三级医院评审护理检查要点

1、精品文档四、护理管理与质量持续改进（一）护理管理组织编号评审内容检查要点检查方法218护理管理组织体系健全。(1) 护理管理体系建设纳入医院总体发展目标中，有护理管理规划、年度计划与总结。查看相关资料，询问分管院长要点：查看医院总体规划中是否有护理管理体系建设，是否有护理部近年规划和年度计划和总结；询问分管院长是否了解护理部主要工作。评分标准：0分：无规划、计划，分管院长不了解；1分：有规划、计划，分管院长不了解；2分：有规划、计划，分管院长部分了解；3分：有规划、计划，分管院长了解(2) 健全护理组织管理体系，三级医院实施护理部科护士长护士长三级管理体系，二级医院实施二级及以上的管理体系，实

2、行分级管理,职责明确。查看相关文件，随机询问各级护理管理人员各1名要点：查看医院文件，询问护理部主任、科护士长和护士长各1名，了解职责是否明确。评分标准：0分：未实行三级管理；1分：三级管理，2人职责不明确；2分：三级管理，两人职责明确；3分：三级管理体系明确，三人对职责明确。(3) 分管院长定期参与护理部工作会议，对相关问题进行指导和协调。查看相关资料，随机询问相关人员要点：抽查护理部会议记录，询问分管院长，询问护理部主任、护士长各1名；评分标准：0分：无分管院长参加会议记录；1分：有记录，两人回答不一致；2分：有记录，两人回答一致；3分：有记录，三人回答一致。(4) 有合理的护理管理人员配

3、置、聘用和考核制度。查看相关资料，随机询问护士长和护士要点：查看人事科和护理部资料，随机询问护士长和护士各1名评分标准：0分：未实施或全部不知；1分：两人以上知道；2分：两人以上知道，并实施； 3分：三人及以上知道，并落实。(5) 护士长以上人员接受管理培训，有外出学习培训记录。查看相关资料，管理者外出学习培训率每年至少达30%以上要点：抽查护理部所有护士长及以上管理人员外出学习记录（学分证）评分标准：0分：无外出学习记录；1分：培训率小于10%；2分：培训率小于20%；3分：培训率30%以上。219护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程完善。(1) 各级各类护理人员岗位职责明确，各项护理

4、制度、规程、常规、应急预案齐全。查看相关资料，随机询问各级各类护理人员要点：抽查护理部是否有符合医院实际情况的制度、职责、规程等资料，随机询问3名不同科室护理人员岗位职责。评分标准：0分：无制度、职责、规程等资料；1分：资料齐全，仅一人知晓；2分：资料齐全，两人知晓；3分：制度齐全、规范，三人均知晓。(2) 适时修订护理制度并有修订时间标识。查看相关资料，随机询问相关人员要点：检查护理部制度是否有时间标识，询问护理部人员评分标准：0分：制度无时间标识；1分：有时间标识，但制度陈旧；2分：部分制度有时间标识；3分：所有制度均有时间标识，制度能根据情况及时修订(3) 定期开展护理管理制度的培训，有

5、记录。查看相关资料，随机询问相关人员要点：查看护理部和科室培训记录，随机询问3名护士评分标准：0分：无任何培训记录，或有培训但护士均不知晓；1分：护理部和科室有培训记录；1名护士知晓；2分：护理部和科室有培训记录，2名护士知晓；3分：护理部和科室培训记录齐全，3名护士均知晓。(4) 各级护理管理者对护理工作制度的落实有监督、考核、评价，并有记录。查看相关资料，随机询问相关人员要点：查看护理部和护士长对制度的督促检查考核记录，是否有改进措施和效果评价；随机询问3名护士对制度的知晓情况评分标准：0分：无检查记录，或护士均不知晓；1分：有检查记录，2名以上护士知晓；2分：有检查记录和改进措施，2名护

6、士知晓；3分：有检查记录和改进措施，3名护士均知晓。(5) 建立健全护理管理会议制度，对存在的问题有分析、反馈及处理意见。查看相关资料，随机询问相关人员要点：查看护理部会议记录，询问3名护士长评分标准：0分：无制度，或有制度，但无会议记录，护士长不知晓；1分：有制度，有会议记录，但无解决问题记录，1名护士长知晓；2分：有制度，有会议记录，对存在问题有分析、反馈和处理意见，2名护士长知晓；3分：制度健全，有会议记录，对存在问题有分析、反馈和处理意见，3名护士长均知晓220实行护理目标管理责任制。(1) 护理部结合医院实际情况制定切实可行的目标管理方案。 查看相关资料，随机询问相关人员要点：查看护

7、理部是否有目标管理计划或方案，并有实施记录，是否对考核结果进行改进的记录，随机询问护理部人员1名评分标准：0分：无方案，或有方案，但无实施记录；1分：有计划或方案，有实施记录，但无考核评价记录；2分：有计划或方案，有实施、考核和评价记录；3分：有计划或方案，有实施、考核评价反馈记录，并有改进措施和效果评价，或有质量改进项目。(2) 在实施方案过程中，各级护理管理部门根据职责分工，确定完成时间与要求。 (3) 按目标与要求进行考核与评价。（4）对考核结果进行反馈并进行持续质量改进（使用合适的管理工具）。（二）护理人力资源管理编号评审内容检查要点检查方法221有明确的护士管理规定和岗位培训计划(1

