结核性脑膜炎.ppt

1、结核性脑膜炎Tuberculous meningitis,结核性脑膜炎-概念,由结核杆菌引起 脑膜和脊髓膜的非化脓性炎症 最常见的神经系统结核病,结核性脑膜炎-发病机理（ pathogenesis）,结核性脑膜炎是全身血行播散的结果 直接蔓延 蛛网膜下腔 炎症形成 原发病灶 血 破溃 脑实质、脑膜形成隐匿病灶,外伤、手术、疾病 （麻疹、百日咳 ）,结核性脑膜炎-病理（Pathology）,1. 脑膜 弥漫性充血、水肿、炎性渗出、干酪样 坏死、形成结核结节。 2. 蛛网膜下腔 大量渗出物在脑底聚集。 颅神经损害: VII，III，VI。 3. 脑实质 有结核结节、结核瘤、干酪样坏死。,结核性脑膜

2、炎的颅底渗出,结核性脑膜炎-病理（Pathology）,4. 脑血管 早期急性动脉炎 中晚期动脉内膜炎 管腔闭塞 脑软化灶,结核性脑膜炎-病理（Pathology）,5. 脑积水 脉络膜充血 脑脊液生成增加（早期） 脑膜炎症粘连 脑脊液回吸收减少 大脑导水管及第 交通性脑积水 四脑室以上阻塞 阻塞性脑积水 脑萎缩,脑脊液循环图,脑脊液在左右脉络丛生成 左右侧脑室 大脑导水管 三脑室 室间孔 四脑室 四脑室孔 蛛网膜下腔,脑脊液循环图,左、右侧脑室脉络丛 左、右侧脑室 血 浆 室间孔 第三脑室 第三脑室 血 脉络丛 液 循 中脑导水管 环 系 统 第四脑室脉络丛 第四脑室 脑 部 左侧孔 中央孔

3、 右侧孔 静 脉 窦 脑蛛网膜粒 脑与脊髓蛛网膜下腔,左侧孔 中央孔 右侧孔,结核性脑膜炎-临床表现 (Clinical manifestations),分期： 一、早期（前驱期）12周 1. 结核中毒症状 2. 性格改变 3. 其他 ： 头痛、呕吐等 此期脑脊液有改变,结核性脑膜炎-临床表现 (Clinical manifestations）,二、中期（脑膜刺激期）12周 1.结核中毒症状更明显 2. 颅内压增高 3. 脑膜刺激征 4. 颅神经损害： 5. 植物神经功能紊乱 6. 其他：偏瘫 此期脑脊液改变典型,左侧动眼神经麻痹,左 侧 动 眼 神 经 麻 痹 右 侧 面 瘫,结核性脑膜炎-

4、临床表现 (Clinical manifestations）,三、晚期（昏迷期）13周 1. 一般情况极差 2.昏迷 3.频繁惊厥 4.水盐代谢失调 5.其他,结核性脑膜炎-临床表现 (Clinical manifestations）,分型： 浆液型：渗出物局限于脑底部，症状不明显，脑脊液改变轻微，早期 脑底脑膜炎型：常见，症状、体征典型，中期 脑膜脑炎型：局灶性脑症状、颅高压、脑积水 脊髓型：,结核性脑膜炎-实验室检查 （Lab studies）,1. 脑脊液检查 外观、压力、白细胞数及分类、薄膜涂片，蛋白、糖和氯化物，结核杆菌培养。,结核性脑膜炎-实验室检查 （Lab studies）,C

5、SF：无色或浑浊，毛玻璃样，放置数小时可见白色纤维膜 压力明显增高（400mmH2O） 主要为淋巴细胞反应（60-400/ml感染早期可有多核细胞的显著增多，但几天到数周后被淋巴细胞代替。,结核性脑膜炎-实验室检查 （Lab studies）,蛋白升高（0.8-4.0g/L）。 糖逐渐降低，通常低于血糖的50%，18-45mg/dl。 肯定诊断依赖于CSF发现结核菌（涂片染色或细菌培养）。若脑脊液量多并仔细检查，90%的离心标本可检测到结核菌，脑室液中检出率最高。CSF培养并非均为阳性（20-70%）。,结核性脑膜炎-实验室检查 （Lab studies）,2.胸部X线检查 常规进行胸片检查

6、3.PPD 4.头颅CT或磁共振扫描（MRI）,结核性脑膜炎-诊断(Diagnosis),一、病史：结核患者接触史、卡介苗 接种史、既往结核病史、近期传 染病史等。 二、临床表现： 早期结核中毒症状、性格改变。 中期颅压增高症状、脑膜刺激征、 颅神经损害。 晚期昏迷、频繁惊厥等。,结核性脑膜炎-诊断(Diagnosis）,三、脑脊液 ： 脑脊液压力增高、白细胞数增多(数十至数百)，蛋白明显增高、糖和氯化物同时下降， 涂片能找到抗酸杆菌。 四、胸部X线摄片多有结核病灶； 五、PPD阳性； 六、脑CT或磁共振（MRI）。,结核性脑膜炎具有诊断价值的表现：,临床：发热、头痛（2周以上），呕吐。局灶性

