保险公司培训：医疗保险模式的国际比较

1、医疗保险模式的国际比较,医疗保障制度的概念,医疗保障制度是指某种组织如何筹集医疗资金、支付医疗费用、规定就医办法，为居民提供医疗服务的一整套章程、规则、办法的总和。 其核心内容是医疗资金的筹集、使用和管理。,医疗保险制度模式分类,一、国家医疗保险模式(英国) 二、社会医疗保险模式(德国) 三、市场医疗保险模式 (美国) 四、储蓄医疗保险模式(新加坡),国家医疗保险模式，也称政府医疗保险，是指由政府直接举办医疗保险事业，通过税收形式筹集医疗保险基金，并采用国家财政预算拨款的形式将医疗保险资金分配给医疗机构，向国民提供免费或低收费服务，医疗服务机构的所有权及控制权为政府所有。 代表国家： 英国、加

2、拿大、瑞典、爱尔兰、丹麦等。,主要特征： （1）医疗保险基金绝大部分来源于税收 （2）政府卫生部门直接参与医疗服务机构的建设（拨款给国立医疗机构或通过合同购买民办机构或私人医生的医疗服务），医疗服务活动具有国家垄断性。 （3）医疗服务覆盖一般是本国公民，医疗服务基本为免费或低收费服务，体现社会分配的公平性和福利性。 （4）医疗卫生资源的配置、医疗服务的价格几乎不利用市场机制的调节作用，医疗需求往往受到一定程度的限制。,一、国家医疗卫生制度的形成和发展,1911年,国家健康保险法案National Health Insurance Act,第二次世界大战期间，为城市空袭中受伤的患者提供免费医疗服

3、务。,1942年，“贝弗里奇报告” （Report on Social Insurance）,19世纪， “共济会”、“友谊会”,1946年，国家卫生服务法，医院国有，公民免费卫生服务。 1948年开始运作,九种社保：失业、伤残和培训保险金，退休养老金，生育保险金，寡妇保险金，监护人保险金，扶养补贴，子女补贴，工伤养老金，一次性补助金（结婚、生育、丧葬和工亡）; 提出建立全方位的医疗和康复服务,1948年国家卫生服务制度（national health service,NHS),1.对全英的医院进行国有化改革 2.初级卫生服务实行全科医生制度 3.地方政府的卫生当局负责健康中心和救护的管理，同

4、时承担公共卫生、学校卫生、产妇服务以及防疫等职能 4.所有的医疗服务一律免费，所需费用由国家财政在税收中列支 5.保留公民与医生的自由选择权利 1964年国家卫生保健法，规定凡英国居民均可免费得到公立医院的医疗服务，患者只需支付挂号费。,2008年7月5日是英国国家卫生服务体系（National Health Service, NHS）成立60年的纪念日。,NHS的服务原则:让所有英国国民根据所需而非经济能力接受医疗服务。 60年前成立时，第一年经费为2.48亿英镑，现在则达到920亿镑，是英国政府开支当中最大的一项。 1948年创办时NHS有30万雇员，现在雇员人数为130万。,二、英国国家

5、卫生服务制度(NHS)的内容,实行全民免费医疗；,所有非营利性医院都收归国有；,除急诊外，任何病人住院，都必须有通科医生的转诊证明；,政府实行卫生规划，使医生在全国各地区均匀分布，并由地方政府负责规划医院和分配预算经费；,收费:牙科手术、视力检查、配眼镜、处方费,既然国家提供免费的医疗服务，商业医疗保险还有存在的必要吗？,三、医疗保险的组织和筹资,（一）组织结构,卫生部,大区卫生局,区卫生局,社区卫生服务委员会 （建议、评价、监督）,全科医生委员会 (管理全科医生， GP General practitioner),经费,三、医疗保险的组织和筹资,（二）筹资方式,第一，国家财政拨款（80%以上

