动态血糖监测知情同意书

动态血糖监测知情同意书____________医院

动态血糖监测知情同意书患者姓名性别年龄病历号动态血糖监测介绍和治疗建议

医生已告知我患有________，需要进行动态血糖监测。

____动态血糖监测是一种利用动态血糖监测系统(CGMS)对患者血糖进行连续性监测的技术。CGMS主要由血糖记录器、探头、资料传输器及下载器等组件构成，医生可根据血糖图进一步了解血糖波动、变化的趋势、幅度、频率、时间以及原因，发现许多平时不易发现的高血糖和无症状性低血糖，全面评价患者病情，从而确定最佳治疗方案。CGMS具有操作简单、佩戴方便、损伤性小、结果准确等优点，广泛应用于临床，常用于：（1）1型糖尿病和（或）虽然进行自我血糖监测但血糖在较高水平者；（2）2型糖尿病患者在开始治疗或改用特殊治疗方案后，可以使用CGMS以了解自身病情；（3）患者有无症状性低血糖或频繁出现严重低血糖；（4）需要了解运动、疾病、应激、药物、饮食以及其他各种因素对患者血糖的影响时；（5）帮助糖尿病患者在怀孕期间对胰岛素剂量进行调整；（6）提供一种用于糖尿病教育的可视化手段。

有严重的心理障碍或精神异常者、无监护人的年幼或年长患者以及生活无法自理者不适合进行动态血糖监测。

其他

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

治疗潜在风险和对策

医生告知我如下动态血糖监测可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人的情况可能有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1．我理解该项检查需要患者配合记录进餐、活动、工作、情绪、注射或口服用药等情况并及时与医护人员沟通，每天需至少测4次指血血糖进行校正，监测数值需要下载到电脑上读取，患者无法立即看到血糖值。

2．我理解该项检查可能发生的风险：

安装CGMS时可因穿刺引起局部疼痛；佩戴期间输液管埋置部位有不适感；

注射部位可能发生感染，局部出现红、痛或肿胀；

监测装置因任何原因出现故障，不能及时记录血糖数值；

因血糖过高或过低而不能准确记录血糖数值；

治疗过程中因患者无法耐受而必须中断监测。

3．我理解如果我患有心脑血管疾病、肝肾功能不全、出凝血功能障碍、肿瘤性疾病及感染等疾病时，以上这些风险可能会加大。

4．我理解在监测期间不能洗澡。可能对生活造成不便。

5．我理解本装置价格较昂贵，应防止损坏。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，除上述风险以外，还可能出现以下特殊并发症或风险：

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的检查方式、此次检查及检查后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他检查方法并且向我解答了关于此次检查的相关问题。

我同意在检查中医生可以根据我的病情对预定的检查方案作出调整。

我理解检查过程中需要多位医生和护士共同进行。

我并未得到检查百分之百成功的许诺。

我授权医师对操作涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。

我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。

患者签名___________________________签名日期_________年_________月_________日身份证号___________________________联系电话_____________________________________

通讯地址_____________________________________________________________________

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名_________与患者关系__________签名日期_______年____月______日身份证号___________________________联系电话_____________________________________

通讯地址_____________________________________________________________________

医生陈述

我已经告知患者将