糖尿病诊断和治疗

1、1,糖尿病的诊断和治疗,浙江省中医院ICU 林雨桐,2,中国已跃居全球第二位糖尿病高发病率国家,3,全国糖尿病及代谢综合症流行病学调查,中华医学会糖尿病分会 2007.6-2008.5,4,不同年龄性别的DM患病率,5,不同年龄性别的DM患病率,6,不同年龄性别的IGR（糖调节受损）患病率,7,自1990以来，东亚地区华人的DM患病率,* 19 provinces; n=213,515 CS Cockram, HKMJ vol 6 No 43 2000,8,不同年龄的 DM和IGR患病率,9,DM诊断率,10,10,* Individuals achieving goals for HbA1c

2、, blood pressure and total cholesterol,Ong KL, et al. Ann Epidemiol 2008;18:222229.,血糖、血压、血脂控制情况 USA 1999-2004,7.5%,48.8%,35.7%,35.8%,13.1%,50.2%,42.8%,49.5%,0,10,20,30,40,50,60,Individuals achieving goals (age-adjusted, %),NHANES (19992000) N=415,NHANES (20012002) N=412,HbA1c 7.0%,BP 130/80 mmHg,To

3、tal cholesterol 200 mg/dL,Good control*,NHANES (20032004) N=491,13.2%,57.1%,48.3%,50.4%,11,11,AP region,0,30,100,% of patients,62.7,HbA1c 7%,HbA1c 7%,37.3,IDMPS CS Wave 2 Asia Focus: 2006多数T2DM未达标,IDMPS registry, wave 2 cross sectional data Data on file,12,12,IDMPS CS Wave 2 Asia Focus: 2006T2DM中胰岛素

4、使用率偏低,患者比例 %,单用口服药,口服药 + 胰岛素,胰岛素治疗,饮食20 : 420-424 2.Chen xingbao et al. Chin J Diabetes 2003;11:23841. 3.Wang kean et al. Chin J Epidemiol , 1998; 19(5): 282-285,城市患病率高,特别是大城市 高龄人群患病率高 糖尿病相关并发症发生率高，带来沉重负担,中国糖尿病流行病学特点,14,慢 性并发症 神经病变,一、周围神经病变,特点：呈对称性分布，下肢较上肢严重，由远端向近端 发展，进展缓慢。 早期：肢端感觉异常（麻木、灼热、针刺、蚁行等， 夜

5、间和寒冷季节加重） 可伴痛觉过敏，腱反射亢进 后期：肢痛，触觉和温度觉降低，震动觉减弱，反射 减弱或消失，肌力及肌张力减弱， 严重者可发生肌萎缩或瘫痪,临 床 表 现,15,慢 性并发症 神经病变,二、自主神经病变,可累及多个系统。 主要表现： 瞳孔改变（不规则缩小，光反射消失） 排汗异常（多汗，少汗） 胃肠道（胃排空延迟，呕吐，腹泻，便秘） 心血管（体位性低血压，心动过速） 泌尿生殖系统（尿潴留，尿失禁，阳痿，逆向射精）,三、颅神经病变 少见，可引起动眼神经和外展神经麻痹。,临 床 表 现,16,慢 性并发症 眼部病变,除视网膜病变外，尚可引起： 白内障 青光眼 屈光改变（近视或远视） 虹膜

6、睫状体病变,临 床 表 现,17,慢 性并发症 皮肤及其他病变,临 床 表 现,皮 肤 毛细血管扩张，皮下出血和瘀斑,骨关节 骨质疏松 营养不良性关节炎（Charcot 关节）,18,慢 性并发症 皮肤及其他病变,糖尿病足 足部血液供应不足及神经营养不良 足部皮肤发生紫绀，缺血性溃疡，不易愈合 常合并感染，可继发化脓性骨髓炎,临 床 表 现,19,实 验 室 检 查,尿 糖 测 定,尿糖定性测定,可间接反映血糖水平，当血糖10mmol/L时可出现尿糖阳性。 假阳性：肾糖阈降低（妊娠，药物、肾性糖尿） 假阴性：肾糖阈升高（糖尿病肾病） 四段尿糖测定 1. 7 am 11 am 2. 11 am

