临床思维与人际沟通

1、临床思维与人际沟通目录第一节 临床思维能力的培养第二节 人际沟通能力的培养第一节 临床思维能力的培养【大纲解读】通过本课程的学习，使学员掌握临床思维的特点、原则和医学临床思维能力培养的常见技巧方法，培养学员结合诊断学横向思维和内外科学纵向思维的立体交叉思维，提高在医疗过程中提出问题、分析问题并解决问题的能力。（1）掌握：医师临床思维定义、内容、特点和临床思维能力培养的常用技巧。（2）熟悉：医师临床思维形成的过程。（3）了解：临床思维培训的历史和意义。【课程内容】思维是人脑对事物的本质和事物间规律性联系的概括和间接反映，包括逻辑思维和形象思维。通常意义上的思维专指逻辑思维。临床思维是临床医生在诊

2、疗过程中的必备思维，是指临床医生根据患者情况，将所具备的理论联系实际并进行正确决策的能力。临床思维不是先天就有的，而是医务人员在临床实践中通过不断积累、训练而形成的。一、临床思维教与学的现状20世纪中期，思维训练作为一种头脑智能开发和训练的技术，逐渐被研究、承认并形成了不同的思维训练流派。临床思维训练，因其复杂性和特殊性，仅在近10年来逐渐被关注和重视。目前，临床医生的临床思维训练多以自行摸索模仿或师带徒的方式进行，存在诸多教和学的误区。误区一：临床思维是抽象的，因此也是不能进行训练。多个研究证实，“思维可以像肌肉一样通过后天的训练强化”。思维训练技术的核心是思维方法的传授和训练。目前世界上著

3、名的思维训练方法有爱德华德波诺的“六顶思考帽”和托尼布赞的“思维导图”。临床思维作为思维的一种，同样可以经科学训练而强化。误区二：临床思维训练就是病例分析。以病例为载体进行思考是临床思维训练的重要方式之一，但病例应当是一个经过适当加工并带有问题的模拟病例，而不是一个临床上随手取来的“原生态”病例，后者在一定程度上会增加学习者的疑惑。误区三：临床思维训练就是讲透流程图。现代医学随着研究的深入，不同疾病的指南不断产生，催生了不同疾病的流程图，也导致许多医生错误地认为依据不同的流程图思考问题就是正确的临床思维。不能否认，流程图为医生的正确思维提供方向，但它不是一个思维训练工具，它提供的只是单个疾病或

4、症状的片面思路，且不是所有的地区适用，因此也不是真正的临床思维训练。要纠正教师和学生的上述误区，关键在于带教师资能真正正确理解临床思维训练的内涵。二、临床思维训练必要性 科学的临床思维是医务人员进行临床工作的基础。我国著名的血液内科专家邓家栋多年前就认识到：“能不能成为好的临床医生、成为出色的专家，关键在于有没有科学的临床思维方式”。临床思维训练能让医生掌握科学规范的思维方式，提高疾病诊断处理的正确性和有效性，能最大程度的减少患者的误诊和不必要检查，提升医疗水平。近年来，我国的医学教育专家和机构也深深地认识到临床思维训练的重要性，相关的研究文章、书籍、专著逐渐增多，多个临床院校开展临床思维训练

5、的选修或必修课程。在住院医师培训基地的教学内容中增加临床思维训练已势在必行。三、临床思维的两大要素和四大境界（一）两大要素 顾名思义，临床思维存在两大要素：一是临床知识的积累和沉淀，这里的知识实质上是广义的，不仅包括医学理论知识和技能，还包括相关的生活知识、社会经验和人文知识；二是科学的思维，包括逻辑学、辩证法、认识论和矛盾论等相关的思维理论和方法。（二）四大境界 从医学生到优秀的医生，其临床思维经历的不同层次，可概括为四大境界：其一是“茫然”，本境界见于未经思维训练刚出校门的医学生，特征性的表现是对特定患者的临床表现无从思考，感觉一片空白，找不到思考的切入点。其二是“看山是山，看水是水”，本

