抗肿瘤药物临床合理应用(临床)

—常用抗肿瘤药物分类二抗肿瘤药物使用过程中注意事项三

抗肿瘤药物常见不良反应及处理四抗肿瘤药物临床应用管理—常用抗肿瘤药物分类Gilman用氮芥治疗淋巴瘤揭开现代肿瘤化疗的序幕二次世界大战，1943年12月2日意大利Bari港遭德军空袭，美军一艘装有化学武器芥子气的船被击沉，泄漏的芥子气造成船员和附近居民骨髓抑制、淋巴细胞减少。第二个里程碑是1957年两位科学家合成了环磷酰胺和氟尿嘧啶，至今仍是很多肿瘤的基本和核心药物。第三个里程碑是顺铂和多柔比星的问世，使部分血液系统和生殖细胞肿瘤取得了根治性疗效。20世纪80-90年代进入了快速发展时期，为肺癌、结直肠癌、乳腺癌等提供了更多的治疗选择。1970199021世纪Gilman氮芥治疗淋巴瘤环磷酰胺、氟尿嘧啶顺铂、阿霉素紫衫类、拓扑异构酶抑制剂靶向治疗、免疫治疗抗肿瘤药物发展史1943

1957烷化剂抗代谢类抗生素类植物类激素类杂类靶向制剂免疫制剂抗肿瘤药物常用抗肿瘤药物分类临床药理学分类细胞毒类药物作用于DNA化学结构的药物烷化剂铂类化合物丝裂霉素蒽环类影响核酸合成的药物二氢叶酸还原酶抑制剂胸腺核苷合成酶抑制剂嘌呤核苷合成酶抑制剂核苷酸还原酶抑制剂DNA多聚酶抑制剂作用于核酸转录的药物放线菌素D、光辉霉素作用于拓扑异构酶的抑制药物

作用于有丝分裂期，干扰微管蛋白合成的药物其他细胞毒药物激素类抗雌激素芳香化酶抑制剂孕激素性激素抗雄激素黄体生成素释放激素激动剂/拮抗剂生物反应调节剂单克隆抗体其他：细胞分化诱导剂细胞凋亡诱导剂新生血管生成抑制剂表皮生长因子受体抑制剂基因治疗瘤苗辅助药升血药、止吐药、镇痛药、抑制破骨细胞药物.作用于细胞周期的抗肿瘤药物抗代谢药伊立替康拓扑替康长春碱类烷化剂、抗生素类、激素类达卡巴嗪依托泊苷紫杉醇类周期特异性药物周期非特异性药物抗肿瘤药物的药效学特点抗肿瘤药物对细胞杀伤的强度与效能IC50体外药物试验的局限性机体可耐受的最大剂量周期非特异药物效能较高，毒性也较大，适合间歇给药周期特异性药物效能较低，适合持续给药，维持一定的有效浓度氟尿嘧啶、卡培他滨.二抗肿瘤药物使用过程中注意事项注意药物配伍禁忌氟尿嘧啶临床使用速度要慢维生素Ｃ和叶酸可增加氟尿嘧啶的毒性

与下列药物存在配伍禁忌：林格氏液、长春新碱、柔红霉素、四环素、甲氯酚酯、甲氧氯普胺。替加氟注射液禁止与酸性药物配伍。

尿嘧啶替加氟所含的替加氟呈碱性且含碳酸盐，避免与含钙、镁离子及酸性较强的药物合用。奥沙利铂禁止与碱性药物或碱性液体配伍滴注。.

多柔比星、表柔比星均不能与肝素和头孢菌素类药物混和，否则可形成沉淀。

表柔比星不能长期与碱性溶液接触，如与氨茶碱接触溶液变成紫蓝色。

环磷酰胺与维生素K3、甘露醇、氯丙嗪、尿激酶等配伍可出现混浊或沉淀。.注意药物配伍禁忌注意药物溶媒的使用使用0.9%氯化钠注射液配置：

依托泊苷、替尼泊苷、羟基喜树碱、环磷酰胺、吉西他滨、长春瑞滨、培美曲塞使用葡萄糖注射液配置：奥沙利铂、紫杉醇脂质体、吡柔比星、多柔比星脂质体、甲氨蝶呤0.9%氯化钠注射液或者葡萄糖注射液配置均可的药物：米托蒽醌、伯尔定、紫杉醇、多西紫杉醇、伊立替康、异环磷酰胺、博莱霉素、替加氟：含碳酸盐，避免与含钙的溶媒如林格式液配伍.注射用盐酸吉西他滨要求静脉滴注30