7、4 pm 3. 4 pm 9 pm 4. 9 pm 7 am,24小时尿糖测定,定量测定,20,血 糖 测 定,既是诊断糖尿病的主要依据，又是判断病情控制的主要指标。,测定方法：葡萄糖氧化酶法 标 本：静脉血浆或血清，外周毛细血管全血 通常，血浆和血清测定值较全血测定值高1015%左右。 正常空腹血糖：3.9 6.1 mmol/L,实 验 室 检 查,21,葡 萄 糖 耐 量 试 验,口服葡萄糖耐量试验（OGTT）,准 备：试验前 3 天每日进食碳水化合物200 g 禁食10小时以上 葡萄糖：成人 75 g ，儿童 1. 75 g / Kg 方 法： 将75 g 葡萄糖溶于250300ml中，

8、5 分钟内饮完， 分别于服糖前和服糖后 2 小时取静脉血测定血糖水平,实 验 室 检 查,静脉葡萄糖耐量试验（IVGTT）,适用于胃切除后、胃空肠吻合术后、吸收不良综合症者 方 法： 按0.5g/Kg 剂量静脉注射50%葡萄糖液，23分钟 内注完，注糖时及注糖后每 5 分钟取静脉血测血糖， 共60次。,22,糖 化 血 浆 蛋 白 测 定,糖化血红蛋白（HbA1）,由葡萄糖与血红蛋白通过非酶化结合而形成 与血糖浓度呈正比，可稳定反映抽血前 23 月平均血糖水平。 HbA1有A、B、C三种成分，其中以 HbA1C 为主,糖化血浆白蛋白（果糖胺）,由葡萄糖与血浆白蛋白通过非酶化结合而形成果糖胺（F

9、A） 与血糖浓度呈正比，可稳定反映抽血前 23 周的平均血糖 水平。,实 验 室 检 查,23,血浆胰岛素和 C肽测定,血浆胰岛素测定,血浆 C 肽测定,测定血浆中具有免疫活性的胰岛素水平 间接反映胰岛 B 细胞功能 （ B 细胞分泌的胰岛素先经门静脉，大部分被肝脏灭活） 受外源性胰岛素的影响,可准确反映 胰岛 B 细胞的功能 不受外源性胰岛素的影响,实 验 室 检 查,24,其 他 检 查,血 脂：甘油三酯，总胆固醇，高密度脂蛋白胆固醇 肾功能：合并高血压、糖尿病肾病时可有尿素氮，肌酐 尿蛋白：合并糖尿病肾病时尿中蛋白及白蛋白 其 他：酮症酸中毒时可有血酮，尿酮阳性，电解质及酸碱 平衡失调

10、高渗性昏迷时血浆渗透压升高,实 验 室 检 查,25,诊 断 与 鉴 别 诊 断,诊 断 标 准 WHO，1999,FBG 餐后 2 小时BG 糖尿病 7.0 11.1 糖耐量减低（IGT） 7.0 7. 8 11.1 空腹血糖过高（IFG） 6.16 . 9 7. 8,血糖单位为：mmol/L,26,下列血糖状态应做OGTT,大多数筛查性计划均把空腹葡萄糖或随机血糖作为第一步检查。然而，流行病学研究结果提示，若使用目前的诊断标准，有相当数量的人可能仅有空腹血糖或负荷后血糖异常。若这部分人群不行OGTT检查，则可能会被误认为正常。 所以建议只要是空腹或随机血糖为正常值上限的人群，均应行OGTT

11、检查，以降低糖尿病的漏诊率。,27,鉴 别 诊 断,尿糖假阳性,药物所致糖耐量损害,继发性糖尿病,肾糖阈降低 甲亢，胃空肠吻合术后 弥漫性肝病 应激 果糖，乳糖，半乳糖 大剂量Vit C，水杨酸盐，青霉素，丙黄舒,噻嗪类利尿剂，速尿，糖皮质激素，口服避孕药，阿斯匹林， 吲哚美辛，三环类抗抑郁药,肢端肥大症，皮质醇增多症，嗜铬细胞瘤,诊 断 与 鉴 别 诊 断,28,1型糖尿病的特点,29,儿童和青少年2型糖尿病,尽管1型糖尿病儿童多见，但是儿童和青少年发生2型糖尿病的几率正在不断增加。 大多数2型糖尿病患者起病隐匿，肥胖，有较强的2型糖尿病家族史。极少数为急性起病，表现为多饮、多尿、酮症而需要