6、境界见于低年资的住院医生，具有一定的思考能力，但医学知识和思维能力均局限，导致轻易的把不同患者向自己已诊治过的患者归类，判断迅速，但准确率不高，如接诊一位咳嗽、发热的患者，就可能认为是上呼吸道感染。其三是“看山不是山，看水不是水”，此境界多见于高年资的住院医生，因为经历多个不典型的疾病，对自己的诊断产生了怀疑，感觉患者可能是这一疾病，也可能是哪一疾病，心中摇摆不能决定，如接诊一位咳嗽、发热的患者，认为其可能是上呼吸道感染，也可能存在肺炎，也可能并发脑膜炎，也可能是伤寒早期呼吸道症状等等。其四是“看山就是山，看水就是水”，本境界已建立科学的临床思维，对多数疾病能清晰地分析本质，此时如接诊一位咳嗽

7、、发热的患者，医生能在分析不同伴随症状和考虑疾病发生几率的基础上，结合必要的辅助检查，确定患者最可能的临床诊断，就是上呼吸道感染。同一医生对不同疾病可能境界并不同，带教师资在进行临床思维训练时要充分了解学员的思维境界，提供不同的思维训练题材和方式，例如对于刚出校门处于“茫然”境界的医生，教学的主要任务是突破“茫然”，让其找到思考的切入点。四、临床思维的特征和基本原则（一）临床思维的特征 思维作为大脑活动的内在程式，除具有逻辑性、概括性、间接性、深刻性等共同特征外，还具有针对不同个体和不同领域的独特特征。临床思维与其它学科的思维方法既有共性，又有自己的特征。主要包括：1对象的复杂性 临床思维服务

8、的对象是具有独立思考能力的人，每个人的经历和认知不同，期望得到的服务不同，认识中的重点和躯体精神感受不同，对思维的基础数据的获得必然产生不同的影响。2时间的紧迫性 临床医生在接诊患者后，需要在一定时间内快速做出判断，因此，临床思维有一定的时间限制，具有紧迫性。3资料的不完备性 患者就诊时提供的病史资料是阶段回顾性的，可能不全面，医生的体格检查局限于专科和场地，也可能是不完全的，患者的辅助检查更不可能囊括所有方面，因此，患者的疾病资料是不完备的。临床思维就是要在不完备的资料中寻找诊断线索和治疗的依据。4病程的动态性 疾病的发生发展具有动态的过程，不同阶段的患者表现是不同的，在不断的变化中确定共同

9、的机制也是临床思维的特征。（二）临床思维的基本原则1整体性原则 临床思维要求不孤立地看待每一项异常的表现，要在全局和整体中衡量异常表现的临床意义。2一元论原则 临床思维要求尽量用一元论来解释复杂的临床表现，不放过任何细微的异常，特别是未得到合理解释的现象。但当一元论无法解释的时候，也要想到二元甚至多元论。3辩证性原则 临床思维中要不断明确原发继发、功能器质、良性恶性、常见少见、阴性阳性等辩证关系。诊断原发病以前必定须先排除继发的可能，如诊断原发性高血压时，应排除继发性的高血压的原因，须考虑患者的发病年龄、家族高血压病史，检查甲状腺功能、肾上腺或肾血管的可能病变等。与此类似，诊断功能性疾病以前必

10、定须先排除器质性疾病，诊断良性病必定须先排除恶性可能，重视阳性检查所见但不能忽视阴性结果的意义，探究病原体对机体影响的同时要关注医疗措施的副作用。4动态化原则 在临床思维训练时需根据不同的地区、人群、年龄段和时间等多种因素增加和改变临床思维的内容。要注意当地当时的常见病多发病，特别是流行季节的流行病，要注意时代变化带来的病种变化，也要注意特殊人群的特殊多发病。5安全性原则 在进行临床思维的时候，尚需遵循患者安全的原则，不管诊断还是治疗，应无创优先，能无创解决的不使用有创方法，尽量不给患者造成损伤而能得到理想诊断，但对于若不得到活体组织病理结果不能确诊者，要果断适时进行有创检查，甚至手术探查。6