6、）,第二，国家卫生服务收入部分（10%左右）,第三，患者自付部分（3%）,第四，其他收入,社会保险费用于医疗保险开支的部分,挂号费、处方费、门诊药费以及一些专科治疗费,财政税收,卫生拨款,国有化,干预，价格,0,工资,消费,服务,提供者,基本模式,四、医疗服务的提供,中央医疗服务机构,大区医疗服务机构,社区医疗服务机构,提供疑难病的诊治与医学研究,提供综合医疗服务与专科医疗服务，由医院的专科医师(Specialists)进行,提供初级医疗服务 family practice 由全科医生(General Practitioner)、护士和接待员、注册接生员组成,95%都是公立医院 服务项目：急诊

7、、少量门诊、短期和长期住院,全科医生（GP）平均2200人首诊治疗（90%服务） ； 负责向专科医院转诊,五、NHS的支付,政府按人头拨给通科医生一定的预算（注册居民数18003200，平均2200 ） 由通科医生代表消费者向专科医生和医院购买服务 患病与医院之间不发生直接的财务关系,六、对英国医疗保险模式的评价,特点： 第一，医疗保险基金绝大部分源于财政预算拨款。 第二，卫生行政部门直接参与医疗服务机构的建设与管理。医疗服务具有国家垄断性。 第三，医疗服务覆盖面一般是本国全体公民，向公民直接提供免费或低收费的服务，体现医疗服务的公平分配与福利性。 第四，医疗服务的高度计划性。市场机制对卫生资

8、源配置、医务价格制定基本不起调节作用；能有效地控制医疗总费用 问题： 医疗机构微观运行缺少活力，医务人员工作积极性不高，医疗服务效率不高；医疗供需矛盾较大； 宏观上财政也对免费医疗不堪重负。,好处：全面覆盖，国民就医的直接费用低廉 不足：效率低下，手术排队时间长 难而不贵,六、英国国家医疗保险模式的改革,1991年梅杰政府,1997年布莱尔政府,引入内部市场机制。政府与医院签订“合同”，购买服务。只有提供优质服务的医院才能获得合同。通过,医院间竞争来提高效率。1993年，对NHS进行重组，将地区卫生局和家庭医疗服务机构合并，保持初级和二级医疗服务的一致性。加强政府对市场的控制。,扩大投资；为解

9、决效率问题,对NHS进行大规模机构重组,充实一级保健,新建快速就诊中心和24小时医疗热线电话,增加病人就医的选择性,并做出提高服务效率的具体承诺。,2008布朗政府,提出以“预防胜于治疗”为核心的最新改革方案。 病人要履行相应的责任。例如,烟民或长期肥胖的病人或许得同意锻炼身体,或在生活方式上作出其他改变;病人如与医生预约,却没有按时赴约甚至爽约,将可能受到惩罚。,社会医疗保险模式： 由国家通过立法形式强制实施，其医疗保险基金主要是由雇主和雇员缴纳，政府酌情补贴，参保者及家属因患病、受伤或生育而需要医治时，由社会医疗保险机构提供医疗服务和物质帮助。 代表国家和地区：德国、日本、法国、韩国、中国

10、台湾等。,一、社会医疗保险制度的形成和发展,奥托冯俾斯麦 （Otto von Bismarck） “铁血宰相”,1881年德国宰相俾斯麦着手建立疾病和工伤保险制度，于1883年正式颁布了疾病保险法。这是世界上第一个强制性医疗保险制度，也标志着德国成为世界上最早实行强制性医疗保险的国家。,主要特征： （1）社会医疗保险制度的筹资方式大多通过法律法规限定在一定收入水平范围内的居民按规定数额或比例缴纳保险费（也有纳税方式）。 （2）资金统筹，互助共济，现收现付，属于个人收入的再分配，体现社会公平。 （3）社会医疗保险基金管理的基本原则是“以支定收，以收定支，收支平衡” （4）根据不同经济发展水平和卫