12、暂时性胰岛素治疗,30,青少年1型和2型糖尿病的鉴别要点,31,目 标 与 原 则,治疗目标,治疗原则, 纠正代谢紊乱，控制高血糖，消除症状； 防止或延缓并发症的发生与发展； 维持良好的健康状态和劳动能力； 保障儿童的正常生长发育； 延长寿命，降低死亡率。,早期、终身、综合、个体化,治 疗,32,治 疗,目 标 与 原 则,糖代谢控制目标,理 想 尚 可 差 FBS（mmol/L） 4.46.1 7.0 10.0 2oBS（mmol/L） 4.47.8 10.0 10.0 HbA1C（%） 6.2 6.28.0 8.0,33,一 般 治 疗,一般治疗,糖尿病教育 帮助患者及家属掌握糖尿病及其控

13、 制的基本知识 在医务人员的指导下坚持合理的治疗 生活应有规律 养成良好的生活习惯 戒烟，戒酒，不吃零食， 注意个人卫生 预防各种感染, ,治 疗,34,治 疗,一 般 治 疗,定期监测,平时坚持监测尿糖情况 每月至少进行 1 次 FBS和 2oBS测定，测量血压 每 23月测定 1 次 HbA1C 每年进行 12次血脂、心、肾、神经和眼底检查, ,35,饮 食 治 疗,重要的基础治疗，必须长期坚持进行。,控制原则：根据理想体重计算每日的生理所需热量 理想体重 （kg）= 身高（cm） 105 控制目标：体重维持在理想体重的5%左右 热量标准：体重正常者，按不同的体力劳动强度分别给予： 休 息

14、 轻体力 中度体力 重体力 热卡（千卡） 2530 3035 3540 45 儿童、孕妇、乳母、消瘦、营养不良及伴有消耗性 疾病者可适当增加，肥胖者则应酌减。,治 疗,36,饮 食 治 疗,食物成分构成 碳水化合物5060%，蛋白质1520%，脂肪2530%,每日热量分配 根据患者的饮食习惯 三餐 1/3、1/3、1/3 1/5、2/5、2/5 四餐 1/7、2/7、2/7、2/7,其中，蛋白质可按 0.81.2g/Kg给予，儿童、孕妇、乳母、消 瘦、营养不良及伴有消耗性疾病者可增至1.52.0g/Kg，糖尿病肾 病为 0.8g/Kg，血尿素氮升高者为 0.6g/Kg。,治 疗,37,治 疗,

15、饮 食 治 疗,食物种类选择,提倡多食用富含纤维的食品（绿叶蔬菜、豆类、根块类、 粗谷物和含糖低的水果）； 忌食葡萄糖、蔗糖、蜜糖及其制品（糖果、糕点、冷 饮、含糖饮料）； 少吃脂肪含量高的食品（油炸类食品、瓜子、花生、 核桃）； 血糖控制较好时，可于餐后 2 小时适当选食含糖量低 的水果； 低盐饮食，多饮开水。, ,38,运 动 治 疗,运动方式,运动锻炼的意义,注意事项,有利于减肥； 增加胰岛素敏感性； 改善脂代谢。, , 以运动强度不太剧烈、持续时间相对较长的有氧运动为宜 根据患者的爱好和条件进行自由选择,循序渐进，持之以恒； 餐后运动较好； 预防低血糖发生，注意自我保护； 有严重高血压

16、、冠心病、糖尿病并发症、消瘦及伴消耗性疾病者， 不宜进行运动。, ,治 疗,39,口 服 降 糖 药 治 疗,磺脲类,作用机理, 刺激胰岛 B 细胞分泌胰岛素,药物种类,第一代：甲苯磺丁脲（D860），氯磺丙脲 第二代：格列苯脲（优降糖），格列奇特（达美康），格列 吡嗪（美吡达），格列喹酮（糖适平） 第三代： 格列美脲（亚莫利）,副作用,低血糖，胃肠道反应，肝损害，胆汁淤积性黄疸，白细胞减少， 再障，溶血性贫血，血小板减少，皮肤瘙痒，皮疹,治 疗,40,口 服 降 糖 药 治 疗,非磺脲类促泌剂,作用机理, 刺激胰岛 B 细胞分泌胰岛素,药物种类,瑞格列奈，那格列奈,副作用,低血糖,治 疗,4

