双相障碍的诊断与治疗.ppt

1、a,1,双 相 障 碍（BPD） 临床与研究现状,a,2,双相障碍（BPD）的概念,临床表现为躁狂（或轻躁狂）发作与抑郁发作反复间歇交替或循环的发作性病程形式表现的一类心境障碍,a,3,双相障碍流行病学,终生患病率 国外资料 1.32.6%（DSM-IV）；BP-I 1%，BP-I与BP-II 3% BP-I与II与环性心境障碍4% （Goodwin 1990） 5.57.8%（Angst 1999) 57%（Akiskal 2002） 国内资料 0.042%（国内12地区，1982） 0.71.6%（台湾省，1982-1987） M 1.5%， FM 1.6%（香港特区，1993,a,4,D

2、-D ：BPD=10:14:1 ( Winokur 1996) =1:1 (Akiskal 1996) 性别患病率：男女 首发年龄高峰：1519岁 自杀企图 2550%，自杀死亡1119% 共病：40%BPD患者合并酒或其他物质依赖，使心血管病患者率增加20% BP-II（抑郁发作）是最多的表现型（Simpson 1998) 估计在诊断的DD中约有5070%实为BP-II (Akiskal 2002,双相障碍流行病学,a,5,双相障碍发病的危险因素,遗传因素 BP-I型者一级亲属中患BP-I为一般人群的819倍 约50%BP-I者的双亲中至少有一方患 M-D，且多为D-D 如双亲一方患BP-I

3、，其子女患M-D机率为25%，如双亲均为BP-I，则子女患M-D机率高达5075% 双生子研究：单卵双生BP-I同患率3390%，双卵双生为525% 索引病例后代患病率逐代减半,a,6,社会心理因素：是发病、病情恶化及复发的促发因素 人格气质：情感旺盛气质及环性情感气质者易患BPD 季节因素：部分BPD发病有季节性，初冬（10-11月）出现抑郁发作，次年初夏（5-7月）转为躁狂或轻躁狂发作,双相障碍发病的危险因素,a,7,包括：单次及复发性躁狂发作 未分双相I、II型 在“其它双相情感障碍”中包括双相II型 未列出快速循环发作 持续性心境障碍中包括环性心境障碍,ICD10和CCMD-3双相障碍

4、分类,a,8,将单次及复发性躁狂发作列为心境障碍的独立亚型，不属于双相障碍。 在双相障碍中列有快速循环发作,CCMD-3双相障碍分类,a,9,现有分类诊断系统落后于临床研究实际,a,10,20世纪60年代Leonhard等将MDD分为单相抑郁（UPD）、双相障碍（BPD） 40年来两者发展很不平衡，临床研究和实践中BPD远远落后于抑郁障碍（DD） 20世纪70年代以来，欧美少数BPD研究先驱者的临床研究进展未能反映到国际分类诊断系统中 陈旧的概念一直约束当今BPD的临床实践和研究,a,11,ICD-10（1992）未正式使用BP-I、II型，也无II型定义，无RC * DSM-IV（1994）

5、将抗抑郁治疗所致M、HM及Mixed均归为药物或治疗所致心境障碍，而非BP-I或II型 * HM的病期标准定为4天以上，过严 *不重视BP家族史及人格气质在BPD诊断中的重要性 * 混合性发作概念狭窄及诊断标准混乱,现有分类系统中BPD概念的局限性,a,12,ICD-10标准（1992）：存在于BP-I或BP-II 过去至少有一次M、HM或混合性发作；目前或为两相症状都突出，或为D与M或HM的快速转换（每日或数小时间）；每次发作持续至少两周 * DSM-IV标准（1994）：只存在于BP-I中 符合症状标准的M与D几乎每天都存在；持续至少一周 * CCMD-3标准（2001）：仅存在于BP-I

6、中 目前发作以M和D症状混合或迅速交替（即 在数小时内）为特征，至少持续2周M和D症状均很突出；以前至少有一次发作符合某一型D标准或M 标准,混合性发作概念及诊断标准混乱,a,13,双相障碍临床现象学的复杂性,a,14,I. 临床发作形式的多样性,躁狂发作、轻躁狂发作 抑郁发作、轻微（minor）抑郁发作 混合性发作 环性心境障碍,a,15,II. 双相障碍病程的复杂性,自然病程 躁狂或混合性发作约数周至6个月，平均约3个月（轻躁狂可短至13天） 抑郁发作约313个月，平均9个月 不加医疗干预多数可自发缓解 10%可转为慢性病程，是以其抑郁发作持续两年以上，期间可有与M或HM并存的混合形式,a