11、勤反思原则 临床思维训练是一个强化的过程，也是一个不断修正的过程，勤反思是形成科学临床思维的重要训练方法。有不能解释症状时要反思，治疗无效或效果差时要反思，治疗效果太好的时候同样要反思。五、临床思维的基本构成和常用方法临床思维贯穿于医疗行为的每一个环节，包括病史采集、体格检查、选择和判读辅助检查、做出临床诊断、进行相应治疗等，但临床思维最基本的是临床诊断思维和临床治疗思维。（一）临床诊断思维构成 由收集、整理和验证三部分组成。收集是指“调查研究，收集资料”，即通过问诊、体格检查和各种化验、检查，对患者的相关的临床资料进行汇总的过程，要求尽量做到真实、系统和完整。整理是指“归纳分析，形成印象”，

12、即根据收集得到的临床表现、体征和化验检查结果，总结出患者的临床特点，结合医学理论知识和以往的医学经验，形成患者的初步诊断，是诊断思维中实践到理论的飞跃。验证是指“确证或修正诊断”，即根据初步诊断，进行进一步针对性的检查或诊断性治疗，从而确定诊断或修订诊断的过程。实质上，收集、整理和验证相互联系、相互依赖，循环往复就构成完整的临床诊断思维。（二）常用的临床诊断思维方法 1顺向思维法 是指根据患者的典型病史、体征及实验室检查直接作出诊断的思维方法，一般针对比较典型常见病，是一种初级的思维方法。如：患者男，26岁，既往体健，中餐时进食地摊上不洁饮食，1小时后出现腹痛、腹泻伴呕吐等症状，体检中上腹轻压

13、痛，无反跳痛，可直接用顺向思维法诊断为急性胃肠炎。2逆向思维法 是指先根据患者病史或体征的某些特点，圈定可能为某范围内疾病，然后给予进一步化验或辅助检查，并根据检查结果否定圈定的大部分疾病，筛选某种或几种疾病诊断的思维方法，是针对较疑难病例的常用方法。如：患者男，65岁，既往有高血压病史10年，因突发胸痛1小时入院，应用逆向思维法，老年高血压患者胸痛，可能为心绞痛、心肌梗死、主动脉夹层、气胸等疾病，可予以进一步查心电图、心肌酶学、胸部影像学，根据结果确定具体疾病。3肯定之否定法 是指即对患者的某些疑似诊断，先假定其是最后诊断，并用此诊断来解释全部病史和体征，若发现存在矛盾，再否定该诊断，也就是

14、说，当不能以某个诊断解释全部的临床表现时考虑该诊断不成立。如：患者男，56岁，既往有高血压病史，服络活喜血压控制尚理想，因胸痛3小时入院，患者3小时前上楼梯后出现前胸疼痛，伴胸闷气短。无恶心、呕吐，无头晕、头痛，卧床休息后症状仍逐渐加重并不能平卧，故急来院。体格检查发现体温378，呼吸24次/分，脉搏110次/分，血压140/ 95mmHg，意识清，痛苦貌，面色苍白。头、颈部体检未见异常，桶状胸，叩诊呈鼓音，听诊两肺未及干湿啰音。心律齐，未及病理性杂音。腹平坦，全腹无压痛反跳痛，肝、脾肋下未触及。查心电图提示左心室肥厚，余无异常改变，血BNP正常范围。依据肯定之否定法展开诊断思维，老年男性，突