17、1,口 服 降 糖 药 治 疗,双胍类,作用机理, 促进肌肉等外周组织摄取葡萄糖及糖的无氧酵解 改善胰岛素敏感性 延缓胃肠到对葡萄糖的吸收,药物种类,苯乙双胍，二甲双胍,副作用,该类药物对正常人无降糖作用，与磺脲类及胰岛素合用可增强降糖的效果。, 胃肠道反应（异味感、恶心、呕吐、厌食、腹泻）较常见 偶有过敏反应（皮肤红斑、荨麻疹） 有肝肾功能不全、休克及心衰者可诱发乳酸性酸中毒,治 疗,42,口 服 降 糖 药 治 疗,葡萄糖苷酶抑制剂,作用机理,药物种类,副作用,竞争性抑制肠道内葡萄糖苷酶的活性，延缓葡萄糖的吸收。 该类药物可与磺脲类、双呱类及胰岛素合用。,阿卡波糖，曲格列波糖, 腹胀及肛门

18、排气增多 偶有腹泻，腹痛,治 疗,43,口 服 降 糖 药 治 疗,胰岛素增敏剂 噻唑烷二酮,作用机理,药物种类,副作用,增强靶组织对胰岛素的敏感性,罗格列酮，匹格列酮，（曲格列酮）,水肿，稀释性贫血,治 疗,44,胰 岛 素 治 疗,适 应 症, ,1 型糖尿病 糖尿病急性并发症 合并严重的感染、消耗性疾病、慢性并发症、急性 心肌梗塞、脑血血管意外 外科围手术期 妊娠与分娩 经饮食和口服降糖药治疗仍控制不良者 继发性糖尿病 营养不良相关性糖尿病, ,治 疗,45,胰 岛 素 治 疗,胰岛素种类与制剂,动物胰岛素，人胰岛素（基因重组） 作用时间（h） 剂型 给药途径 开 始 最 强 持 续 给

19、药时间 速效 静脉 立即 0.5 2 餐前0.5h，每日 皮下 0.51 24 68 34次 中效 皮下 34 812 1824 同上,每日12次 长效 皮下 34 1420 2436 餐前1h，每日1次,注射部位,贮 存,腹壁，上臂，大腿，臀部, 48 oC，避免冷冻与剧烈摇动,治 疗,46,胰 岛 素 的 分 类,治 疗,47,胰 岛 素 治 疗, 根据血糖水平调整胰岛素剂量 不同时间的需要量不同：早晨晚上中午 每日注射 2 次的胰岛素分配：早晨2/3，晚上1/3 不同制剂的胰岛素可以联合使用,使用原则,治 疗,48,治 疗,胰 岛 素 治 疗,动物胰岛素具有抗原性，可刺激机体产生胰岛素抗

20、体 引起胰岛素抵抗。通常发生于用药后 1 个月左右。 处理： 增加胰岛素剂量 加用糖皮质激素 加用口服降糖药,胰岛素抵抗,49,胰 岛 素 治 疗,副作用, 低血糖 与剂量过大、运动过度、饮食失调有关 低血糖反应：心悸、面色苍白、恶心、呕吐、大汗、 颤抖、视物模糊、饥饿、软弱无力、四肢 发冷等。 严重者可出现行为异常、神志障碍，直至 昏迷，甚至可发生死亡。 症状的发生取决于血糖下降的速度和幅度。 处理：口服15g左右的葡萄糖或糖果，或静脉推注 50%GS 40 100ml，必要时可重复。,治 疗,50, 过敏反应：注射部位瘙痒，荨麻疹样皮疹，可伴有 恶心、呕吐、腹泻等胃肠道症状 少数患者用药初