11、生服务目标，保障基本医疗服务。 （5）医疗服务的消费方式：免费或先付后报销。 （6）医疗费用补偿方式：对病人；对医疗服务提供者,二、德国医疗保险的构成(法定医保为主，私人医保为辅）,义务参保人,自愿参保人,连带参保人,法定医疗保险,私人医疗保险,享受政府医疗补贴的就业者,月税前收入高于法定义务标准的雇员,其他保障体系,工伤事故保险,法定护理保险,月税前收入不超过法定义务界限的就业者、失业者、退休人员、大学生、实习生、自雇人员等,投保者配偶及子女,月税前收入高于法定义务界限的就业者、公务员、自由职业者、律师、军人等,养老保险等,德国团结互助原则下的社会保险（总人口：8200万） 法定医疗保险覆盖

12、90的人群（7200万） 雇主和雇员双方缴费，政府适当补贴，覆盖雇员无收入家属 453家法定自治组织经办，购买医疗服务 私人计划覆盖10的人群（540万）,法定医疗保险的内容：,（1）疾病的预防和疾病的早期诊断； （2）疾病的治疗； （3）病愈后的身体康复； （4）生病期间的护理； （5）丧葬待遇； （6）妇女孕期及哺乳期间的有关待遇； （7）当病假超过6周时，投保者可以从医疗保险机构领取相当于基本工资80的病假补贴。,三、医疗保险的组织和筹资,（一）组织结构,德国医疗保险机构,德国政府部门,（独立于政府机构）,监督、 宏观调控,七大社会医疗保险公司300多家企业公司医疗保险互助组织,联邦政府

13、州政府地区政府,普通地方/手工业同业工会/企业/补充/农业/联邦矿工联合会/海员医疗保险公司,管理,合同、直接补偿,服务,雇主、雇员,自付部分费用,提供者,德国社会医疗保险模式结构,基本模式,7200 万人,540 万人,月税前收入低于法定义务标准（1998年西部是6300马克，东部是5250马克）的雇员、无固定收入的雇员配偶和子女、退休人员、失业者、自雇人员、义务兵、大学生和就业前的实习生。,主要来源雇主和雇员，政府不拨款。全国没有统一的保费率(平均为13.5%),雇主和雇员各一半。缴费基数有上下限。（西部620-6375马克/月 ；东部520-5250马克/月）,实行分散管理，缴费率由各经

14、办机构自行确定。鼓励竞争。经办机构按地区、职业和行业共分8类：地方、企业、手工业、农业、职员、工人、海员、联邦旷工保险局,投保人自由选择保险机构；保险机构与医疗服务提供方签订合同，并支付医疗费用。一般情况下，被保险人无需支付费用，即所谓的“实物原则”,医生分住院和诊所医生；诊所治疗和住院治疗分开。病人首先到诊所就诊，医院不直接接受门诊，接受由诊所转来的病人,主要是公共服务行业中享受政府医疗补贴的就业者。(公务员、法官、军人、自由职业者、以及税前收入高于法定义务标准的雇员),（二）德国医疗保险筹资 资金主要来源于雇主与雇员的缴费。 全国没有统一的医疗保险缴费率。保险费率由各医疗保险经办机构根据收

15、支预算自行决定，报监督机关审批后实施。 缴费基数有上限下限规定，每年调整一次。,单位和个人各50% 13.5%左右,四、医疗服务提供与管理,（一）德国卫生系统管理体制,联邦卫生行政机构,州以下市县卫生局,州卫生部,联邦青年、家庭事务及卫生部,联邦劳动及社会事务部,联邦内务部,联邦研究及技术部,保健协商组织,（二）德国医院系统,五、医疗保险费用的支付,（一）对医疗服务供给方的支付 首先，对医疗经费的支付，由各医院代表与疾病基金管理机构协商确定。 其次，对于开业门诊费用的支付，也是由疾病基金组织同开业医生协会进行协商，签定合同确定。由疾病保险基金会将费用总额支付给开业医师协会，然后再由协会按规定支