15、发胸痛、胸闷、气短入院，体检发现体温、血压高，心率快。首先考虑急性冠脉综合征（ACS）、心功能不全？但ACS若胸痛3小时，大都有心电图改变，心功能不全BNP应升高，不能解释本患者结果，存在矛盾，ACS的诊断可能不成立，患者胸痛症状可能是其他原因引起。再次询问患者病史，患者平素有多年的慢性咳嗽咳痰，2周前农村体检发现有“肺大泡”，未治疗。进一步细致查体发现患者右侧听诊呼吸音较左侧轻，予以查胸片提示右侧气胸，故最后诊断为右侧自发性气胸。4否定之否定法 是指假定患者的某一诊断不成立，其临床表现另以其它疾病解释，均不能成立，从而反过来说明原来诊断是正确的思维方法，常用于初步诊断确立后，为进一步证实其准

16、确性时。在使用过程中，以上临床诊断思维方法往往被综合、交替地使用，在相对复杂的疾病诊断中，多数须先以逆向思维方法逐一排除根据病史体征要点圈定疑诊范围，剩余的几个疑诊以肯定之否定的方法，进一步排除近似疾病，确立初步诊断，最后以否定之否定方法确定诊断。（三）临床治疗思维构成 由选择、评价和修正三部分组成。选择是指“根据诊断，选择治疗”，即结合个体的基础疾病、耐受情况和现就诊的主要诊断，选择治疗方案，在考虑治疗方案是要注意思维的全面性，破除“想到哪讲到哪”的零碎思维，治疗方案应包括饮食、活动、药物、介入、手术等多个方面。评价是指“监测指标，评价治疗”，即在初始治疗方案应用后，应确定能反映治疗效果的临

17、床和检验指标并观测，评价疗效及药物等治疗的不良反应。修正是指“修正治疗，反思诊断”，即根据治疗效果，不断修正治疗方案，同时反思诊断的动态变化和正确性。对治疗效微者，应确定原因，更改方案，原因考虑要从患者本身（体重、个体差异等）、治疗手段（疗程、剂量等）、诊断（初步诊断不正确、出现并发症等）三方面考虑。对治疗有效者，应思考何时停药，如何防止复发等问题。（四）临床治疗思维的要求 给予治疗是临床诊断的目的，治疗思维必须让治疗有效、安全和经济，而有效作为首要要求，应明确有两个层次，一是暂时的症状或体征的缓解，二是循证学意义上的生活质量或生存时间、生存率的提升，后者才是关键。六、临床思维训练的常见问题和

18、注意点（一）遵从成年人学习的特点培训基地的培训对象是住院医师，是经过多年医学知识学习的成年人。据研究，成年人记忆曲线虽和未成年人相近，但学习的方法和未成年人存在明显的不同。1对成年人来说，在脑海中去除一种旧思想的难度远远大于学习一种新理论。思维训练很大程度上就是要改变成人思考的方式和方法，因此必然存在难度，且在训练前尽量告知学员学会摒弃原先的思路和方法。2主动参与是成人最主要的学习方法。成年人对知识的吸收与否具有很大的自主权和抵抗能力，单纯的灌输式学习只能产生厌恶和抵抗情绪，效果极差，因此，思维训练时要让学员主动参与，不断寻找自己和他人的不足，主动的持续改进。3兴趣是绝对动力。成年人学习的动力

19、在于兴趣，因此，在进行思维训练的时候，要充分的了解对象的需求、水平，根据不同要求，分阶段进行训练。如对从来没有进行过系统思维训练者，因从思维的总原则开始教学，对有一定临床思维基础者，因进行模拟案例和循证医学思维的训练。（二）注意培训的时间和地点临床思维训练贯穿于培训基地日常所有的工作，因遵循随时随地训练的原则，讲究的是潜移默化的效果。常见的训练时机和地点包括有在床边查房或巡房或交班时的现场培训、在教室或实验室的案例模拟教学、在会议室或示教室的临床重点或典型案例分析等。但不管是什么时间和地点，训练不应该是单纯讲解病例，而是要上升到思维原则的程度。如：患者女，64岁，原有慢性阻塞性肺疾病史，本次因