21、期可出现轻度浮肿，视物模糊,治 疗,胰 岛 素 治 疗,副作用,51,胰 岛 素 治 疗,用胰岛素治疗的患者出现早晨空腹血糖升高，有以下 3 种可能的原因： 夜间胰岛素剂量不足 夜间血糖长时间升高 处理：增加晚餐前的胰岛素剂量 “黎明现象” 晚间血糖控制较好，凌晨以后逐渐升高 原因：黎明时分皮质醇、生长激素等分泌增多 处理：睡前加用中效胰岛素 Somogyi 现象 先出现低血糖，继而发生反应性高血糖 原因：夜间胰岛素剂量过大 处理：减少晚餐前的胰岛素剂量,治 疗,52,超重、肥胖患者 (BMI24kg/m2),饮食、运动、控制体重 +二甲双胍,加用以下药物中的一种或多种： 噻唑烷二酮类、磺脲类

22、和格列奈类 （两者之一）、-糖苷酶抑制剂,加用胰岛素,非超重患者 (BMI=24kg/m2),饮食、运动、控制体重 以下药物中的一种或多种： 二甲双胍、噻唑烷二酮类、 磺脲类和格列奈类（两者之一）、 -糖苷酶抑制剂,加用胰岛素,一经诊断,2型糖尿病血糖管理方案,3个月后 若A1C6.5%,3个月后 若A1C6.5%,53,酮 症 酸 中 毒（DKA),常见诱因, 感染 胰岛素治疗不规则 饮食不当 创伤 手术 妊娠与分娩 可有无诱因者。, 1 型：具有发生DKA的倾向 2 型：较少发生,急 性 并 发 症,54,病理生理,酮 症 酸 中 毒, 酸中毒 脂肪分解 酮体生成 （酮体：乙酰乙酸、- 羟

23、丁酸、丙酮） 严重失水 血糖、代谢产物排出、胃肠道症状 电解质平衡紊乱 酸中毒 K+外溢，肾小管排K+ 携氧系统失常 酸中毒 氧离曲线右移 释氧 2,3 - DPG 氧离曲线左移 释氧 周围循环衰竭和肾功能障碍 失水、酸中毒 休克 中枢神经功能障碍 失水、休克、缺氧大脑功能障碍,急 性 并 发 症,55,酮 症 酸 中 毒,临床表现, 多尿、口渴、多饮、乏力等症状加重； 逐渐出现食欲减退、恶心、呕吐，常伴有头痛、嗜睡、 烦躁、呼吸深快，呼气中有烂苹果味； 失水严重时，尿量减少，皮肤弹性差，眼球下陷，心 率加快，血压下降； 晚期各种反射迟钝或消失，甚至昏迷。,急 性 并 发 症,56,酮 症 酸

24、 中 毒, 尿糖、尿酮强阳性，可有蛋白尿及管型尿 血糖多为 16.7 33.3 mmol/L，血酮升高 CO2CP，血 pH7.35，BE负值 血K、Na、Cl，BUN、Cr，WBC,实验室检查,急 性 并 发 症,57,诊 断,酮 症 酸 中 毒,对昏迷、食水、休克、酸中毒的患者，尤其是有原因不 明的意识障碍、呼气有烂苹果味、血压低而尿量不减少者， 均应考虑酮症酸中毒的可能。 结合实验室检查： 尿糖、尿酮 （+） 血糖 、血酮 血 pH、CO2CP ,急 性 并 发 症,58,酮 症 酸 中 毒, 输液 最为重要，补液量按体重的10%估计 先用NS，血糖降至 13.9 mmol/L 后改用

25、5%GS。 胰岛素治疗 小剂量 首次 10 20U iv，继而以 0.1U / kg / h 维持。 纠正电解质及酸碱平衡失调 积极补 K，慎重补碱 补碱指征：pH 7.1，CO2CP 10 mmol/L 处理诱因和防治并发症 积极抗感染和休克，保护脑、肾功能。 加强护理,治疗原则,急 性 并 发 症,59,高 渗 性 非 酮 症 昏 迷,急 性 并 发 症,常见诱因：, 感染、胃肠炎、胰腺炎 应激 严重肾病、透析治疗 静脉高营养 摄水过少 药物（糖皮质激素、免疫抑制剂、噻嗪类利尿剂等）,发病机制：, 未明 无酮症的原因 ： 胰岛素、高血糖、高渗 酮体生成,60,非 酮 症 高 渗 性 昏 迷