7、,16,发作的方式 90%以上为反复发作 终生平均发作9次，平均每年0.5次 青少年首次发作多为D，连续数次转为M或HM，成人首次发作M与D机会相似 随发作次数增多，其间歇期逐渐缩短，频率则增多 间歇交替发作：MI-DI或DI-MI，循环发作：MDI，DMI，约占25% 快速循环发作（RC）：自发或诱发,II. 双相障碍病程的复杂性,a,17,转相及发作变频 抗精神病药物治疗躁狂时可促转向抑郁：第一代第二代 Hal. 为10.1% (12W)；Olan. 为6.3% (12W) 抗抑郁剂治疗双相抑郁（BP-D）时，可转为M、HM、Mixed及RC Game等（2004）报道单用ADs治疗：BP

8、-D转躁为84.2%（合用MSs时下降为31.6%）。循环频率增加25.6%，新发生的RC为32.1% Bottlender(2001)报道158例BPID，单用TCAs转躁率82%，合用MSs则为58%，说明TCAs转躁率很高。 各种抗抑郁剂转躁率大小，依此可能为：TCAsSNRI、NaSSASSRIs丁胺苯丙酮(Bupropion,II. 双相障碍病程的复杂性,a,18,快速循环发作 为恶性病程 定义：在12个月中发作四次以上，不论其发作为M、HM或D，均应达到症状学诊断标准，但不要求达到相应的病期标准 发生率：国内：RC在MD中约占7.9%， 在BPD中占28.81% 国外：分别为15%

9、与15.2 24.2% RC多发生于BP-II型中，约占7583.5,II. 双相障碍病程的复杂性,a,19,RC发生的易感因素 女性、绝经期 甲状腺功能低下（包括临床下甲低） DMI发作模式者 BP-II型者 情感旺盛气质者 环性心境障碍者,RC发生的危险因素 使用BZDs（尤以阿普唑仑） 酒精滥用 饮咖啡 使用兴奋剂 暴露于白光下 睡眠剥夺 服用抗抑郁剂,II. 双相障碍病程的复杂性,a,20,临床研究新进展 扩展BPD的内含,a,21,Akiskal(1978)发现诱发的HM，其后有自发HM，应属于BP-II Sultzer等（1989）复习文献指出：药物诱发情绪高涨均属BPD，患者常有

10、BP家族史HM的病期标准可少于4天 Akiskal(1977)证实HM病期可为2天 Wick和Angst(1991)研究发现其众数范围为1-3天,I.药物诱发情绪高涨应属于BPD,a,22,有肯定的躁狂症家族史 有三个以上一级亲属患抑郁症 （均有患BP-I的危险） （Akiskal等，1983；Slrober&Carlson，1982,II.明确抑郁症患者家族史 在BPD诊断中的意义,a,23,III.明确人格气质在BPD诊断中的意义,具有环性情绪及情感旺盛气质的抑郁症患者易转为BPD（尤以药物诱发） 具有情绪不稳、精力充沛及白日梦三特征的抑郁是发展为BPD的指征（ Akiskal等，1995

11、；NIMH,a,24,躁狂性混合状态：躁狂发作伴有未达到症状群标准的抑郁症状 抑郁性混合状态：抑郁发作伴有一些孤立的轻躁狂症状，如说话迫切感、或观念飘忽、或冲动性或性欲亢进等，见于46%BP-II型患者中(Akiskal, 2002,IV.混合性发作概念的扩展,a,25,BPSD的概念的形成过程 Kraepelin(1921)提出躁郁症是个连续统，在M与D间有些亚症状群，命名为情感气质 Tayler & Albrams(1980)，Gershon等根据家族史研究提出UP与BP间是个连续统 Aksikal发展上述观点，提出更为广义的BPSD,V. 广泛的双相谱系障碍（BPSD,a,26,不能谨根