8、) 对护士实施分级管理。查看相关资料，随机询问相关人员要点：查看护理部是否有护士分级管理的方案，并有实施记录，随机询问护士长、护士各1名对分级管理的知晓度。评分标准：0分：无方案，或有方案但未实施，护士长或护士均不知晓；1分：有方案，已实施，1人知晓；2分：有方案，已实施，但无护士评价记录，护士长、护士均知晓；3分：有方案并实施，有护士评价记录，护士长、护士均知晓。(2) 建立护理专业技术人员岗前培训，建立专科护士培养计划与师资培养计划。查看相关资料，随机询问相关人员要点：查看新护士岗前培训记录，查看护理部是否有专科护士培养计划，是否有人员参加专科护士培训，如为专科护士培养基地的医院必须有师资

9、培养计划。随机询问新护士3名、护士长1名和专科护士1名。评分标准：0分：无任何相应的计划，或有计划，但无培训记录，或护士均不知晓；1分：有计划，有培训记录，1人知晓；2分：有计划，有培训记录，2人知晓；3分：有计划，有培训记录，3人以上知晓。(3) 有中级职称以上护士外出学习计划及实施记录，每年应至少有1/3以上参加过一类学分护理及相关继续教育查看相关资料，随机询问相关人员。要点：查看护理部培训计划，是否有中级职称以上护士学习安排，查看外出学习记录（一类学分学分证），随机询问3名中级职称以上护士。评分标准：0分：有计划；但无外出学习记录；1分：有计划，一类学分获得率小于1/5；2分：有计划，一

10、类学分获得率小于1/4； 3分：有计划，一类学分获得率大于1/3。（4）定期评估各级护理人员的资质，建立护理人员专业技术档案，有记录。查看相关资料，随机询问相关人员要点：查看护理人员专业技术档案是否齐全，是否有护士长对护士定期评价的记录。随机询问护士3名。评分标准：0分：无档案，护士不知晓；1分：有档案，有评价记录，护士不知晓；2分：有档案，有评价记录，2名护士知晓；3分：档案齐全，有评价记录，护士均知晓。222护理单元护士配置合理，有紧急状态下护理人力资源调整预案。(1) 护理单元的护士人力根据卫生部要求，结合实际工作量配置。 查看人事科、护理部相关资料要点：查看人事科和护理部有关各科室护理

11、人员配置情况评分标准：0分：人力配置严重不足（三甲医院全院1:0.5、病房平均1:0.3，三乙全院1:0.45、病房平均1:0.28，二甲全院1:0.40、病房平均1:0.25）；1分：人力配置略有不足；2分：重点部门人力配置符合要求；3分：所有人力配置符合卫生部要求。 (2) 护理部有可操作性的紧急人力资源调配预案，对调配方案中的预备人员有相应的技能培训。查看相关资料，随机询问相关人员要点：查看护理部是否有预案和培训记录，随机询问预备人员3名评分标准：0分：无预案，无培训记录，或人员不知晓；1分：有预案，有培训记录，但人员不知晓；2分：有预案，有培训，2名护士知晓；3分：有预案，有培训记录，

12、护士全部知晓。（3）各护理单元根据工作量变化实施弹性排班。夜班、中午班、节假日护理人员配备合理。查看病区护士排班本要点：抽查3个临床科室的排班本，人员配备是否合理。评分标准：0分：人员配备严重不足，不能满足临床需要；1分：人员配备不足，但能实施弹性排班，基本满足需要；2分：人员配备基本合理，有弹性排班；3分：人员配备合理，能满足临床需要。（4）实行护理人员同工同酬。 查看人事科相关资料，询问若干名合同护士要点：查看人事科关于非正式编制护士的工资、奖金、福利、医保、公积金、培训、晋升晋级等待遇是否与同级别的编内护士相同，随机询问3名非正式编制护士。评分标准：0分：所有待遇均与编内护士不同；1分：

13、3项以上待遇相同；2分：5项以上待遇相同；3分：所有待遇均与编内护士相同。（三）临床护理管理编号评审内容检查要点检查方法223根据分级护理的原则和要求，实施护理措施。(1) 建立分级护理制度。查看相关资料，随机询问相关人员要点：查看护理部是否有分级护理制度，随机询问护士3名对制度的知晓度评分标准：0分：无制度或全部不知；1分：有制度，1人知道；2分：有制度，2人知道；3分：有制度，3人及以上知道。(2) 患者的护理级别与病情相符，并有相应的级别标识。实地查看要点：查看三名患者护理级别是否与病情相符，并符合相应的级别标识。评分标准：0分：级别与病情全部不符；1分：1人级别与病情、标识符合或2人级

14、别与病情符合、标识有不符； 2分：2人级别与病情、标识符合或3人级别与病情符合、标识有不符；3分：3人级别与病情、标识符合(3) 护士掌握所管患者的护理级别及相应的护理内容。实地查看，询问护士要点：询问1名护士所管患者的护理级别及相应的护理内容。评分标准：0分：级别均不符、护理内容不清；1分：1人级别符合，护理内容知晓40%；2分：2人级别符合，护理内容知晓60%；3分：级别均符合，护理内容知晓90%以上。(4) 护士对各级别患者进行评估，并按要求落实相应的护理措施实地查看，随机询问相关人员要点：抽查三名患者，查看护士是否对患者进行评估，并落实相应护理措施。评分标准：0分：均无评估，护理措施不