min，故溶媒量以100～150mL为宜；注射用盐酸伊立替康要求静脉滴注30--60min，故溶媒量以100～250mL为宜；

多西他 注射液要求静脉滴注60min,且配置后最终浓度不能超过0.74mg·mL-1，故溶媒量以150～250ml为宜；

依托泊苷注射液要求稀释后最终浓度不超过0.25mg·mL-1。即0.1g依托泊苷注射液溶媒量至少为400mL。贝伐珠单抗第一次静脉滴注持续时间为90min。注意滴注时间配置要求.需要避光冷藏的抗肿瘤药物羟基喜树碱、多西他赛、紫杉醇、长春新碱、博来霉素、放线菌素D等常见联合方案给药顺序先给药后给药临床依据白蛋白结合紫杉醇多西他赛紫杉醇卡铂

顺铂

奥沙利铂洛铂增加铂类药物与癌细胞DNA结合，减少骨髓抑制等毒性。Ⅰ期临床试验表明，当紫杉醇在顺铂之后给予时，与紫杉醇在顺铂之前给予相比较，骨髓抑制更为严重。药代动力学表明，先用顺铂再给予紫杉醇时，紫杉醇的清除率大约减低33%。培美曲塞卡铂顺铂临床试验中的用药顺序，也符合铂类后用的原则。药品说明书指出，培美曲塞与顺铂联合用药时，先给予培美曲塞，给药结束

30分钟后再给予顺铂滴注。吉西他滨顺铂吉西他滨可抑制顺铂引起的DNA损伤修复、增加双链的断裂和顺铂-DNA复合物的形成，此外，先给予吉西他滨再给顺铂时，不良反应发生率也较低。依托泊苷卡铂顺铂在不同临床试验中,也有先用铂类药，后用依托泊苷先给药后给药临床依据顺铂伊立替康增加疗效Ⅱ期临床试验表明，顺铂在伊立替康之前给药有较高的有效率，研究者认为，先给顺铂，可增加伊立替康活性代谢产物SN-38的清除率，降低严重恶心呕吐、腹泻、骨髓抑制的发生率。奥沙利铂氟尿嘧啶药品说明书指出，奥沙利铂须在氟尿嘧啶前滴注。先使用周期非特异性药物奥沙利铂杀伤一部分细胞，再以周期特异性药物氟尿嘧啶作用于恢复的S期细胞，从而最大限度地杀死肿瘤细胞。顺铂氟尿嘧啶临床试验表明，顺铂在氟尿嘧啶之前用药组总体有效率、中位总生存期、疾病进展时间均优于氟尿嘧啶在顺铂之前用药组。常见联合方案给药顺序先给药后给药临床依据吉西他滨伊立替康氟尿嘧啶减少毒性给予伊立替康后再用亚叶酸钙及氟尿嘧啶，SN-38的AUC较之相反顺序下降约40%，且不良反应的发生率更低，同时患者的耐受性增加。亚叶酸钙氟尿嘧啶稳定胸苷酸合酶，增加氟尿嘧啶的杀癌能力和功效先给予亚叶酸钙，可提前增加细胞内活性型叶酸的浓度，以便与氟尿嘧啶和胸苷酸合成酶形成稳定的三联体，使氟尿嘧啶抑制胸苷酸合成酶作用时间延长，增加疗效。甲氨蝶呤氟尿嘧啶应先给甲氨喋呤，4～6小时后再给予氟尿嘧啶，否则会减效。甲氨喋呤亚叶酸钙亚叶酸钙救济作用，减少毒性常见联合方案给药顺序先给药后给药临床依据甲氨蝶呤L-门冬酰胺酶合用可通过抑制细胞复制的作用而阻断甲氨蝶呤的抗肿瘤作用。据相关研究，在给甲氨蝶呤后12～24小时内应用L-门冬酰胺酶，避免抑制甲氨蝶呤的抗肿瘤作用，并可减少甲氨蝶呤对胃肠道和血液系统的不良反应。长春新碱L-门冬酰胺酶合用可能增强神经系统及血液系统的障碍。为将毒性控制到最小，在L-门冬酰胺酶给药前12～24小时使用硫酸长春新碱。长春新碱甲氨蝶呤长春新碱可阻止甲氨蝶呤从细胞内渗出，提高后者的细胞内浓度，可增加疗效。长春新碱环磷酰胺长春新碱具有同步化作用，使肿瘤细胞停滞在M期，约6～8小时后细胞同步