12、据临床现象学将心境障碍截然分成单、双相，特征性气质及BP家族史与DD转躁密切相关 BPSD由“纯UPD”与BP-I作为谱系两端，其间有一组D发作分别伴有程度不同的情绪高涨和/或伴有BP家族史或特征气质者统归于BPD（纯UPD除外），称为BPSD，其中除BP-I、II及环性心境障碍（狭义BPSD），还包括临床上无M或HM的“软双相”亚型 软双相亚型已提出者有： 反复抑郁发作经抗抑郁剂治疗诱发HM者；情绪旺盛气质基础上的抑郁发作；在环性心境障碍基础上的抑郁发作；恶劣心境或双重抑郁经药物诱发HM者,BPSD的概念及内含,a,27,上述介绍内容是BPD新进展中主要部分，核心是扩大了BPD的内含，尤以B

13、P II、混合性及“软双相”，受到国际精神医学界重视 不是理论之争或专业管理需要，而是改善心境障碍治疗及患者预后 新发现对现有分类诊断系统及BPD临床研究提出严肃挑战。也有个别争议 需要在更多国家、不同种族中进行深入研究，去印证、修正、发展和实践中应用,小 结,a,28,双相障碍的临床诊断,a,29,诊断率过低 中国：20世纪80年代前住院率只占1.26.5%（包括DD与BPD），1140%误诊为分裂症。80年代后有一定改善。 双相障碍的临床表现隐匿，常被误诊及漏诊。Hirschfeld等（2003）报道美国的研究显示双相障碍从首次出现症状到被确诊平均需要710年以上的时间，有69%的患者曾被

14、诊断为其它疾病，其中以单相抑郁障碍最常见（60%），26%的患者曾被诊断为焦虑障碍（双相障碍漏诊），18%的患者曾被误诊为精神分裂症。其它疾病包括人格障碍、精神活性物质滥用等。双相障碍早期识别的关键，首先是对轻躁狂发作的重视与识别。临床上许多轻躁狂发作并不是医生识别水平低，而是未予以足够的重视，在问诊时未询问或遗漏该内容的询问。对于典型抑郁发作（major depressive episode，MDE）的患者，临床上需要常规性的询问既往是否有躁狂或轻躁狂发作史。由于躁狂发作临床表现严重而明显，患者或知情人往往会主动诉说，因此医生对于MDE患者常规性地询问既往是否有轻躁狂发作史显得尤其重要。 误

15、诊为单相抑郁 40%双相抑郁被误为单相抑郁（Lish 等，1994，美国） 37%患者在出现M或HM症状后仍被误诊为单相抑郁（Ghaemi等，2000） 双相障碍的诊断原则 早期正确诊断决定着正确治疗；症状学诊断与病程诊断并重；宜用多轴诊断，尤以轴I、II和III,双相障碍临床诊断中的问题与原则,a,30,双相障碍早期识别的关键,但Hantouche（1998）报道在法国的研究，根据一般临床诊断标准，双相II型障碍（BD-II）诊断率为22%，而经过多位专家的系统评估，BD-II的诊断检出率为40%。因此，识别轻躁狂发作，还需要注意以下方面的问题。第一，对患者主观体验及知情人的观察均予以重视。

16、轻躁狂发作由于程度轻，对社会功能影响小或没有影响，甚至有的对社会功能有正性影响，因此许多患者或知情者不觉异常。此时，医生应对患者的主观体验及知情人的观察均予以重视，遗漏任何一方均容易造成误诊。由于双相障碍发病跨度时间长，如条件允许还可向不同年龄阶段的知情人询问及向多为知情人询问。第二，充分利用自评性轻躁狂症状筛查量表，如HCL-32及MDQ等（详见量表章节）。这类筛查量表在临床上简单易行、耗时短，还可避免患者及家属对轻躁狂询问不理解造成的漏诊。医生除了参考量表划界分等指标外，还可根据患者对量表的填写内容补充询问病史,a,31,双相障碍早期识别的关键,双相障碍早期正确诊断的关键，其次是充分利用双

17、相抑郁发作时的临床特征（clinical features）。近几十年来，大量的国内外研究均证明了双相抑郁与单相抑郁（典型抑郁障碍/抑郁症，major depressive disorder, MDD）有诸多不同的临床特征。多数研究显示，与单相抑郁患者比较，双相抑郁患者首次抑郁发作的年龄偏低（如25岁）、抑郁发作速度快、抑郁发作次数多或频繁发作、伴精神病性症状几率高、伴非典型抑郁症状几率高、容易出现难治性抑郁、容易在抗抑郁剂治疗中转相、自杀相对多见或严重、常共病焦虑障碍、常共病精神活性物质使用，双相障碍家族史阳性等等。 双相障碍早期识别的关键，第三是双相障碍与共病疾病（如ADHD、焦虑障碍、人