15、落实；1分：评估内容不全、护理措施落实40%；2分：评估内容不全，护理措施落实60%； 3分：评估全面，护理措施落实90%以上。(5) 护理管理部门对分级护理工作进行指导、检查、反馈和持续改进，并有相应记录。查看相关资料，随机询问相关人员要点：抽查护理部或护士长资料，随机检查三个病区评分标准：0分：三个病区均无检查记录；1分：有检查记录，1个病区有检查记录；2分：二个病区有检查记录，对存在问题有分析、整改和评价；3分：三个病区有检查记录，对存在问题有有分析、整改和评价，体现持续改进224有危重患者护理常规，实施安全的护理操作，记录规范。(1) 有危重患者护理常规，并按常规为患者实施护理。实地查

16、看，查看相关资料，询问患者、护士要点：实地查看三个科室是否有危重患者护理常规，患者措施落实情况评分标准：0分：均无常规，措施未落实；1分：有常规，措施落实率40%；2分：有常规，护理措施落实率70% 3分：有常规，护理措施落实到位。(2) 护理人员掌握所管危重患者的病情，及时、客观填写危重患者护理记录。查看护理记录，询问患者、分管护士要点：随机抽查3份危重患者护理记录（ICU1份，病房2份），询问3名护士所管患者病情评分标准：0分：护理记录不及时、不客观3处及以上，或询问三名护士病情均不清或不符。1分：病情掌握1/3，护理记录不及时或不客观2处及以下： 2分：病情掌握2/3，护理记录不及时或不

17、客观1处；3分：病情掌握90%以上，护理记录及时、客观。(3) 有完善的交接制度并严格执行。实地查看，询问护士要点：查看3个科室有无交接制度及交接情况（其中实地查看早交接班1次）。评分标准：0分：无制度、无交接；1分：有制度、无交接；2分：有制度、有交接但内容不完整；3分：有制度、有交接，交接内容完整。(4) 对行动受限的危重患者有评估和安全防范措施。实地查看，查阅相关资料，询问护士、患者要点：查看三名危重患者安全防范措施是否落实，有无相应记录。评分标准：0分：措施不落实，无评估与防范措施记录，护士对评估与措施内容不清；1分：措施落实1/3，评估与防范措施记录不全；2分：措施落实2/3，评估内

18、容与防范措施记录欠全； 3分：措施落实到位，相应记录完整(5) 病情危重患者转运时有医护人员陪同，并有交接记录。实地查看，查阅护理记录，询问护士、患者要点：实地查看危重患者转运时有无医护人员陪同，有无交接记录，询问护士交接内容。评分标准：0分：无陪同及交接记录；1分：有陪同无交接记录或无陪同有出入科记录；2分：有陪同及交接记录，护士交接内容不全； 3分：有陪同及交接记录，护士交接内容全面(6) 有创护理操作实施风险告知（如PICC等）。实地查看，查阅相关资料，询问护士、患者要点：查看3名实施有创护理操作患者有无风险告知的相关记录，询问患者或家属、护士是否知晓相应内容。评分标准：0分：无风险告知

19、的相关记录，患者或家属不知情；1分：有相关记录，患者或家属对告知内容略有了解；2分：有相关记录，患者或家属对告知内容了解不全面； 3分：有相关记录，患者或家属、护士知晓告知内容。（7）对危重患者护理质量进行专项评价。查阅相关资料，询问相关人员要点：查看科室有无危重患者护理质量专项评价评分标准：0分：三个科室无危重患者护理质量专项评价内容；1分：一个科室有危重患者护理质量专项评价；2分：二个科室有危重患者护理质量专项评价，对存在问题有分析与整改； 3分：三个科室均有定期对危重患者进行护理质量专项评价，对存在问题有分析、整改、评价。225遵医嘱为患者提供用药和输血治疗服务。(1) 有护理单元药品管

20、理制度。查看相关资料要点：抽查科室护理单元药品管理制度及落实情况。评分标准：0分：无护理单元药品管理制度；1分：有护理单元药品管理制度，未按制度落实；2分：有护理单元药品管理制度，制度落实不到位 3分：有护理单元药品管理制度，制度落实率90%以上(2) 有用药、治疗操作规程及各环节的查对制度，并认真执行。实地查看，查阅相关资料，询问护士、病人要点：查看科室有无用药、治疗操作规程及各环节的查对制度，询问相关内容并实地查看护士执行情况，询问3名病人相关情况 评分标准：0分：无规程、无查对制度； 1分：有规程及查对制度，护士知晓及执行率30%；2分：有规程及查对制度，护士知晓及执行率60%； 3分：

21、有规程及查对制度，护士知晓及执行率90%以上。（3）护士遵医嘱正确给药，掌握观察要点、不良反应及意外情况的处理。实地查看，查阅相关资料，询问护士、病人要点：查看护士是否按医嘱正确给药，询问3名护士本专科重点药物观察要点、不良反应及意外情况的处理，询问3名病人相关情况。评分标准：0分：未实施正确给药；1分：按医嘱正确给药，护士对药物观察要点、不良反应及意外情况的处理知晓率30%；2分：按医嘱正确给药，有重点药物观察制度，护士对药物观察要点、不良反应及意外情况的处理知晓60%； 3分：按医嘱正确给药，有重点药物观察制度，护士对药物观察要点、不良反应及意外情况的处理知晓90%以上。(4) 知晓输血操

22、作规程，并严格执行。实地查看，查阅相关资料，询问护士要点：查看护士是否按输血操作规程执行，科室有无输血操作规程，询问3名护士是否知晓，询问近日输血病人3名了解护士执行情况评分标准：0分：科室无输血操作规程，未按输血操作规程执行；1分：有输血操作规程，未按规程执行，询问护士1人知晓； 2分：有输血操作规程，部分按规程执行，询问护士2名知晓；3分：有输血操作规程，并严格按规程执行，询问护士均知晓(5) 按照规范进行输血过程的观察，制定输血反应的处理预案。实地查看，查阅相关资料及护理记录，询问护士要点：查看护士是否按规范进行输血过程的观察及护理记录；科室有无输血反应的处理预案，询问3名护士是否知晓评