16、付给医生。,（二）对医疗服务需求方的支付 1.病症补助金：雇员在因病或丧失工作的情况下，参保雇员因工作报酬损失可以获得疾病补助。 2.医疗补助：根据合同由医生、医院和药商向病人提供，由疾病基金会支付。 3.供养亲属医疗补助,六、社会医疗保险模式的作用和局限,德国法定医疗保险体系优点： 首先，投保人拥有较大的自由选择空间。患者就医方便。 其次，医疗保险服务范围全面。 面临的挑战。 社保基金没有积累，抗风险能力弱， 由于采用第三方付费制度，对需方缺乏制约和引导，公众过分依赖社保系统，对疾病的预防保健重视不够，事实上也造成了医疗费用的上涨。 德国医疗保险体系内部竞争不足，存在大量资源浪费、效率低下的

17、问题。,不难但有点贵,德国医疗改革,1.增加医疗保险收入，减少支出。主要做法： 一是将原来的基本免费医疗改为收取部分费用； 二是取消一些不应由医疗保险支付的项目，如丧葬费、假牙费、部分眼镜费等； 三是成立联邦药品质量与经济性检验中心。 2.改革医疗保险体制结构，引入市场竞争机制，增强透明度，提高医疗服务的效率和质量。,第三节商业医疗保险模式(美国）,商业医疗保险模式： 将医疗保险作为一种商品按市场原则自由经营的保险形式。即通过市场来筹集费用和提供服务，对医疗保险机构、医疗服务机构和医疗服务实行市场调节，属营利性质。政府基本不干预或很少或以干预。 主要代表：美国,第三节商业医疗保险模式(美国）,

18、商业医疗保险模式(市场医疗保险模式)主要特征：,1.社会人群自愿投保 2.保险人与被保险人签订合同，双方履行相应的权 利和义务，多投保多保障 3.医疗保险被视为特殊商品，通过市场机制来调节 4.“第三方支付”，医疗费用由保险公司向医疗服务 提供方制度 5.除一些非营利的保险组织外，大多以营利为目的,一、美国的医疗保险制度概况,1.老年医疗保险制度medicare 2.医疗救助制度medicaid 3.少数民族免费医疗 4.工伤补偿保险 5.军人医疗计划 6.儿童健康保险计划,（二）私人医疗保险,1.非营利性健康保险公司 Blue Shield /Blue Cross 2.营利性商业保险公司,（

19、一）社会医疗保险,美国公民，65岁以上，并向国家缴税10年以上,低收入人群,1.健康维护组织HMOs 2.优先服务提供者组织PPO 3.服务点计划POS,（三）管理型保健计划,美国自由主义理念下的制度安排 政府计划覆盖25的人群 Medicare：老年人 Medicaid: 贫穷者 儿童健康计划： 私人计划覆盖60的人群 好处：政府承担有限责任，节约公共资源 不足：医疗费用昂贵，4500万人没有任何 医疗保障 贵而不难,1.蓝十字保险计划与蓝盾保险计划 Blue Cross 2.医生医疗行为模式的监督和分析; 3.使用初级保健医生来管理病人; 4.引导病人到高质量,有效率的提供者那里去看病;

20、5.质量促进计划; 6.通过改革供方的偿付制度,使得医生,医院提供的医疗服务优质和有成本效益.,管理式医疗基本目标: 通过恰当有效地使用医疗服务来降低医疗费用,2.管理式医疗组织,代表性组织：,1.健康维护组织HMOs,投保者可选合同或非合同医疗机构。在合同医疗机构就诊时支付与HMO无差别，而在非合同医疗机构就诊时，自我负担部分的比例高。 针对HMO模式竞争性反映,2.优先服务提供者组织PPOPreferred Provider Organization,3.服务点计划POS point-of-service,1973年，美国国会通过“健康维护组织法”。政府为提供资金支持；任何拥有名以上雇员的