进入G1期，此时用环磷酰胺可增效；另一方面长春新碱可能增加肿瘤细胞的通透性，提高细胞内环磷酰胺浓度，产生更强的抗肿瘤作用。常见联合方案给药顺序先给药后给药临床依据白蛋白结合性紫杉醇多西他赛紫杉醇吉西他滨增加疗效，减少肝毒性，48h后给GEM可使GEM疗效增加，细胞停滞在G1-S期，易受药物杀伤培美曲塞吉西他滨增加杀癌功效，协同增强脱氧胞苷激酶表达多西他赛脂质体多柔比星长春瑞滨减少中性粒细胞的副作用，避免增加长春瑞滨血浓度而增加毒性环磷酰胺紫杉醇减少毒性多柔比星表柔比星脂质体多柔比星多西他赛紫杉醇当紫杉醇与多柔比星联合使用时，可能会提高多柔比星及其活性代谢物的血药浓度。紫杉醇在多柔比星之前给药时，发生的中性粒细胞减少和口腔炎更重。减少毒性异环磷酰胺多西他赛减少骨髓抑制毒性常见联合方案给药顺序药品名称预处理方法多西他塞地塞米松片8mg

po

bid在多西他赛滴注前一天开始，持续≧3天紫杉醇①地塞米松20mg输注前12h、6h口服②苯海拉明（或同类药）50

mg输注前30-60

min静注③西咪替丁300

mg输注前30-60

min静注紫杉醇脂质体①地塞米松5-10

mg输注前30

min静注②苯海拉明（或同类药）50

mg输注前30

min肌注③西咪替丁300

mg输注前30

min静注白蛋白结合型紫杉醇无需预处理规范的预处理规范的预处理药品名称预处理方法顺铂剂量＞50mg/m2使用时，用药前1天（静脉用DDP前1h）静滴5%GS

2000ml，使用当日输注NS或GS

3000~3500ml，DDP滴注6h内仍要保持液体输入，同时给予375ml的10%甘露醇，保证每日尿量2000~3000ml，注意保持血钾、血镁等电解质平衡。DDP停用后因适当水化利尿2天（为预防低血镁，可给予氧化镁400mg

Bid）培美曲塞第1次化疗开始前7天至少服用5次日剂量的叶酸400μg，整个治疗周期一直服用，至最后一次培美曲塞化疗后21天可停服。第1次化疗前7天内肌注维生素B12

1000μg，以后每3个周期（9周）肌

注1次，第1次之后的维生素B12给药可与化疗在同一天进行。并在培美曲塞治疗前1天、当天、后1天共3天口服地塞米松4mg，bid。甲氨蝶呤大剂量3-15g/m2使用前、中、后3天，液体补充＞3L/d，尿液＞3L/d；补充碳酸氢钠使尿液PH7-9；可预防性使用别嘌醇。规范的预处理药品名称预处理方法异环磷酰胺/环磷酰胺使用前、中、后连续3天，液体量3L；使用碳酸氢钠碱化尿液，并配合使用美司钠，用量为CTX/IFO用量的20%，分3次于CTX/IFO

0h、4h、8h静脉滴注西妥昔单抗首次滴注前30~60min，预先使用抗组胺药（如苯海拉明50mg），并建议在随后每次使用本品前都对患者进行这种治疗利妥昔单抗每次滴注前30~60min，应预先使用镇痛药（如对乙酰氨基酚）和抗组胺药（如苯海拉明）。治疗方案不包含皮质激素，还应预先使用皮质激素三抗肿瘤药物常见不良反应及处理常见静脉化疗引起的皮肤反应类型及药物药物外渗：①发泡性化疗药物，如表柔比星，柔红霉素，放线菌素D，丝裂霉素，氮芥，长春碱类等；②刺激性化疗药物，如卡莫司汀，达卡巴嗪，依托泊苷等；③非刺激性化疗药物，如CTX，甲氨蝶呤，博来霉素，5-Fu，阿糖胞苷，顺铂，米托蒽醌，门冬酰胺酶；静脉炎：长春瑞滨，5-Fu，吉西他滨，紫杉醇，奥沙利铂，顺铂，CTX；皮疹：多种传统化疗药物（硼替佐米，来那度胺，氟达拉滨，吉西他滨，培美曲塞，甲氨蝶呤，依托泊苷，博来霉素，平阳霉素），靶向制剂（EGFRIS，BRAFS），免疫检查点抑制剂（PD-1/PD-L1/CTLA-4）；常见静脉化疗皮肤不良反应的防治常见静脉化疗皮肤不良反应的防治皮肤反应预防对策静脉炎①正确选择穿刺部位：应选择血管弹性好、无破损、无炎症、回流通畅、血管直、内径较粗，便于观察和穿刺的部位。避免选择靠近神经、韧带、关节部位的静脉，避免在肘窝、手腕等