23、分标准：0分：未按规范进行输血过程的观察，输血反应无护理记录，科室无输血反应的处理预案；1分：未按规范进行输血过程的观察，输血反应无护理记录，有输血反应的处理预案；2分：有输血过程的观察，输血反应有护理记录，有输血反应的处理预案，询问护士2名知晓；3分：按规范进行输血过程观察，输血反应有护理记录，有输血反应的处理预案，询问护士均知晓。226保障仪器、设备和抢救物品的有效使用。(1) 仪器设备有自查及相关部门检查记录。实地查看，查阅相关资料要点：抽查三个科室仪器设备有无自查及相关部门检查记录评分标准：0分：无自查及相关部门检查记录；1分：1/3科室有自查无相关部门检查记录；2分：2/3科室有自查

24、及相关部门检查记录；3分：科室均有自查及相关部门检查记录(2) 有仪器设备使用培训，护士能熟练、正确操作本科急救仪器。实地查看，查阅相关资料，考核2名护士要点：查看科室有无仪器设备使用培训及记录，考核不同科室2名护士能否熟练、正确操作本科急救仪器评分标准：0分：无仪器设备使用培训及记录，考核2名护士未能正确操作本科急救仪器；1分：有培训及考核记录，护士未能正确操作本科急救仪器；2分：有培训及考核记录，护士操作本科急救仪器不够熟练，对考核结果有分析、改进措施，护士能基本正确操作本科急救仪器；3分：有培训考核记录，并有分析、改进措施，护士能熟练正确操作本科急救仪器(3) 急救物品齐全，处于应急备用

25、状态。如仪器性能不良应有警示标识。实地查看要点：查看科室急救物品是否齐全并处于应急备用状态。仪器性能不良有无警示标识。评分标准：0分：急救物品不全或未处于应急备用状态；1分：科室急救物品齐全但未处于应急备用状态；2分：科室急救物品齐全并处于应急备用状态，仪器性能不良无警示标识； 3分：科室急救物品齐全并处于应急备用状态，仪器性能不良有警示标识。(4) 有仪器设备、抢救物品管理规定，并认真执行。查阅相关资料，询问护士要点：查看科室有无仪器设备、抢救物品管理规定及执行情况评分标准：0分：科室无仪器设备、抢救物品管理规定；1分：科室有管理规定，但未落实；2分：有管理规定并按规定执行；有管理规定并按规

26、定执行。227提供心理和健康指导(1) 病区有健康教育相关内容资料。查阅相关资料，询问护士要点：检查病区有无健康教育相关内容资料，询问护士对健康教育内容知晓情况评分标准：0分：无相关健康教育内容资料；1分：健康教育相关内容资料不全，护士不清；2分：健康教育相关内容资料较全，护士了解； 3分：健康教育相关内容资料全，护士知晓。(3) 对患者及照顾者进行相应的健康指导。实地查看，查看患者及照顾者要点： 抽查3 位患者或照顾者，护士是否进行健康指导评分标准：0分：未实施或患者及照顾者全部不知；1分：有实施但患者及照顾者1人知道；2分：患者及照顾者2人知道；3分：患者及照顾者均知道。（四）护理质量与安

27、全管理编号评审内容检查要点检查方法228有护理质量（安全）管理组织，职责明确。(1) 成立院科两级护理质量管理组织，职责明确。查阅相关资料，询问相关人员要点：查看护理部、科室层面是否有护理质量管理组织，询问护理部人员或护士长、护士各1名，是否了解相应的职责。评分标准：0分：无管理组织，或无人知晓；1分：有管理组织，但仅1人知晓；2分：有管理组织，2人以上知晓；3分：有管理组织，均知晓职责。(2)两级护理质量管理组织每年制定工作计划，实行质量目标管理。查阅相关资料，询问相关人员要点：查看两级质量管理组织是否有年度计划并实施，询问护理部人员、护士长、护士各1名，是否了解计划实施情况。评分标准：0分

28、：无计划，或有计划，但未实施，或无人知晓；1分：有计划，部分实施，1人知晓；2分：有计划有实施，2人以上知晓；3分：有计划有实施，3人以上知晓(3) 护理质量管理组织定期召开会议，针对本部门的质量现状进行分析、反馈、整改、组织落实并有记录。查阅相关资料，询问相关人员要点：查看护理部和科室质量管理组织会议记录，至少每季1次，是否对质量进行分析、反馈和整改，询问护理部人员、护士长和护士各1名评分标准：0分：无会议记录；1分：有会议记录，无分析、反馈和改进；2分：有会议记录，有分析、反馈和改进但不完善； 3分：有会议记录，有分析反馈和改进。229有护理质量控制的流程，有可追溯机制。（1）有基础护理、

29、专科护理质量检查标准。查阅相关资料，询问相关人员要点：查看护理部是否有符合实际情况的基础护理和专科护理检查标准，询问护理部人员、护士长、护士各1名，是否了解相关标准评分标准：0分：无标准，无人知晓；1分：有标准，但不完善或陈旧，1人知晓；2分：有标准，符合实际，2人知晓；3分：有完善的标准，人员全部知晓。(2) 按照卫生部“单病种质量监控指标”的要求，制定质量控制标准。查阅相关资料，询问相关人员要点：查看单病种管理是否有护理质量控制标准，询问3名护理人员的知晓度。评分标准：0分：无标准，无人知晓；1分：有标准，1人知晓；2分：有标准，2人知道；3分：有标准，3人知道 (3) 有护理缺陷管理制度