20、“反复咳嗽咳痰20年，再发伴呼吸费力3天”入院，昨晚收住重症监护病房，经抗炎、解痉、祛痰等治疗，患者症状仍加重，予以BIPAP辅助通气，但患者不能很好配合，烦躁明显，当班医生予以安定10mg静脉推注以镇静，后患者呼吸微弱，只好进行紧急经口气管插管后行呼吸机辅助通气。早上交班的时候，作为科室主任或培训基地的带教师资，首先应分析此时到底能不能用镇静药物，告知学员COPD患者使用镇静药物的适应征和禁忌征，其次要教会学员对任何症状变化进行治疗时要注意探因，最后还要提升思维训练，告知学员值班医生很可能违反了临床思维中的安全性原则。（三）正确理解案例或模型模拟教学模拟教学包括案例和模型模拟是临床思维训练的

21、常用方法，但作为培训基地的带教师资，应能正确理解模拟教学的涵义。1模拟案例是以问题为导向的修正案例，而不是一个原生态的临床病例 当老师提供一个模拟案例的时候，他应该清楚的知道本案例能说明的问题、要说明的问题。如这样的一个晕厥网络病例：“患者在10天的假期里，基本是静态生活方式，每天坐在电脑前，饿了吃，困了睡，凌晨34点睡觉，中午1112点起床，昨天早上10点多醒来，感觉很累，就再上床睡觉，5点整醒了以后，就迷迷糊糊地上卫生间，在站着小便的时候，感到心脏剧烈跳动，随后心跳越来越慢，在最后的一瞬间感到好像心跳停止了，紧接着就失去意识了。醒来的感觉是从噩梦中惊醒，完全不知道自己在哪里。等看清楚、意识

22、到是在卫生间以后慢慢想起并意识到自己刚才是晕倒了！站起来后能走能动能思考，但头上、身上出了很多汗。回到床上再躺了2分钟，才发现脑袋起了个包。”这个病例仅仅是一个患者的就诊主诉，不是完整的病例，更不是模拟案例，这样的描述主要用途是在训练学员的病史采集撰写和说明晕厥的临床特点上。2模型模拟案例的关键是真实 模型模拟案例要提供特定的临床环境、情节、声音模拟，并有相应的化妆和人物，让学员能在和真实临床相近的环境下进行实战思维。切忌脱离临床脱离思维的模具操作。3模拟教学的常用流程 带教师资用案例或模型引入（认识不同阶段学员，引入不同趣味的案例）；学员开始头脑风暴，分析诊断并讲解诊断思维；带教师资引导，调

23、动学员兴趣，指引思考的方向；学员最后自行得出结论；带教师资总结本病例要说明的问题，包括常规思路、必备的知识储备、必须的经典记忆；带教师资引出印证病例（注意有所不同，治疗和诊断的反复）；学员再次分析诊断并讲解案例异同，提出治疗方案；带教师资提出问题，引导循证医学的思维应用。（四）重视循证医学思维的应用循证医学的主要创始人DavidSackett认为，循证医学就是：“慎重、明智和准确地应用可获取的最佳研究证据，结合临床医师的个人专业技能和长期临床经验，考虑患者的意愿和价值观，将三者完美地结合在一起，制定出具体的治疗方案”。现代临床思维模式是建立在循证医学基础之上的，基于循证医学的思维模式甚至被认为

24、是“21世纪临床医学新思维”。它要求临床医生不管在分析病情还是选择治疗手段时，均首先考虑是否得到了可靠证据的支持，最佳证据的来源是大规模的临床随机对照研究（Randomized Controlled Trial： RCT）。循证医学思维训练就是要求培养学员提出问题、寻找证据、利用证据解决问题的思维过程和能力。1循证医学思维应用举例患者女性，62岁，既往高血压病史12年。因左侧肢体无力伴口齿不清2小时入院。查体：神清，运动性失语，左侧中枢性面瘫，左侧肢体肌力2级。急查头颅CT未见出血和其他异常密度影。提出问题：该患者除常规的对症治疗外，能否使用溶栓药？ 寻找证据：检索了MEDLINE资料中有关中