21、企业有义务向雇员提供加入保险计划的选择 （预付式）。,结合了健康维护组织与优先医疗服务提供者组织的特点,二、美国历届政府的医疗保险改革,（一）如何扩大医疗保险的覆盖面 1935年，罗斯福总统期间，通过社会保障法，联邦政府进入医疗领域。 19451952年，杜鲁门总统极力推荐国家医疗保险方案，让每个美国人都拥有保险，但被否决。 1965年，约翰逊总统提出了“向贫困开战” 计划，给老年人的医疗保险（Medicare）和对穷人的医疗援助（Midicaid）方案同时出台。,二、美国历届政府的医疗保险改革,（二）如何降低高昂的医疗费用 国会在1972年通过法令，建立“职业标准审查组织” 1973年开始建

22、立HMOs 1993年克林顿总统试图支持建立全民医疗健康保险系统。但法案在国会讨论时遭到惨败。 1997,“儿童保健”（SCHIP）计划，支持那些父母尚无资格申请“医疗救助”计划的低收入家庭儿童,（三）医疗保险改革 2003.12. 布什签署医疗保险改革法，将为美国老年人提供3亿9500万美元的处方药福利。 2009.10，美国参议院财政委员会批准总额为8290亿美元的医疗改革法案。 2010.3 医改法案险过众议院 2011.众议院通过废除医改议案 2011.2参议院否决废除医改议案,奥巴马医改法案,三、美国医疗保险制度的特点及优缺点,（一）特点 1.国家预算支出保两头及其他弱势群体 2.

23、医疗服务的高质量 3.医疗保险制度多元,（三）问题 1.难以保证社会公正 2.医疗费用高 3.第三方付费，缺乏费用控制的动力机制,（二）优点 1.管理多部门、多层次，各级政府和民间机构分别管理，相互协作，形成遍布全美国医疗保险组织机构体系； 2.国家预算支出保两头、舍中间，即重点保障老人和儿童，劳动人口由雇主与个人负担； 3.第三方付费，缺乏费用控制的动力机制体现效率原则，多贡献多受益，不搞平均； 4.医疗保险制度多元化。,奥巴马医改法案内容,到2014年，全美医保覆盖率升至95左右。每个美国人都会被要求强制购买医疗保险，否则就要被罚款。 企业必须给员工买医保，支出费用可抵税，否则将面临2.5

24、的所得税处罚。 禁止保险行业以购买者有先前病史为由拒绝出售保险，并不得根据性别或病史加收保险费,年收入在8800美元以下的家庭会从政府得到医保费用的补贴。,2、基本模式 （美国）,减税支持,第三方,保险金,扣工资,直接交保险金,按服务补偿,限额消费,按成本补偿,消费,服务,消费者,支付部分费用,提供者,阀门,民间保险模式结构,参保者,主要来源于参加者缴纳的保费,民间保险公司如蓝盾（门诊）和蓝十字（住院），免缴2%的保险税,一般情况下，投保人不再自付医疗费用,10700 万人,参保者,参加者缴纳的保费,私人保险 公司,“共付保险”,5400万人,65岁以上老人、应受社会福利待遇的残疾人,主要来自

25、雇主和雇员缴纳的社会保险税中的1.45%,卫生与人类服务部社会保障署直接管理,住院、疗养院以及专职护士服务的康复费用；社保基金支付80%,4520万人,安全法规定对低收入、失业和残疾人群等,不定，如所得税；联邦55%、州45%，低收入免费,政府,程度不等的、部分免费,4900万人,印第安人和阿拉斯加州的少数民族。,政府,卫生与人类服务部印第安人卫生服务办公室领导,免费,约100万人,医疗救助制度,第四节储蓄医疗保险模式,储蓄医疗保险制度 是强制储蓄保险的一种形式。它通过立法，强制劳方或劳资双方缴费，以雇员的名义建立保健个人账户，用于支付个人及家庭成员医疗费用支出，政府给予适当补贴。 主要特点：