26、,急 性 并 发 症,临床表现：, 以神经精神症状为主： 嗜睡、幻觉、定向障碍、偏盲 肢体震颤 癫痫样抽搐（多为局限性发作） 昏迷 可有多尿、多饮，食欲减退, 主要见于老年人，好发年龄：50 70 岁 2/3 发病前无糖尿病史,61,非 酮 症 高 渗 性 昏 迷,急 性 并 发 症,实验室检查：, 尿糖强阳性 血糖多为 33.3 66.6 mmol/L 血酮正常或轻度升高 血 Na 155 mmol/L 血清渗透压 350 mOsm/L 血BUN、Cr,血清渗透压2（血Na+K+）mEq/L+血葡萄糖mmol/L+血BUNmg/L/2.8,62,糖尿病的特殊情况,63,妊娠糖尿病（GDM）和

27、糖尿病合并妊娠,糖尿病合并妊娠：血糖水平波动较大，血糖较难控制。 常需要使用胰岛素控制血糖。 妊娠糖尿病：血糖波动相对较轻，血糖容易控制。 常可通过严格的饮食计划和运动使血糖得到满意控制，仅部分患者需要使用胰岛素控制血糖,64,所有妊娠妇女应在妊娠2428周采取以下两种方法之一测定血糖： a）一步法：75克OGTT b）两步法：,50克OGTT,1小时后血糖高于7.2mmol/L,75克OGTT,65,妊娠糖尿病的诊断标准OGTT,2个以上时间点值高于上述标准可确定诊断,66,计划妊娠的糖尿病妇女妊娠前的准备,在糖尿病未得到满意控制之前应采取避孕措施。 已妊娠妇女在妊娠期间血糖强化控制的重要性

28、 高血糖可能对母婴带来的危险,67,受孕前应进行如下准备：,（1） 开始口服叶酸 （2） 停用口服降糖药物，改为用胰岛素控制血糖 （3） 严格控制血糖，加强血糖监测。空腹血糖控制在3.9-5.6mmol/L（70-100mg/dL），餐后血糖在5.0-7.8mmol/L（90-140mg/dL）范围，HbA1c控制在7.0%以下，如有可能尽量控制在6.0%以下 （4） 严格将血压控制在130/80mmHg以下。将控制高血压的血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素II 受体阻断剂（ARB）改为甲基多巴或钙通道阻滞剂 （5） 停用他汀类及贝特类调脂药物,68,妊娠期间糖尿病的管理,每日测定

29、空腹和餐后血糖46次。 血糖控制的目标：空腹或餐前血糖5.6mmol/L（100mg/dL），餐后2小时血糖6.7mmol/L（120mg/dL）；HbA1c 6.0%。,69,分娩后糖尿病的管理,（1） 适时减少胰岛素的用量，避免低血糖。 （2） 妊娠糖尿病：可在分娩后停用胰岛素（1型糖尿病除外），多数患者不需要口服降糖药。 分娩后血糖正常者应在产后6周行75克OGTT，重新评估糖代谢情况并进行终身随访。,70,糖尿病合并妊娠时的特殊问题,高血压：应避免使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II受体阻断剂（ARB）、受体阻滞剂和利尿剂。 糖尿病肾病：妊娠可加重已有的肾脏损害。在轻

30、度的肾病患者，妊娠可造成暂时性肾功能减退；已出现肾功能不全的患者，妊娠可对部分患者的肾功能造成永久性损害。肾功能不全对胎儿的发育有不良影响。,71,儿童和青少年糖尿病,72,1型糖尿病治疗方案及原则, 胰岛素治疗 儿童1型糖尿病一经确诊常需终生依赖外源性胰岛素替代治疗。 饮食治疗 计划饮食，控制总热量，但要保证儿童正常生长发育的需要。 均衡膳食，保证足够营养，特别是蛋白质的供应。应避免高糖高脂食物，多选择高纤维素食物，烹调以清淡为主。 定时定量，少量多餐，最好是一日三次主餐和三次加餐。应注意进正餐和加餐的时间要与胰岛素注射时间及作用时间相配合。,73, 运动治疗 儿童1型糖尿病患者病情稳定后都可以参加学校的各种体育活动 心理治疗和教育 要加