关节处、感觉迟钝的部位以及早期渗漏不易及时发现的部位穿刺，也不宜在外周循环受损的肢体上建立静脉通道。一般选择腕关节以上静脉给药；②避免操作中的损伤：1)选择对血管刺激性小的穿刺材料，根据血管直径选择合适的针头；2)严格无菌操作，控制微粒输入；3)正确掌握给药方法、浓度、速度，并现配现用，减少药物对血管壁的刺激作用；③加强巡视，严密观察。观察静脉通道回血情况，询问患者输液部位有无疼痛和灼热感及其他不适，嘱患者尽量减少穿刺肢体的活动，避免针头滑脱或刺破血管；④有计划地更换输液部位，以保护静脉。常见静脉化疗皮肤不良反应的防治皮肤反应预防对策药物外渗①尽量选前臂及较粗大静脉，避免靠近肌腱、韧带、关节、腕部掌侧、足背及下肢静脉，乳腺癌术后同侧患肢、淋巴结水肿等处不宜行静脉穿刺。宜用深静脉置管；②正确配制及使用药物，联合用药时在不影响药效前提下，先输非刺激性药物，再输刺激性药物，若均为刺激性药物，应先输浓度最小药物，两药之间用等渗液间隔；③化疗前以20-50mlNS建立通路，回血无渗漏后再输入化疗药物。化疗药物结束后以50-100mlNS或GS冲洗管道和针头后再拔针。拔针后抬高肢体，压迫针眼3-5min，嘱患者活动和按摩肢体。常见静脉化疗皮肤不良反应的防治皮肤反应预防对策皮疹①传统化疗药物引起的皮疹处理如考虑过敏反应引起的皮疹时，则根据过敏反应的类型及程度采取不同的处理措施，或立即停药；②EGFRIS相关皮肤毒性多有光敏反应，尤其小分子抑制剂，故用药期间嘱咐患者注意避光，建议使用防晒系数(SPF)大于18的防晒用品，出门打伞；③保持干燥皮肤湿润，不接触碱性或刺激性强的洗漱用品，沐浴后不能涂含有酒精的润肤露；④保持皮肤清洁、清洗皮肤时使用温水，穿着宽松柔软的棉衣；⑤穿着舒适的鞋子，修剪指甲，尽量减少甲周的创伤。立即停止注射，制动并保留注射针头尽量回抽残留药物，并拔掉针头及时通知主管医生及病房护士长可在渗漏部位皮下多点注射止痛药物、相应解毒剂外渗24h内可以用冰袋局部冷敷密切观察及随访，出现溃疡时应考虑手术治疗疼痛剧烈者可用0.1%利多卡因局部封闭，封闭液的量可根据需要配置避免局部受压，外涂喜辽妥或扶他林化疗药物外渗后的处理步骤药物解毒剂使用方法解毒机制氮芥10%硫代硫酸钠4ml局部皮下或皮内注射通过碱化作用使之失活丝裂霉素放线菌素D10%硫代硫酸钠4ml局部皮下或皮内注射静注直接灭活直接灭活阿霉素氢化考的松50~100mg局部皮下或皮内注射减轻炎症反应8.4%碳酸氢钠5mg静注降低与DNA的结合力二甲基亚砜+维生素E外涂清除自由基去甲肾上腺素10mg皮内注射通过β2受体防止ADM毒性长春碱类透明质酸酶1ml皮下注射稀释抗癌药物生理盐水1ml皮下注射稀释抗癌药物氢化考的松25mg皮下注射减轻炎症反应顺铂10%硫代硫酸钠5~10ml局部注射通过碱化作用使之失活足叶乙甙透明质酸酶1~2ml局部注射稀释抗癌药物化疗药物外渗后解毒剂的应用过敏反应不少见，实际发生率在5%以上很多药物发生过敏反应的机制仍不明确过敏反应可以分为局部和全身两种过敏反应-概述局部变态反应：为沿静脉出现的风团、荨麻疹或红斑，于ADM、EPI等给药时较常见。如静脉使用氢考或