25、风患者溶栓的临床随机对照研究、系统评价和荟萃分析等内容。结果显示：大多研究认为，与未溶栓组比较，溶栓治疗组致颅内出血增加4倍，其中症状性颅内出血增加3倍，然而6小时内使用溶栓治疗者3个月后死亡或残疾的风险降低17%，3小时内溶栓者效果更佳。总体结论：溶栓组颅内出血的风险增加，但3个月后死亡或残疾的风险降低，两者可相互抵消，有适应症的患者主张早期溶栓。具体药物建议选择组织型纤维蛋白溶酶原激活物（t-PA），研究提示3小时内使用效果最好。证据评价：证据等级高，相应的系统评价认为可靠，不存在数据偏倚等统计学上或实验设计上的问题。具体应用：结合病人情况，建议入住卒中病房，考虑静脉应用溶栓药t-PA。

26、2循证医学思维的注意事项 循证医学强调证据，而证据的获取是在采集病史、体格检查和实验室检查基础上的，因此，循证医学不但不能取代临床技能、临床经验和临床资料，而是更加重视临床技能、经验和资料。同时，循证医学要求在临床实践中将医生个人经验、病人的需求与目前的最佳证据结合起来才能进行医疗决策。DavidSackett对循证医学实践者提出的四项要求是：“经过实在的临床基本训练，仔细地收集病史、查体和检验，掌握患者的真实情况，才能发现临床问题；将循证医学作为终身自我继续教育，不断更新和丰富知识；谦虚谨慎，戒骄戒躁；保存高度的热情和进取精神，反之则会落伍。”【配套习题】一、单项选择题1. 关于内科疾病特征

27、描述错误的是 （ C ）A.病程较长，疾病常有反复 B.病情复杂多变，症状不典型C.疗效见效快，无需长期服药 D.常内科多种疾病并存 E. 身心疾病日见增多2. 儿科疾病特征表述有误的是（ B ）A.各年龄阶段儿童患病种类不同 B.小儿对致病因素所致的病理反应与成人相同C.与成人疾病种类有很大不同 D. 免疫系统未完善，防御疾病能力差E.病情易变化3. 临床思维基本原则不包括（ E ）A. 整体性原则 B. 一元论原则 C. 辩证性原则D. 动态化原则 E. 综合征原则4. 一位AECOPD患者，无创通气时烦躁不安，值班医生予以安定针后患者呼吸停止，只好进行紧急气管插管，该医生的处理违反了治疗

28、的什么原则（ D ） A. 整体原则 B.经济原则 C.有效原则 D.安全原则 E. 动态原则5.关于案例模拟教学中案例认识正确的是（ D ） A. 案例重在描述患者详尽的就医体会和经过 B.案例就是一个真实的临床病例 C. 案例最好是选择复杂多变的 D.案例本质上就是一个个问题 E.以上均不对6.关于临床思维的认识，正确的是（ D ） A. 临床思维训练就是病例分析 B. 临床思维训练就是讲透流程图 C临床思维是抽象的，因此也是不能进行训练 D.思维训练必须有一定的知识基础 E. 思维训练的方式应该是单一的 7. 患者男，65岁，既往有高血压病史10年，因突发胸痛1小时入院，您考虑胸痛可能为