30、，如各类导管脱落、患者跌倒、压疮、给药错误、意外事件等。查阅相关资料，询问相关人员要点：查看护理部是否有各类护理缺陷的管理制度，并有案例记录。评分标准：0分：无制度；1分：制度不齐全或不完善；2分：有制度，部分落实或有案例没分析；3分：有制度，并落实，如有案例，则有分析和改进措施。(4)基础护理、专科护理工作落实到位，并有考核和记录。查阅相关资料，询问相关人员要点：抽查3名危重患者、3名普通患者的基础护理和专科护理，是否落实到位；查看护理部、护士长是否有基础护理和专科护理的检查记录；询问3名护士长是如何进行检查和改进的。评分标准：0分：落实不到位，无检查考核记录，护士长不知晓；1分：基本落实到

31、位，有检查记录，1人知晓；2分：落实到位，有检查记录，2人知晓；3分：全部落实到位，有检查记录，并有改进措施和效果评价，护士长均知晓。230有护理质量标准的效果评价，能够使用质量管理工具开展护理质量管理工作。(1) 定期与不定期对护理质量进行考核，有结果分析、评价、反馈并记录。查阅相关资料，询问相关人员要点：查看护理部是否有护理质量检查考核资料，是否有分析、反馈及改进记录，询问护理部人员。评分标准：0分：无检查考核记录；1分：有检查考核记录，但无分析反馈；2分：有检查考核记录，有分析、反馈，但无改进措施；3分：有检查考核记录，有分析、反馈及改进措施。(2) 有护理质量考核标准修订记录，体现护理

32、质量持续改进。查阅相关资料，询问相关人员要点：查看护理部是否有护理质量考核标准修订记录，询问护理部人员。评分标准：0分：无任何修订记录，标准陈旧；1分：有修订记录，标准已在3年以上；2分：有修订记录，标准已在2年以上；3分：有修订记录，每年更新，体现持续改进。(3) 按照卫生部“单病种质量监控指标”的要求，开展护理质量评价活动，有改进措施记录。查阅相关资料，询问相关人员要点：查看单病种护理工作落实情况，针对存在问题是否有改进措施，询问护士长或护士3名。评分标准：0分：工作不落实，无人知晓；1分：部分落实，仅1人知晓；2分：基本落实，2人知晓；3分：完全落实，有持续质量改进记录，2人及以上知晓。

33、(4)三级甲等医院能够使用合适的管理工具发现问题和改进工作流程，提高护理质量并有记录。查阅相关资料，询问相关人员要点：查看护士长是否有质量改进项目，是否使用质量管理工具进行改进，询问3名护士长。评分标准：0分：无项目，无人知晓；1分：有项目，未体现管理工具的使用；2分：有项目，能使用管理工具，2人知晓； 3分：有项目，使用2种及以上管理工具，2人及以上知晓。231有重点护理环节的管理、应急预案流程。(1) 护理部针对薄弱环节、重点环节制订相应的护理管理制度和应急预案。查阅相关资料，询问相关人员要点：查看护理部是否有薄弱环节、重点环节的管理制度，询问护理部人员、护士长、护士各1名评分标准：0分：

34、无管理制度，无人知晓；1分：有管理制度，无改进措施，1人知晓；2分：有管理制度，无改进措施，2人知晓；3分：有管理制度，有改进措施，2人及以上知晓。(2) 有各环节运行间（主要指患者住院期间科室变更）的护理交接记录。查看护理记录及相关资料，询问护士要点：查看转科病人是否有交接记录单，询问3名护士。评分标准：0分：无任何交接记录单，或有记录单但无人知晓；1分：有交接记录单，1人知晓；2分：有交接记录单，记录欠规范，2人知晓；3分：有交接记录单，记录规范，2人及以上知晓。(3) 采集及送检血标本有时间记录。实地查看，查阅相关资料，询问相关医务人员要点：查看临床科室标本登记本或电脑中是否有血标本采集

35、及送检时间记录。询问护士3名。评分标准：0分：无任何记录；1分：有采集时间或送检时间记录；2分：有采集及送检时间记录，时间欠正确；3分：有采集及送检时间记录，时间正确。（4）特殊护理单元和重点科室有兼职的院感监控护士，加强重点环节的日常监控询问相关人员要点：询问特殊护理单元和重点科室院感监控护士3名，查看监控记录。评分标准：0分：无院感监控护士，或无监控记录；1分：有监控护士，监控记录不全；2分：有监控护士，有记录，但无改进措施；3分：有监控护士，记录规范，有改进措施或改进项目。232有护理技术操作常见并发症和不良事件的预防及处理规范。(1) 有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范，有持

36、续质量改进记录。查看相关资料，询问相关人员要点：查看护理部和科室有无常见护理操作并发症的预防和处理规范资料，询问护士3名、相关病人3名。评分标准：0分：无相关资料；1分：有规范，1名知晓；2分：有规范，2名知晓；3分：有规范，有改进措施，2人及以上知晓。(2) 护理人员熟练掌握临床护理技术操作并发症的预防与处理。考核1名护士要点： 实地查看并询问1名护士预防与处理护理技术操作并发症情况评分标准：0分：不知晓；1分：部分知晓、落实；2分：大部份知晓、落实；3分：全部知晓、落实。（3）护士技术操作规范实地随机查看2名护士操作要点：实地随机查看2名护士操作评分标准：0分：2名护士均不合格；1分：1名