NS后仍可继续给药，但宜慢速；全身变态反应：多见于用药后前15分钟出现的症状或体征，如表现为颜面发红、荨麻疹、低血压、紫绀，患者可有搔痒、胸闷、言语困难、恶心、失听、眩晕、寒颤、腹痛、排便感及焦虑，部分患者可意识丧失、大小便失禁，需立即停药并及时处理药物发生率反应类型临床表现顺铂5%以下Ⅰ型发热、瘙痒、咳喘、呼吸困难、出汗、眼睑肿胀、支气管痉挛、荨麻疹、血压下降甲氨喋呤高剂量时发生率较高Ⅰ型

偶Ⅲ型Ⅲ型出现肺损伤表现，多是由于长期反复使用，导致机体产生相应的抗体（主要是IgE）阿糖胞苷有报道单用时可达33%Ⅳ型长期应用易出现，用后数小时出现发热、倦怠感、骨关节疼痛、皮疹、结膜充血VP-161%~3%Ⅰ型呼吸困难、胸闷、血压下降、意识障碍、皮疹博莱霉素10%Ⅰ型皮疹、瘙痒、呼吸困难、咳嗽，可能与机体内在性游离发热物质增多或组胺增多有关L－门冬酰胺酶6%~43%Ⅰ型荨麻疹、呼吸困难、血压下降、喉头痉挛、喘鸣等，发生机制与抗体有关紫杉类轻症约40%，重症约2%Ⅰ型呼吸困难、喉头痉挛、血管性水肿、荨麻疹、面部潮红等，与血浆游离组胺或赋形剂有关常见引起过敏反应的抗肿瘤药物化疗药物过敏反应及处理原则对于过敏反应发生率较高，程度较严重的化疗药物需要采取预处理措施。如应用紫杉醇前给予皮质激素、苯海拉明及西米替丁处理。局部荨麻疹并非停药指征，但需要严密观察或治疗好转后继续用药。如有全身过敏表现，应立即停药，联合应用H1-受体拮抗剂，并根据病情变化适当应用糖皮质激素、升压药（肾上腺素）或支气管扩张药。口腔黏膜炎的防治接受化疗后口腔炎的发生率约为40%。早期表现为轻度红斑和水肿，严重的口腔炎可引起溃疡、感染和出血，并且由于疼痛而影响进食。多在化疗后5~14天出现，持续7~10天可愈合。以抗代谢与抗生素类药物多见；首先见于颊黏膜和口唇交接处，对酸性刺激敏感为早期线索；易继发真菌感染。向患者介绍有关口腔卫生及护理的常识，每天观察患者口腔内感觉及味觉有无变化；保持口腔卫生，用软牙刷刷牙，选用非刺激性洁牙剂；进食后30分钟用复方硼酸溶液、3%碳酸氢钠或3%双氧水含漱；忌烟酒、避免食用过热、过凉、辛辣、粗糙的刺激性食物化疗后口腔炎预防措施口腔炎护理措施用0.2%的洗必泰或地塞米松10mg、庆大霉素16万U的生理盐水进食前含漱，每次10~15ml，在口内保留0.5~1分钟，每天2~3次，可减轻吞咽或咀嚼时的疼痛，降低感染发生的机会，有利于粘膜上皮的修复进食对口腔粘膜刺激性低、胃肠道易于消化吸收并富含维生素、高蛋白的流质饮食，以促进促进粘膜组织增生，加速溃疡愈合若疑有霉菌感染则应予5%碳酸氢钠或制霉菌素漱口；若疑有厌氧菌感染可用3%双氧水含漱口腔溃疡出血严重者可用G-CSF或GM-CSF口含及锡类散等外敷治疗。胃肠道反应食欲不振恶心和呕吐(chemotherapy

induced

nauseaand

vomitting，CINV)，抗肿瘤药物最常见的毒性反应腹泻便秘CINV的的类类型型急急性性呕呕吐吐：：用用药药后后数数分分钟钟到到数数小小时时内内出出现现，，一一般般用用药药后后5-6小小时时最最高高峰峰，，24小小时时内内缓缓解解。。迟迟发发性性呕呕吐吐:用用药药后后24小小时时后后出出现现，，例例如如：：DDP引引起起的的迟迟发发性性呕呕吐吐常常于于给给药药后后48-72