26、 1.强调以个人责任为基础，要求每个有收入的国民在年轻时就要为其终生医疗需求储蓄资金，从而避免了代际转移。 2.不能在社会成员治安互济使用，不具备社会保险模式的互济性原则，也不及国家保险模式的社会公平性。 3.政府保证个人医疗储蓄资金的保值增值，拨款建立保健信托基金，扶助贫困国民保健费用的支付。 4.医疗保险储蓄金额为使用完可继承,好处：强调个人责任，节约医疗资源 不足：互济性较差，易受外界经济环境的影响。 属于公积金制度的一部分 代表国家：新加坡、马来西亚、 印度尼西亚、印度,一、新加坡医疗保险制度,三个层次,（二）健保双全计划（medishield）1990,（三）保健储蓄基金（medif

27、und）1993,（一）保健储蓄计划（medisave）1983,雇员 雇主,工资的6-8%；雇员和雇主各一半。 账户有最高和最低限额。,个人医疗储蓄账户归个人所有，计息，可以继承。,支付本人及家庭成员的住院和部分昂贵的门诊检查及治疗费用,雇员 雇主,从参加者的账户中提取少量费用。根据年龄不同而不同，每月保费从1-11新元不等。,中央公积金局负责，统筹使用。,重病住院的医疗费用，支付扣除保健储蓄计划后的80%。,无力支付医疗费用的穷人,政府设立的 救济基金,保健基金委员会,穷人向基金委员会申请,分综合诊所和医院两级。诊所经费主要来自政府补贴，负责辖区内的医疗、预防保健并负责向医院介绍病人。医院

28、对由综合诊所转来的病人提供服务。工作人员是政府雇员，拿固定薪水。病人可以自由选择医院。,一、新加坡医疗保险制度,（一）保健储蓄计划（medisave）,1.强制性； 2.支付本人及家庭成员的住院和部分昂贵的门诊费用； 3.缴费率因投保年龄不同而不同； 4.可获平均利息率，可继承并免交遗产税。,N35，本人工资6%； 36 N44，本人工资7%； N 45，本人工资8% 均由雇主和雇员各承担一半。,（二）健保双全计划（medishield）,1.自愿性质; 2.主要保障大病和慢性病医疗需求, 帮助支付高额医疗费用。 3.保费可从保健储蓄账户中扣除;,1994年7月,增值健保双全计划（Medish

29、ield Plus ） 较高的保费和偿付额，可接受收费较高的医疗护理。 2005年7月,实现病人医疗费的自付额从60降至40。 2008.2，比例进一步减低到20,参见新加坡中央公积金局网站,新加坡医保双全计划：在保健储蓄计划之外，非强制性的低价医保计划。每人每月缴费数额： 30岁以下： 1 新加坡元 3040岁： 1.5 新加坡元 4150岁： 3 新加坡元 5160岁： 5 新加坡元 6165岁： 8 新加坡元 6670岁： 11 新加坡元,健保双全计划最高支付额（单位：新加坡元）,健保双全计划的保费随着年龄的增加而增加,健保双全计划的承保范围是补贴新加坡公民与在使用B2C级病房的住院费用。政府给予新公民与非新公民的待遇不同,健保双全计划包含自付款额和共同保险。 自付款额是指受保人在提出赔偿要求前所要支付的金额。 共同保险是指受保人在支付了自付款额后所须共同支付的金额。,（三）保健储蓄基金（medifund）,1.是在保健储蓄和健保双全均无法提供保障的情况下的最后一道“安全网”。 2.政府拨款建立保健信托基金,覆盖对象为那些没有参加保健储蓄和健保双全计划或那些已经不符合参加上述两种计划条件的人。 3. 可向保健基金委提出申请，由委员会批准和发放。每年有超过99.9% 的申请人获得资助.,二、组织与管理,（一）新加坡政府在储蓄医疗中的责任 一是对公立医院进行