37、不合格；2分：2名合格；3分：2名护士均合格，且操作规范，体现人文关怀。233建立护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度，落实病历书写规范(1) 有护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。查看相关资料，询问相关人员要点：抽查三个科室是否有相应的制度。评分标准：0分：无制度；1分：制度不全，部分落实；2分：有制度，基本落实；3分：制度健全，落实到位。(2) 定期组织护理查房、护理病例讨论，并有记录。查看相关资料，询问相关人员要点：抽查三个科室的护理查房或病例讨论记录，询问护士长或护士3名。评分标准：0分：三个科室均无记录；1分：一个科室有记录；2分：有记录，欠规范；3分：三个科室均记录规范。(3)

38、设有专业护理组，对疑难护理问题进行护理会诊并有记录。查看相关资料，询问相关人员要点：查看护理部是否设有专业护理组，是否有护理会诊记录，询问小组成员或科室护士长、护士各1名。评分标准：0分：无任何专业小组；1分：有专业护理组，但无会诊记录；2分：有专业护理组，有会诊记录；3分：有专业护理组2个以上，会诊记录规范。(4) 按照卫生部病历书写规范及我省有关要求书写护理文书，定期质量评价。随机查看1份危重患者护理记录，查阅相关资料。询问相关人员要点：抽查3份（ICU1份，病房2份）危重患者护理记录，查看是否按新书写规范进行记录，是否对护理记录执行情况有检查评价记录，有改进措施等；询问护士长3名。评分标

39、准：0分：未按书写要求记录，无质控检查记录；1分：书写欠规范，无质控检查记录；2分：书写欠规范，有质控检查记录，但无改进措施；3分：书写规范，有定期检查评价记录，有改进措施。（五）特殊护理单元质量管理与监测编号评审内容检查要点检查方法234手术室护理质量管理与监测。1、工作流程合理，符合院感控制要求。(1) 手术室的建筑布局合理、分区明确、标识清楚、符合功能流程和洁污区域分开的基本原则。(2) 有消毒隔离质量评分标准、手术间空气细菌培养考核标准，并有改进措施。(3) 有医疗设备和手术器械清洁、消毒、灭菌、存放等环节的管理规范。(4) 遵守医务人员手卫生规范、医疗废弃物管理条例等相关管理制度并有

40、相应的设施。(5) 有医疗废弃物处理的规范与流程。实地查看，查看相关资料，询问护士(1)要点：实地查看手术室布局是否合理。评分标准：0分：布局明显不合理；1分：布局基本合理；2分：布局合理，但无标识；3分：布局合理，标识清楚。(2) 要点：查看科室是否有消毒隔离检查标准，是否落实到位，是否有检查、监测、分析和改进记录。评分标准：0分：无标准或无检查监测记录；1分：有标准，有实施，但无检查监测记录；2分：有标准，有检查监测记录，但无改进措施；3分：有标准，有检查检测记录，有改进措施。(3) 要点：实地查看器械清洁消毒灭菌程序，或查看有无器械清洁、消毒、灭菌、存放等的管理制度及落实情况评分标准：0

41、分：无制度，或程序不正确；1分：有制度，但实施不到位，或程序不规范；2分：有制度有实施，或程序基本符合要求；3分：有制度，实施到位，或程序规范。(4) 要点：随机抽查护士3名外科手消毒评分标准：0分：3名护士均不合格；1分：1名护士合格；2分：2名护士合格；3分：3名护士均合格。(5) 要点：查看有无医疗废弃物处理的流程和规范，并实地查看是否符合要求评分标准：0分：无规范、流程，或分类不符要求；1分：有规范、流程，分类管理不到位；2分：有规范、流程，但分类管理欠缺；3分：有规范、流程，分类管理符合要求2、 制订并实施手术室相关工作制度、工作流程、岗位职责、护理常规和操作常规。 （1）有完善的手

42、术室工作制度、工作流程、岗位职责。（2）有手术室各级岗位制度和培训内容。（3）执行手术安全核查制度并有记录。（4）有手术患者标本管理制度、实施记录。（5）建立并实施手术中安全用药制度。（6）建立并实施手术物品清点制度。（7）有手术患者交接、核查护理记录。实地查看，查看相关资料，询问护士要点：查看手术室有无相关制度、流程、职责和操作常规，并实地抽查制度或流程的落实情况，询问3名护士对制度的知晓度。评分标准：0分：无制度、流程等相关资料，无人知晓；1分：有制度、流程等相关资料，但较陈旧，1人知晓；2分：有制度、流程等相关资料，并能落实，2人知晓；3分：有制度、流程等相关资料，落实到位，2人及以上知

43、晓。3、有对各项制度的培训及考核。查看相关资料，询问护士要点：查看培训及考核资料，询问3名护士是否知晓。评分标准：0分：无培训考核资料，无人知晓；1分：有培训考核资料，1人知晓；2分：有培训考核资料，2人知晓；3分：培训考核资料规范，体现分阶段培训，2人及以上知晓。4、有专项质量管理考核标准，定期进行质量检查并有记录，有持续质量改进措施。查看相关资料，实地查看，询问护士要点：查看科室是否有手术室专项检查考核标准，是否落实，并有检查记录和改进措施，询问3名护士。评分标准：0分：无专项标准，不落实，或无人知晓；1分：有专项标准，部分落实，有检查记录，1人知晓；2分：有标准，基本落实，有检查记录，但