小小时时达达最最高高峰峰，，可可持持续续6-7天天。。预预期期性性呕呕吐吐:属属条条件件反反射射，，在在前前一一次次化化疗疗中中出出现现恶恶心心/呕呕吐吐的的病病人人，，在在下下一一次次化化疗疗开开始始前前就就出出现现恶恶心心/呕呕吐吐。。发发生生率率18%-57%，，常常以以恶恶心心为为主主，，年年轻轻人人发发生生率率高高于于

老老年年人人。。突突破破性性呕呕吐吐:指指在在给给予予预预防防性性止止吐吐治治疗疗后后仍仍出出现现的的且且需需解解救救治治疗疗的的呕呕吐吐。。

难难治治性性呕呕吐吐：：指指预预防防性性和和解解救救性性止止吐吐治治疗疗均均失失败败的的呕呕吐吐。。上世纪90年代，5-羟色胺受体拮抗剂（5-HT3

RAS）的使用改善了由中度和高度致吐化疗所引起的急性CINV的治疗。然而如何控制延迟性CINV仍是个悬而未决的问题，尤其是在多日化疗和大剂量化疗的患者。采用多日化疗方案的患者在其治疗全程中都有患CINV的危险。每天持续的致吐刺激使得急性和延迟性CINV不易区分，并且两者在时期上是重叠的，使得止吐预防成为难题。预期性呕吐

急性呕吐Anticipatory

AcuteDelayed化疗24

hours具有中高度催吐反应的化疗引起迟发性呕吐的恶心呕吐反应，至少持续3天CINV类型Chemotherapy-Induced

Nausea

and

Vomiting(CINV):化疗导致的恶心呕吐影响呕吐的因素化疗药物种类、剂量、给药途径和方法既往化疗史性别：女性病人呕吐重年龄：年轻人呕吐重儿童和老年人呕吐轻饮酒量：常大量饮酒者呕吐轻2004年意大利佩鲁贾会议达成共识确立4个致吐风险等级先后被MASCC/NCCN/ASCO所采用致吐风险等级患者呕吐发生风险HIGH(高度致吐风险)>90%MODERATE(中度致吐风险)30-90%LOW(轻度致吐风险)10-

30%MINIMAL(轻微致吐风险)<10%HIGH(高度致吐风险)MODERATE(中度致吐风险)LOW(轻度致吐风险)MINIMAL(轻微致吐风险)紫杉醇西妥昔单抗博来霉素止吐药物分类通过阻断介导呕吐的神经递质而发挥止吐作用，可分为：多巴胺受体拮抗剂皮质类固醇苯二氮卓类大麻类抗胆碱能药和抗组胺药5-HT3受体拮抗剂NK-1(P物质)受体拮抗剂5-HT3受体拮抗剂分代英文名通用中文名（商品名）研发与上市公司首次上市时间上市国家国内上市时间第一代Ondansetron昂丹司琼(枢复宁)葛兰素史克1991英美1995Granisetron格拉司琼(凯特瑞)罗氏1994美国1996Tropisetron托烷司琼(呕必停)诺华1992瑞士1997Azasetron阿扎司琼(苏罗同)日本吉富制药1995日本1998对单日静脉化疗止吐治疗的推荐致吐风预防急性CINV（第1天化疗前）

预防延迟性CINV险分类高度5-HT3受体拮抗剂+地塞米松+阿瑞吡坦地塞米松d2.3+阿瑞吡坦d2.3中度AC5-HT3受体拮抗剂+地塞米松+阿瑞吡坦阿瑞吡坦d2.3非AC5-HT3受体拮抗剂+地塞米松5-HT3受体拮抗剂或地塞米松d2.3低度地塞米松或丙氯拉嗪无需预防措施轻微视情况需要无需预防措施抗肿瘤药物粘膜完整性破坏小肠吸收面积减少肠绒毛受损或剥脱肠粘膜萎缩、变短糖类等食物肠内发酵消化功能障碍肠内渗透压增加吸收障碍细胞间质外液体渗透至肠腔腹泻肠痉挛肠胀气腹泻腹泻的发生主要和氟尿嘧啶类药物及伊立替康相关，

随着靶向药物的广泛应用，其相关性腹泻也引起关注，如硼替佐米、伊马替尼、舒尼替尼、吉非替尼等。

5-FU导致腹泻的危险因素包括：联合亚叶酸，特别是高剂量亚叶酸（500mg/m2）；推注氟尿嘧啶较持续滴注氟尿嘧啶略为明显；DPD缺乏，导致的腹泻往往是致死性，常伴有严重的黏膜炎和全血细胞减少。