18、格障碍、精神活性物质滥用等）相互重叠、相互作用，增加诊断困难，混淆临床医生，造成双相障碍漏诊（详见共病章节）。Hirschfeld等（2003）报道26%的双相障碍患者曾被诊断为焦虑障碍，这其中多数并非误诊，而属于漏诊,a,32,双相障碍早期识别的关键,双相障碍早期识别的关键，第四是正确认识情感发作伴有的精神病性症状。临床上，伴精神病性的躁狂发作或抑郁发作容易被误诊为精神分裂症等精神病性障碍，而双相障碍的躁狂发作及抑郁发作又常伴有精神病性症状。因此，临床上这种误诊也很常见。 早期识别双相障碍难度大的原因很多，其中双相障碍自身疾病特点是其中一个很重要的因素，例如以抑郁发作为首次情感发作的双相障碍

19、患者，在没有明确的躁狂或轻躁狂史的情况下，被诊断为单相抑郁障碍，无疑也是正确且合理的,a,33,a,34,抑郁发作有下列情况时考虑BPD的可能 青少年反复抑郁发作，且起病急，缓解快 有双相家族史者 有情感旺盛及环性情感气质者 抑郁发作者要认真询问过去是否有躁狂，尤以轻躁狂发作史。除询问患者本人，还应向生活密切接触者了解 虽然双相谱系障碍尚未正式纳入分类中，但临床应重视，以便做出合理治疗,提高双相障碍正确诊断的设想,a,35,双相障碍的治疗,a,36,治疗原则及策略,整体疾病观念 综合治疗原则：药物、物理治疗、心理治疗及 危机干预等 长程（全病程）治疗原则 患者与家属共同参与治疗原则：疾病知识教

20、育,a,37,治疗的挑战性,为精神疾病中治疗最复杂者 心境稳定剂为基础治疗药物 所有的精神药物（除兴奋剂）均被用于 双相障碍治疗 某些非精神药物的增效剂 抗抑郁剂的慎用及使用技巧 治疗结果的双面性：有效、恶化,a,38,心境稳定剂（MSs,定义：具有下列作用的药物 有效控制躁狂和/或抑郁发作，但不会引起转相、变频 长期使用可有效预防躁狂和/或抑郁的复发 传统的MS：锂盐、丙戊酸盐、卡马西平 候选的MS： 拉莫三嗪 、妥泰、第二代抗精神病药物,a,39,心境稳定剂 Definition on mood stabilizer in guideline of BP (APA)；心境稳定剂是具有抗躁狂

21、和抗抑郁双重作用的药物(1994) What Is a Mood Stabilizer? An Evidence-Based Response Mark S. Bauer, M.D., and Landis Mitchner, M.D. Am J Psychiatry 161:3-18, January 2004 双极性：治疗躁狂、治疗抑郁 阻断性：阻断躁狂和抑郁之间的转换 预防性：能预防躁狂和抑郁的复发或发作,a,40,心境稳定剂碳酸锂,优势： 对急性躁狂疗效60-80% 锂预防抗抑郁剂转躁效果好 转躁率10-12%，优于单用抗抑郁剂或不用MS者（约45%） 对双相抑郁有一定疗效，对难治抑郁

22、有增效作用 预防双相复发，尤以BP-I首选 维持治疗中锂的预防自杀 用锂时，自杀行为下降85.7% 停用锂，自杀危险增加7.5倍 维持治疗期间血锂也应在0.6mmol/L以上 （由于锂盐的血浓度治疗窗非常狭窄，血药浓度监测非常重要，目标血锂浓度为0.8-1.2mmol/L。碳酸锂血药浓度在12小时达峰，半衰期约为24小时，建议血锂浓度取血时间应在末次服药后12小时，以测定低谷血药浓度为标准。急性期或改变剂量后要求连续2次血药浓度检测都在治疗窗内，这之后除非临床症状提示需要监测，可以每36个月重复检测一次。,a,41,不足之处： 起效慢，1014天 对混合性及RC效不好（分别为35%、25%）