7、神经功能缺失。 CSF:压力300mmH20,WBC升高（20/ul，淋巴细胞大于60%），蛋白增加（大于100mg/dl），糖低（低于血糖的60%），墨汁染色及病理检查阴性。 影像：基底池或外侧裂渗出物，脑积水，基底节梗塞，脑沟强化，结核瘤形成。 其他部位结核证据,注意,结核性脑膜炎-鉴别诊断 （Differential diagnosis）,一、化脓性脑膜炎 二、病毒性脑膜炎 三、新隐球菌脑膜炎,与化脓性脑膜炎新隐球菌性脑膜炎和病毒性脑膜炎鉴别表,结核性脑膜炎-治疗（Treatment）,尽早治疗 1. 治与不治， 显著不同 抗痨治疗 不抗痨治疗 病死率 1530% 100% 2. 早治与

8、晚治， 大不一样 期 期 期 病死率 9% 25% 73% 治愈率 96% 78% 21%,结核性脑膜炎-治疗（Treatment）,治疗愈早，预后愈好。 只要不能排除结脑就应按结脑试治，且不可因某一化验不典型、某一体征不多见而误诊、误治，丢失了治愈的最佳时机。,结核性脑膜炎-治疗（Treatment）,千万不要因为某一项化验不典型而犹豫寡断，不要因为某一个症状体征不常见就一拖再拖。,时间就是生命，晚了就没命了！,结核性脑膜炎-治疗（Treatment）,联合用药 强化期 巩固期 疗程 23月 910月 药物 杀菌药 杀菌、抑菌药 (H、R、S、Z) （H、E） 剂量 H 0.60.8/d E

9、 0.60.8/d R 0.450.6/d H 0.30.4/d S 0.751/d Z 1.5/d 用法 晨空腹一次顿服 小儿剂量 H、R、E 1520mg/Kg/d S、Z 30mg/Kg/d H、Z均极易透过血脑屏障,结核性脑膜炎-治疗（Treatment）,强化期部分病人可见转氨酶增高，个别出现黄疸，此时R可改为每周2次或停用，但H不可停，只可减量至1012mg/Kg/d。无H的联合化疗病死率可高达85.1%。,结核性脑膜炎-治疗（Treatment）,激素的应用 在抗痨前提下并用激素可 减轻脑水肿，减少并发症、 提高存活率、降低病死率。,结核性脑膜炎-治疗（Treatment）,结核

10、性脑膜炎用激素的指征 意识障碍 局灶性神经功能缺陷 CSF压力300mmH2O 脊髓梗阻 CSF蛋白400mg/dl 存在结核瘤、颅底渗出。,注意,结核性脑膜炎-治疗（Treatment）,激素的应用： 强的松推荐用量成人60mg/d；儿童1-3mg /kg/d。第2、3周减量50%，再过4周左右逐渐停药（共7周）。激素使用并不降低抗痨药物在CSF中的浓度。 地塞米松1020mg,儿童8mg.,结核性脑膜炎-治疗（Treatment）,激素的应用： 存活率 并用激素45% 不用激素25% 病死率 期 期 并用激素4.9% 30% 不用激素 11% 60.9%,结核性脑膜炎-并发症治疗,脑积水的

11、治疗 醋氮酰胺减少CSF分泌 腰穿放液降低CSF压力疗程13W 脑室引流 治交通性脑积水 脑室分流 治梗阻性脑积水 链霉素脑室注入：0.1/d 23周 开颅减压术：用于即将脑疝者,结核性脑膜炎-并发症治疗,脑脊髓蛛网膜炎的治疗 透明质酸酶鞘内注射： 5001000单位，每周一次。 脑脊液冲洗置换术 CSF蛋白3g/L者 先放CSF510ml 缓注NS 510ml 35遍为一次，每周34次,结核性脑膜炎-并发症治疗,颅内高压的治疗： 1. 脱水剂：20%甘露醇 甘油果糖 2. 肾上腺皮质激素 3. 利尿剂 ： 速尿,结核性脑膜炎-并发症治疗,惊厥处理 安定 0.2-0.3 mg/kg/次 im 或 iv 鲁米那 8-10 mg/kg/次 im 分流手术 纠正水及电解质紊乱 1、稀释性低钠血症 2、脑性失盐综合征 3、低钾血症,结核性脑膜炎-预后（Prognosis）,决定以后的因素： 1. 抗结核治疗的早晚 2. 年龄 3. 抗结核治疗是否正确 4. 是否原发耐药菌株感染 5. 与脑实质损伤程度及有无脑 积水有关,结核性脑膜炎-预后（Prognosis）,决定预后的因素是治疗开始的时机。 一期死亡率及致残率均低， 三期50%患者死亡，20-30%遗留各种后遗症如智能障碍、精神症状、癫痫、失明、失听、眼外肌麻痹、偏瘫。20-48%结核性脑膜炎的患者形成颅