44、无改进措施，2人知晓；3分：有标准，落实到位，有检查记录，有改进措施或改进项目，护士全部知晓。5、有突发事件的应急预案，有演练。查看相关资料，询问护士（现场模拟）要点：查看科室是否有停水、停电、停氧、防火等应急预案，询问3名护士的知晓度。评分标准：0分：无任何预案，或无人知晓；1分：有预案，有培训演练记录，1人知晓；2分：有预案，有培训演练记录，但无改进措施，2人知晓；3分：预案完善，有演练记录，并有改进措施，2人及以上知晓。235消毒供应中心护理质量管理与监测。1、工作流程合理，符合院感控制要求。(1) 建筑布局、物品处理流程合理，符合相关规范要求。(2) 消毒工作符合医院消毒技术规范的要求

45、。(3) 有灭菌效果监测设施设备，有操作流程与判定标准。(4) 物品的清洗、消毒符合“清洗消毒及灭菌技术操作规范；清洗消毒及灭菌效果监测标准”的要求有监测记录。(5) 有供应室特殊感染记录。(6) 有医疗废弃物处理的规范与流程。实地查看，查看相关资料，询问护士(1)要点：实地查看供应室布局是否合理，复用器械处理流程是否规范。评分标准：0分：区域划分明显不合理，有人流和物流交叉现象；1分：区域划分欠合理；2分：区域划分明确，复用器械处理流程欠规范；3分：区域划分明确，流程合理。(2) 要点：查看科室消毒工作是否符合规范评分标准：0分：无标准或无检查监测记录；1分：有标准，有实施，但无检查监测记录

46、；2分：有标准，有检查监测记录，但无改进措施；3分：有标准，有检查检测记录，有改进措施。(3) 要点：实地查看设施设备，是否有操作流程，判定标准是否正确（必要时现场监测灭菌效果）评分标准：0分：无相关设施设备；1分：有相关设施设备，但无操作流程与判定标准；2分：有设施设备，操作流程与判定标准欠规范；3分：设施设备齐全，操作流程规范，监测效果符合要求。(4) 要点：实地查看清洗、消毒、灭菌工作流程是否规范，是否有监测记录。评分标准：0分：病房复用器械未集中管理；1分：门诊、手术室、外来器械未集中管理；2分：采用集中管理的模式，但监测记录不完善；3分：采用集中管理的模式，监测记录完善。(5) 要点

47、：查看特殊感染记录本，询问3名护士评分标准：0分：未建立特殊感染记录本；1分：有记录本，但有漏登记；2分：有记录本，2人知晓；3分：有记录本，登记规范，2人以上知晓。(6)要点：查看有无医疗废弃物处理的流程和规范，并实地查看是否符合要求评分标准：0分：无规范、流程，或分类不符要求；1分：有规范、流程，分类管理不到位；2分：有规范、流程，但分类管理欠缺；3分：有规范、流程，分类管理符合要求2、 有相关的护理管理核心制度、工作流程、岗位职责、操作常规。（核心制度包括消毒隔离制度、消毒灭菌监测制度、设备管理制度、器械管理制度、职业安全防护制度、安全管理制度、一次性无菌物品管理制度、质量管理追溯制度、

48、与相关科室的联系制度等）实地查看，查看相关资料，询问护士要点：查看供应室有无相关制度、流程、职责和操作常规，是否落实，询问3名护士制度的知晓度。评分标准：0分：无制度、流程等相关资料，无人知晓；1分：有制度、流程等相关资料，但较陈旧，1人知晓；2分：有制度、流程等相关资料，2人知晓；3分：有制度、流程等相关资料，3人及以上知晓。3、有与相关科室关于灭菌物品质量信息的反馈与记录，并有整改措施。查看相关资料，询问护士要点：查看是否有定期征求临床科室对供应室的满意度资料，是否针对存在问题，有改进措施；询问3名护士是否知晓。评分标准：0分：无满意度反馈资料，或无人知晓；1分：有反馈资料；1人知晓；2分

49、：有反馈资料，有分析，但无整改措施，2人知晓；3分：有反馈资料，对存在问题有分析，并有整改措施，2人及以上知晓。4、有各项培训及考核记录。查看相关资料，询问护士要点：查看培训及考核资料，询问3名护士。评分标准：0分：无培训考核资料，或无人知晓；1分：有培训考核资料，1人知晓；2分：有培训考核资料，2人知晓；3分：培训考核资料规范，2人及以上知晓。5、有专项质量管理考核标准，定期进行质量检查并有记录，有持续质量改进措施。查看相关资料，实地查看，询问护士要点：查看科室是否有供应室专项检查考核标准，是否落实，并有检查记录和改进措施，询问3名护士。评分标准：0分：无专项标准，或无人知晓；1分：有专项标

50、准，部分落实，有检查记录，1人知晓；2分：有标准，基本落实，有检查记录，但无改进措施，2人知晓；3分：有标准，落实到位，有检查记录，有改进措施或改进项目，2人及以上知晓。6、有各种安全警示标识。实地查看，询问护士要点：实地查看有无烫伤、防跌倒、针刺伤、设备故障等警示标识，询问3名护士是否知晓。评分标准：0分：无任何警示标识，或无人知晓；1分：有警示标识，但不清晰，1人知晓；2分：有清晰的警示标识，2人知晓；3分：有清晰的警示标识，3人及以上知晓。7、有突发事件的应急预案，有演练。查看相关资料，询问护士（现场模拟）要点：查看科室是否有停水、停电、停气、锅炉意外、有害气体泄漏等应急预案，询问3名护