29、心绞痛、心肌梗死、主动脉夹层、气胸等疾病。这时您用的是（ B ） A.顺向思维法 B. 逆向思维法 C.肯定之否定法 D. 否定之否定法 E.以上均不对8.关于临床思维训练的时机问题，下列正确的是（ D ） A.应在查房时结合病例讲解效果最佳 B.在教室等正式上课场合讲解效果最佳 C.交班时效果最佳 D.潜移默化，随时随地均可 E.根据带教老师的兴趣进行训练9. 循证医学的最佳证据的来源是（ C ） A.回顾性病例研究 B. 病例对照研究 C. 大规模的临床随机对照研究 D.动物实验研究 E.人群流行病学研究10.把循证医学贯穿于临床思维必须具备的基本技能有（ E ）A.能提出问题 B. 能用

30、计算机检索文献 C.能解释证据，特别是对证据的研究方法进行评价，批判性地阅读文献 D.能作临床决策分析 E.以上均对二、 名词解释1. 临床思维利用基础医学和临床医学知识对临床资料进行综合分析、逻辑推理，从错综复杂的线索中找出主要矛盾并加以解决的过程,主要是诊断的思维、治疗的思维。是临床医生的基本功，是任何仪器代替不了的，是诊断学和内外科的有机结合，包括探因思维和推理思维。2. 循证医学是指慎重、准确和明智地应用现有的最好研究证据，同时结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑患者的权利、价值和愿望，将三者完美地结合，对患者作出医疗决策。三、 简答题3.患者男，59岁，因“饮酒后剧烈腹痛1

31、5小时”入院，急诊拟诊“急性重症胰腺炎”，予禁食、补液、解痉、减少胰酶分泌等治疗，患者症状未见好转，急诊医师未向患者家属交代病情预后。24小时后收治消化内科病房，患者出现血压下降，休克，病房医师予以抗休克、抗感染治疗，并在家属的要求下请普外科会诊，会诊医师告知家属：“如果1天前请会诊还可能有救，现在患者已丧失手术时机”，后患者死亡，家属认为医院抢救不力，要求赔偿。请分析本次抢救在医患沟通上存在的主要问题。（1）全程医患沟通制度未落实：包括危重病谈话、入院前沟通、治疗时沟通均存在问题。（2）外科医生对他人治疗的妄下定论加剧冲突升级（3）会诊由患者家属提出，显示医生对疾病的预见性和抢救能力不足，加

32、深患者的不信任感。4. 简述临床思维的特征？思维作为大脑活动的内在程式，除具有逻辑性、概括性、间接性、深刻性等共同特征外，还具有针对不同个体和不同领域的独特特征。临床思维与其它学科的思维方法既有共性，又有自己的特征。主要包括：（1）对象的复杂性 临床思维服务的对象是具有独立思考能力的人，每个人的经历和认知不同，期望得到的服务不同，认识中的重点和躯体精神感受不同，对思维的基础数据的获得必然产生不同的影响。（2）时间的紧迫性 临床医生在接诊患者后，需要在一定时间内快速做出判断，因此，临床思维有一定的时间限制，具有紧迫性。（3）资料的不完备性 患者就诊时提供的病史资料是阶段回顾性的，可能不全面，医生

33、的体格检查局限于专科和场地，也可能是不完全的，患者的辅助检查更不可能囊括所有方面，因此，患者的疾病资料是不完备的，临床思维就是要在不完备的资料中寻找诊断线索和治疗的依据。（4）病程的动态性 疾病的发生发展具有动态的过程，不同阶段的患者表现是不同的，在不断的变化中确定共同的机制也是临床思维的特征。第二节 人际沟通能力的培养【大纲解读】通过本课程的学习，使学员在临床带教中清楚病人的权利和医生的义务，提高处理医患关系的能力，掌握如何在带教中建立良好的医患关系，提高医患沟通的能力和技巧。（1）掌握：患者就医心理判断、医患关系的建立、医患沟通常用方法与技巧。（2）熟悉：患者的权利和医生的义务。（3）了解

