存率 Cooperman 1981 Columbia N.Y 70 7.1 Jones 1985 Toronto 28 7.0 Crace 1986 UCLA 37 3.0 Conolly 1987 Chicago Univ 89 3.4 钟守先 1991 北京协和医 82 7.1 Sarr 1993 Mayo Clinic 104 10.0 Baumel 1994 Coll.Franch Series 555 15.0 Klempnaue 1995 M.H.Hannover 107 13.8 Yeo, Cameron 1995 Johns H

13、opkins 201 21.0 曾天定 1995 浙江医大金华医院 27 11.1 Trede 1997 Mannheim 153 27.0,一. 胰十二指肠切除 (Whipple)术 是唯一可能治愈胰头癌的方法。目前仍是极大多敉医院进行的手术方法,然疗效不佳. 切除率 10%50% (20%左右) 手术死亡率 3%30% (15%左右) 5年生存率 030% (5%左右,Whipple术-是紧贴胰头及大血管进行切除,不符合肿瘤切除的原则. 对胆管下端癌,壶腹癌及十二指肠乳头部癌其切除范围是合适的. 对早期的小胰头癌-是可以的,但对2cm直径以上的肿瘤切除范围是不够的,需扩大切除,1.胰内组织

14、 : 导管上皮乳头状 及不典型增生(58%,30%) 2.胰管内: 飘浮种植,多中心 3.胰周组织及器官: 神经、血 管 、脂肪 . (向腹膜后) 4.胰内胆总管壁环形浸润,扩大手术的理论基础 生物学特性,浸润,生物学特性,1. 早- 2cm直径的小肿瘤可有 50% 以上的病例淋巴结有转移 2. 胰头后上下组-3040% 胰头前上下但-2025% 肝总A,系膜根部及腹主动脉旁 淋巴结 -60% 3.远处转移,淋巴结 转 移,沿神经束扩散是胰腺癌转移的 一大特点 神经束膜-束间隙-到膜外. 多见于肠系膜上动脉并行的神经丛-腹主动脉周围-腹膜后浸润. 廓清后腹膜血管周围神经丛和淋巴结-是目前的一个

15、热点,北京协和医院资料 (1985) 淋巴结转移 64例中- 40例 (68.7%) 其中胰头后占91% 肿瘤残留 64例中-22例(34%) 22中有胰钩部残留17(77%), 有胰切面残留2例 有肿瘤残留生存期最长 15个月,1993年Willett 等对切除标本进行仔细的复查，发现51的病人标本切缘（包括38的胰周软组织）呈阳性。有肿瘤残留的术后生存一般不超过1年半。 虽然手术时未发现转移或浸润，然隐慝的肿瘤在尸检时可检查到其发生率很高，腹膜后可达58，肝内的也很高。因此，主张扩大切除的范围,扩大手术切除范围的历史 (探索,胰头十二指肠切除(Whipple)术 扩大的胰十二指肠切除术 全

16、胰切除术 (1954 Rose) 区域性胰切除术(1973 Fortner) 经右侧腹膜后入路的根治术 (1977 永川,扩大的各种胰十二指肠切除术 在Whipple术基础上多年逐渐发展起来,目的是清除胰周的脂肪,神经和血管.术式和名称很多 目前基本已发展成与Fortner O型相似. 大多数取得较好手术效果的多为这术式. 现为很多学者认同和较普遍应用,合理切除,1998年Trede报道他们的98例胰头癌手术肉眼未切净或镜下有癌组织残留的病例,平均存活期只有10个月,最长的为2年,而153例癌灶完全切除的病例其5年生存率可达30%。 Yeo 和Cameron1995年的报道5年生存率为21%。