51、士的知晓度。评分标准：0分：无任何预案，或无人知晓；1分：有预案，有培训演练记录，1人知晓；2分：有预案，有培训演练记录，但无改进措施，2人知晓；3分：预案完善，有演练记录，并有改进措施，2人及以上知晓。236新生儿室护理质量管理与监测。1、有新生儿各项管理制度及工作流程。查看相关资料，询问护士要点：查看新生儿室有无管理制度、流程，询问3名护士对制度的知晓度。评分标准：0分：无制度、流程，无人知晓；1分：有制度、流程，但较陈旧，1人知晓；2分：有制度、流程，2人知晓；3分：有制度、流程，3人及以上知晓。2、对护士进行各项制度及工作流程的培训、考核并有记录。查看相关资料，询问护士要点：查看培训及

52、考核资料，询问3名护士是否知晓。评分标准：0分：无培训考核资料，或无人知晓；1分：有培训考核资料，1人知晓；2分：有培训考核资料，2人知晓；3分：培训考核资料规范，3人均知晓。3、建立并落实新生儿病房医院感染的预防和控制的制度和流程。（1）布局合理，手卫生设施齐全。（2）有高危新生儿和疑似传染病的新生儿采取隔离措施并作标识。（3）有严格的新生儿暖箱消毒制度及奶瓶、奶嘴消毒规范，定期监测并有记录。（4）护理人员严格无菌操作，手卫生规范，戴口罩帽子。（5）有传染患者隔离、护理措施。（6）有医疗废弃物处理的规范与流程。实地查看，查看相关资料，询问护士(1)要点：实地查看新生儿室布局是否合理，手卫生设

53、施是否齐全评分标准：0分：布局明显不合理，无手卫生设施；1分：布局基本合理，手卫生设施不齐全；2分：布局合理，但每床未配备快速手消毒剂；3分：布局合理，手卫生设施齐全。(2) 要点：查看科室是否有隔离房间和相应的防护用品。评分标准：0分：无隔离房间，无防护用品；1分：有隔离房间，无防护用品；2分：有隔离房间和防护用品，但无标识；3分：有隔离房间，防护用品齐全，标识清楚。(3) 要点：查看有无暖箱消毒制度及奶瓶、奶嘴消毒规范，是否有定期监测记录评分标准：0分：无制度规范；1分：有制度规范，但实施不到位； 2分：有制度有实施，但无监测记录；3分：有制度规范，实施到位，监测记录完整。(4) 要点：随

54、机查看护士操作情况，查看护士七步洗手法评分标准：0分：均不合格；1分：部分合格；2分：基本合格；3分：完全合格。(5) 要点：实地查看传染患者隔离措施是否符合要求，或询问3名护士评分标准：0分：无措施，或护士不知晓；1分：有措施，或1名护士知晓；2分：有措施，或2名护士知晓；3分：措施落实到位，或2名及以上护士知晓。（6）要点：查看有无医疗废弃物处理的流程和规范，并实地查看是否符合要求评分标准：0分：无规范、流程，或分类不符要求；1分：有规范、流程，分类管理不到位；2分：有规范、流程，但分类管理欠缺；3分：有规范、流程，分类管理符合要求4、建立与完善新生儿病房安全管理制度。（1）有新生儿病室紧

55、急风险预案或流程。（2）实施新生儿身份识别标识管理。实地查看，查看相关资料，询问护士要点：查看新生儿室有无相关安全管理制度，落实是否到位，是否有培训、考核记录，询问3名护士对制度的知晓度。评分标准：0分：无制度，不落实，无人知晓；1分：有制度，但较陈旧，落实不到位，1人知晓；2分：有制度，有培训，有落实，但无考核记录，2人知晓；3分：有制度，有培训、实施及考核记录，2人及以上知晓。5、有专业知识培训计划及考核记录。查看相关资料，询问护士要点：查看护理人员培训计划及考核记录，询问3名护士是否知晓。评分标准：0分：无培训计划和考核资料，或无人知晓；1分：有培训计划和考核资料，1人知晓；2分：有培训

56、计划和考核资料，2人知晓；3分：培训计划，考核资料规范，3人均知晓。6、有护理专项质量管理考核标准，定期进行质量检查并有记录，体现持续质量改进。查看相关资料，实地查看，询问护士要点：查看是否有新生儿室专项检查考核标准，是否落实，并有检查记录和改进措施，询问3名护士。评分标准：0分：无专项标准，或无人知晓；1分：有专项标准，部分落实，有检查记录，1人知晓；2分：有标准，基本落实，有检查记录，但无改进措施，2人知晓；3分：有标准，落实到位，有检查记录，有改进措施或改进项目，护士全部知晓。7、有突发事件的应急预案，有演练。查看相关资料，询问护士（现场模拟）要点：查看科室是否有停水、停电、防火、防盗等应急预案，询问3名护士的知晓度。评分标准：0分：无任何预案，或无人知晓；1分：有预案，有培训演练记录，1人知晓；2分：有预案，有培训演练记录，但无改进措施，2人知晓；3分：预案完善，有演练记录，并有改进措施，2人及以上知晓。237介入诊疗室护理质量管理与监测。1、工作流程合理，符合院感控制要求。(1) 各功能区域明确分开，标识清晰。（2）对医务人员手卫生进行培训，有监测记录。(3) 无菌物品分类、固定放置。有独立的无菌物品放置间。（4）有医疗废弃物处理的