常规剂量的卡培他滨，腹泻发生率在30%～40%，其中重度腹泻发生机率为10%～20%。HCPT羟基喜树碱一般腹泻的处理原则每日超过5次或出现血性腹泻时应立即停止化疗并需要及时对症治疗；轻者停止化疗或应用止泻药即可停止；腹泻次数较多或年老体弱患者需要补充足够的能量，持水及电解质平衡，尤其要防止低钾的发生；大便培养阳性者应予抗感染治疗，主要是针对大肠杆菌感染；对于由5-Fu、CPT-11、HCPT、导致的腹泻可能会引起严重的并发症，应积极治疗；其它化疗药物引起的腹泻大多会自行缓解。伊立替康导致的延迟性腹泻处理原则大剂量洛哌丁胺治疗：首次剂量4

mg，以后每2小时一次，一次2

mg，维持12小时，最多48小时，夜间每4小时服4mg。重症患者联合生长抑素治疗，奥曲肽100～150

ug

S.C.q8h或持续静脉滴注（25～50ug/小时），剂量可以递增至500ug

q8h，直至腹泻完全控制伴有重度中性粒白细胞减少症的腹泻预防性口服广谱抗生素腹泻伴发热抗生素+住院接受补液治疗洛哌丁胺治疗后腹泻持续时间超过48小时抗生素+住院接受胃肠道外支持疗法治疗需要静脉内补液治疗的重度腹泻抗生素+住院接受补液治疗血液学毒性中性粒细胞减少血小板减少贫血概述

由于各种血细胞的半寿期不同，最初常表现为白细胞特别是粒细胞的减少，其次是血小板减少，严重时血红蛋白也降低；

不同药物对骨髓抑制出现的快慢、持续时间以及骨髓各系的抑制程度并不相同，如某些药物主要引起血小板减少，如亚硝脲类、白消安、吉西他滨和卡铂等

仅有少数药物没有或轻微的骨髓抑制，包括皮质激素、BLM、L-ASP和VCR，IFN和TAM可引起轻度的白细胞减少靶向药物如伊马替尼、舒尼替尼、索拉非尼、硼替佐米等可导致骨髓抑制，主要为轻-中度，个别患者可发生重度骨髓抑制。如舒尼替尼3/4度白细胞减少发生率为12%，索拉非尼为5%；既往有肝病、脾亢或过去曾行放化疗患者更易引起骨髓抑制，核素内照射亦如此。化疗药物引起的骨髓抑制多于停药后2-3周恢复，但是TSPA、亚硝脲类、MMC、Melphan则有蓄积性骨髓抑制作用，恢复需6周以上中性粒细胞减少的处理原则密切观察白细胞减少的动态变化，定期检测血像必要时给予粒细胞集落刺激因子（G-CSF）提升白细胞治疗减少化疗药物剂量或者停药注意预防感染措施；必要时给予抗生素中性粒细胞减少性发热（Febrile

neutropenia，FN）的处理：1.进入隔离病房或层流病房进行血常规、胸片、血培养以及相关体液、分泌物培养，并进行药敏实验应用G-CSF（5ug/kg）提升中性粒细胞治疗采用广谱抗生素治疗，待药敏报告选择敏感抗生素，注意机会性感染的发生在后续疗程减低化疗药物剂量或预防性应用G-CSF治疗。G-CSF应用的剂量和时间重组人粒细胞刺激因子化疗后导致的骨髓抑制，开始化疗后2~5ug/kg，每日一次皮下或静脉注射，直至中性粒细胞数回升至5000/mm3

以上停止给药。聚乙二醇化重组人粒细胞刺激因子每个化疗周期结束后48小时皮下注射6mg一次.在化疗24小时之内或者下一周期前14天内不要应用。血小板减少处理原则化疗后密切监测血常规，注意血小板计数注意出血倾向，避免使用有抗凝作用的药物