23、对双相抑郁急性发作效不如抗躁狂，但维持治疗可防抑郁复发 过去躁狂发作4次以上者效不好 对严重躁狂效不好 安全性差：治疗量与中毒量接近，甲状腺及肾功损害,心境稳定剂碳酸锂,a,42,心境稳定剂丙戊酸钠,优势： 混合性：急性80%，预防80% RC： 躁狂急性70% ，预防80% 抑郁急性42% ， 预防45% 双相躁狂： 41-71% 对严重躁狂效优于锂 起效较锂快，5天后达到有效剂量 预防双相复发有效，与锂相似，但耐受性较好 有效血浓度应达到有效抗癫痫血药浓度,Calabrase，1993；Bowden，1994； 1996； Pope，1991,a,43,不足之处： 对双相急性躁狂疗效略差于

24、锂 对双相抑郁效微，不如锂 不良反应：胃肠道（轻），神经系统有思睡、手颤、共济失调、兴奋不安等，少见。过敏、血小板减少、白细胞减少、转氨酶升高，稀见。 药物相互作用：与卡马西平合用时，两者血浓度均降低，与第一代精神病药、TCAs及MAOs合用时，本药效果降低,心境稳定剂丙戊酸钠,a,44,心境稳定剂卡马西平,临床适应症同丙戊酸钠 不足之处： 常见眩晕感、头痛、思睡、共济失调 少见者有口干、恶心、呕吐、腹泻、皮疹 偶见白细胞或血小板减少、再障贫血、肝肾功能失常,a,45,候选心境稳定剂拉莫三嗪 （Lamotrigine，LTG,优势： 对双相抑郁疗效51%（200mg/天），优于安慰剂 对双相躁

25、狂疗效，与锂相似 预防BPII复发效果与锂相似 对RC的维持治疗有效51%，优于安慰剂 不足之处： 常见皮疹、嗜睡、震颤、头痛、口干 Stevens-Johnson综合症：一种过敏性红斑病（皮肤、粘膜、心肌），发生率1，有致命危险。 与Val合用不影响Val血浓度，但Val抑制LTG代谢及延长其半衰期（由29小时延至59小时，与Val剂量有关），除可提高LTG疗效外，也增加24%皮疹发生率。因此，LTG起始量为12.5mg/天,Calabrese（单用、双盲、对照） ，1991； 2000,a,46,美国精神科学会双相抑郁急性期治疗指南,a,47,拉莫三嗪 治疗双相障碍适应症,拉莫三嗪作为用于

26、 双相型障碍的维持治疗，可延缓急性期常规治疗后情感障碍（抑郁、躁狂、轻躁狂及混合状态）的再发作。 用于双相急性期症状的控制疗效需要进一步研究,指被美国FDA批准的适应症,a,48,拉莫三嗪被批准治疗双相情感障碍： 第一个用于预防双相情感障碍抑郁相药物,拉莫三嗪被批准治疗I型双相情感障碍，这是有史以来第一次以其明显的治疗心境障碍抑郁相作用而被批准用于临床的药物。在双相情感障碍治疗中，治疗抑郁相症状比治疗躁狂相更困难而且难于预防其复发。 FDA批准这个适应症是基于在2002年发表的6周研究报道。报道发现拉莫三嗪在治疗躁狂和混合型情感障碍时，其有效率明显高于与奥氮平与碳酸锂合用用药以及丙戊酸钠单一用

27、药,a,49,候选心境稳定剂托吡酯（Topiramade，妥泰,目前小样本、开放研究资料说明： 对双相躁狂有效率（中度以上）62% 对双相抑郁无明显效果 使肥胖者体重减轻 不足之处： 不良反应：嗜睡、震颤、静坐不能头昏头痛、恶心、呕吐、口干等,a,50,第二代抗精神病药物 （包括利培酮、奥氮平、奎硫平等,除抗精神病作用外，具有较好心境稳定作用 单用可改善双相躁狂、抑郁、混合性及快速循环 与MS合用提高疗效 可与MS合用于维持治疗，预防BP复发 转抑郁率低于Hal 10.1% ，Olan6.3%（12W,a,51,第一代抗精神病药物,临时用于 伴精神病性症状者 躁狂过度兴奋及行为障碍 可诱发转抑郁，Hal.10.1%（12W） 不良反应使之不宜用于维持治疗,a,52,抗抑郁剂（ADs,ADs用于治疗BP-D是应非常严肃思考和对待的问题 ADs只能用于严重而病程又长的BP-D者，对于轻度、中度BP-D不宜使用ADs(1) 混合性发作及RC的抑郁发作原则上禁用ADs，可选用拉莫