17、 曾天定报导的对30例2、3期胰头癌行包括部分门静脉切除的较彻底的手术，不但提高了手术切除率，并且提高了五年生存率。随访的27例中，12例死亡，平均生存期为18.6个月，存活的15例中已有3 例生存五年以上,全胰切除术 优点 ：较彻底清除肿瘤,解决胰切缘癌残留及多中心灶,无需行胰空肠吻合. 缺点：胰内外分泌丧失,终身需用胰岛素和胰酶,脆性糖尿病,生活质量差,Brooks 1983年 248例 手术死亡率-13% 一年生存率-43% 三年生存率-20% 五年生存率-11% 近年来美国和欧洲各大医疗中心的全胰切除手术死亡率已明显下降-2%,并发症-20,适合於、期病例(48例的五年存活率达到21%

18、),对、期病例无论何种术式生存时间无差异. Longmire 利大於弊, 很好术式. 有效的一种术式,根据具体情况慎重选择积极应用,区域性胰切除术,O” 型 1、肝总管以下的胆道和胆囊及其周围的淋巴 2、肝总A,腹腔A,肠系膜上A周围软组织及淋巴结。 3、切除十二指肠,远端1/2胃及15cm左右空肠。 4、胰头颈及钩部或全胰及周围淋巴结和软组织。 5、部分后腹膜切除,包括腹主动脉旁淋巴结,型 如果肿瘤只局部侵犯到门静脉，可以局部切除一部分静脉壁修补，或一段门静脉后复。 “”型 切除肝总动脉、或腹腔动脉、或肠系膜上动脉后进行血管重建或移植,1984 Fortner 36例 (29例6cm) 死亡

19、9例(26%), 生存期6-53月(15), 提高了切除率-32%. 1992 宫崎 44例存活者 五年累计生存率达23.9%. 、期有效,、期无效. 1994 土屋 66例、期病例 生存率：一年43.3%、二年为9.0%、五年为 4.5,40%左右的病例门静脉或肠系膜上静脉有肿瘤累及(北京协和医院资料). 大血管受侵“”型手术只能提高1、2年生存率,5年生存率难以提高. 但肿瘤小于4cm,侵及不超过2cm,或少於1/2血管周径可望提高5年生存率. “”型手术创伤大,技术难.效果差,已不用,四.进行胰头癌根治术,根治术的要求就是要尽力达到彻底切除肿瘤,按照肿瘤治疗的原则进行.因此应提出胰头癌根

20、治术,而不提扩大的胰十二指肠切除术. 根治术的切除范围应达到Fortner加上后一腹膜的清扫术,区域性胰腺癌根治的腹膜后廓清术,自右侧腹膜进入，将十二指肠、升结肠、胰腺翻起；清除界限：上自肾上腺、下到髂血管分叉处的软组织。 向左显露腹主动脉，解剖出左肾血管，分离出肠系膜上动脉干、腹腔动脉干，切除部分门静脉、胰腺头钩部，胆囊、下段胆总管和远端3/4胃大部一并切除,区域性手术及后腹膜软组织清扫在理论上是合理的. 应当慎重而积极地开展全胰切除术. 对晚()期病例区域性手术是徒劳的. 对、病例行区域性手术可以提高手术切除率和远期疗效,胰腺癌UICC分期与比率,分期 T N M 百分比 1期 T1-T2

21、 N0 M0 24 2期 T3 N0 M0 60%75 3期 任何T N1 M0 4期 任何T N0-N1 M1 2540,提高疗效就是要重视对2期、3期肿瘤的外科治疗。因为早期诊断困难，大多数的病人是属於2、3期，只有重视手术的技术，达到合理的切除范围，才能提高手术切除率和疗效。事实上，有一些报道其远期疗效之所以能提高,主要是由于手术彻底而取得的,我院的经验,按传统的Whipple切除范围看来是不够的,必需达到合理的切除范围才能提高疗效。鉴于对胰腺癌的生物学特性的了解,并经过十余年来全胰切除及区域性切除的实践，对4期的胰头癌行盲目扩大手术是徒劳的已无争议。然而，对2、3期的肿瘤需进行扩大范围的切除称“根治术