防止出血的发生，避免用力擤鼻、谨慎刷牙、用电动剃须刀剃须，尽可能减少创伤性操作、注射针孔用力久压，女性患者注意经期出血，必要时应用药物推迟经期输注单采血小板应用止血药物给予IL-11、TPO等生物因子提升血小板治疗贫血肿瘤患者贫血的原因：机体的因素：肿瘤导致出血、免疫介导的溶血，肾功能不全、食欲不振或进食减少引起的营养不良、慢性疾病引起的贫血肿瘤的因素：肿瘤细胞通过直接浸润骨髓抑制造血细胞功能、或分泌细胞因子导致铁代谢障碍致RBC合成减少化疗药物导致骨髓抑制或者免疫介导的溶血型贫血红细胞成分输血输血指证：无症状的患者：血流动力学稳定无急性冠脉综合征：输注红细胞维持HB水平在7-9g/dL有症状的患者：

1.急性出血伴有血流动力学不稳定或者氧传递不足的依据：输注红细胞以纠正血流动力学不稳定及改善氧传递；

2.有症状（心动过速、呼吸困难以及体位性低血压等）的贫血（HB<10g/dL）：输注红细胞维持HB水平在8-10

g/dL水平；3.急性冠脉综合征或AMI的患者贫血：输注红细胞维持HB水平在≥10

g/dL水平便秘原因及其处理临床最常见引起便秘的药物是长春碱类和止吐药物尤其是5-HT3受体拮抗剂。其他因素包括：肿瘤肠道内、外梗阻、饮食因素、长期卧床等。多食富含纤维性食物，有助于软化粪便；进行适当的运动，有助于胃肠道蠕动；适当补充液体，防止呕吐和腹泻所导致的脱水；对于有便秘史的患者应用长春碱类化疗药或/和合并应用5-HT3受体拮抗剂，可预防性应用粪便软化剂或缓泻剂，如酚酞、番泻叶、开塞露等。四抗肿瘤药物临床应用管理国家卫健委关于印发抗肿瘤药物临床应用管理办法（试行）的通知2021年3月1日起实行。对抗肿瘤药物实行分级管理。

医疗机构抗肿瘤药物应当由药学部门统一采购供应，且医联体内应加强目录衔接、建立联动管理机制。仅供医疗专业人士参考仅供医疗专业人士参考国家卫健委办公厅关于印发新型抗肿瘤药物临床应用指导原则（2020年版）的通知卫健委组织、吴一龙教授牵头制定的“指导原则”2020版更新发布。优先选择有药物经济学评价和成本-效果比高的药品。/第一章

总

则

第一条为加强医疗机构抗肿瘤药物临床应用管理，提高抗肿瘤药物临床应用水平，保障医疗质量和医疗安全，制定本办法。

第二条本办法所称抗肿瘤药物,是指通过细胞杀伤、免疫调控、内分泌调节等途径，在细胞、分子水平进行作用，达到抑制肿瘤生长或消除肿瘤的药物，一般包括化学治疗药物、分子靶向治疗药物、免疫治疗药物、内分泌治疗药物等。第三条 国家卫生健康委负责全国医疗机构抗肿瘤药物临床应用的监督管理。

县级以上地方卫生健康行政部门负责本行政区域内医疗机构抗肿瘤药物临床应用的监督管理。

第四条本办法适用于开展肿瘤诊疗、应用抗肿瘤药物的各级各类医疗机构抗肿瘤药物临床应用管理工作。

第五条抗肿瘤药物临床应用应当遵循安全、有效、经济的原则。医疗机构和医务人员应当以循证医学证据为基础，以诊疗规范、临床诊疗指南、临床路径和药品说明书等为依据，充分考虑药物临床治疗价值和可及性，合理应用抗肿瘤药物，以达到治疗肿瘤、提高患者生存率、改善患者生存质量的目的。

第六条抗肿瘤药物临床应用实行分级管理。根据安全性、可及性、经济性等因素，将抗肿瘤药物分为限制使用级和普通使用级。具体划分标准如下：（一）限制使用级抗肿瘤药物是指具有下列特点之一的抗肿瘤药物：

1.药物毒副作用大，纳入毒性药品管理，适应证严格，禁忌证多，须由具有丰富临床经验的医务人员使用，使用不当可能对人体造成严重损害的抗肿瘤药物；2.上市时间短、用药经验少的新型抗肿瘤药物；3.价格昂贵、经济负担沉重的抗肿瘤药物。

（二）普通使用级抗肿瘤药物是指除限制使用级抗肿瘤药物外的其他抗肿瘤药物。

抗肿瘤药物分级管理目录由医疗机构制订，并结合药品上市后评价工作，进行动态调整。地方卫生健康行政部门对抗肿瘤药物分级管理目录的制订和调整工作进行指导。第一章

总

则第三章抗肿瘤药物临床应用管理医疗