34、：医疗执业环境的严峻性、医际关系及医患沟通的重要性。【课程内容】医患沟通是特定情况下的人际沟通，它在医学伦理的基础上，反应了特定的医患关系。医患沟通技能是医务人员的必备技能，包括医学伦理的基本原则、规范、作用及发展规律；医患关系及医际关系；临床沟通技巧；患者常见心理需求与心理行为反应等。一、医患关系（一）医患关系概述医患关系（doctor-patient relationships），就是指在医疗服务活动中形成的医患双方以及双方利益有密切关联的社会群体和个体之间的互动关系。医患关系是重要的人际关系之一。健康需求是人类永恒的需求，因而使医疗实践成为人类最重要的实践活动之一，伴随着医疗服务活动的医

35、患关系也成为人类最基本的一种人际关系。医患关系有狭义和广义的两种理解：狭义的医患关系指医生和患者个体之间的相互关系；广义的医患关系指以医务人员为中心的包括所有与医疗服务有关的一方，与以患者为中心的包括所有与患者健康利益有直接关系的一方所构成的群体与群体之间的多方面的关系。简言之，即以医生为主体的人群与以患者为主体人群之间的关系。正如西格里斯（Sigcrist）所指出的那样：“每一个医学行为始终涉及两类当事人：医生和病人，或者更广泛的说，医学团体和社会，医学无非是这两人群之间多方面的关系。”医患关系是整个医学关系中最本质的内容，是涉及医疗质量和医疗服务水平的关键环节。医患双方都是具有主体意识的主

36、体；医者施医，帮助患者恢复健康；患者求医，接受来自医者的治疗和指导，以争取早日康复。医患关系这种双向活动，不但决定了双方在医疗活动中的地位和作用，决定了双方的权利和义务。它要求医者必须尊重患者，尊重患者知情同意、不受伤害和获得最佳服务的权利，患者也应当接受医者正确的医疗和指导，听从医嘱，以达到早日康复的目的。（二）医患关系的特点和类型1医患关系的特点医患关系作为一种人际关系，既体现为医师对患者的关怀和救助关系，也体现为对患者的沟通和指导的关系。患者作为“需方”，医务人员作为“供方”，他们之间形成一种特殊的供需关系。在这种关系中，需方是核心，供方是围绕着需方开展自己的活动，主要表现以下一些特点：

37、（1）医患利益的一致性 医患关系是围绕着患者健康利益建立起来的，患者求医，医者施治，医患之间形成了相互依存、密不可分的关系。医生因患者而存在、而发展，医学因研究疾病而形成庞大的理论和技术体系。没有患者，医生就失去了存在的价值；没有医生，患者的健康和生命安全也会失去有效的保证。患者求医，是为了治愈自己的疾病；医生看病，是为了救死扶伤，促进患者的康复，双方在根本利益上是一致的。医生的服务态度越好，医疗技术越高明，就越会赢得患者和社会的尊敬和肯定，就越能体现其自我价值的实现。患者则希望所有医生都成为妙手回春的好医生，只要去求医，就会药到病除。（2）医患关系的人文性 医患关系是一种重要的人际交往关系，

38、是医生对患者实施救助过程的人际交往关系。医生不仅关怀患者身体健康问题，同时也关心患者的心理健康问题。（3）医患关系的平等性 医患间的平等关系源于他们都是具有独立人格和自由意志的人。医生与患者应该建立起相互尊重、平等对待的关系：尊重人们的生存权和健康权，坚持人们的生存权和健康权是神圣不可侵犯的，医生对任何受到健康威胁的患者都有救助的医务。医患双方所处的地位是平等的，双方之间都是具有法定权利和义务的主体，他们之间的交往是平等的交往，谁也没有支配对方的特权。医生对患者应当一视同仁，平等对待，不论患者社会地位高低、工作性质，不论患者来自农村还是来自成城市，不论患者能否能给医务人员提供方便，都应平等看待

39、，他们的人格都应当得到尊重，他们的权利都应当得到维护，对任何患者都不能特殊待遇。患者要平等对待所有医务人员，不能因为他们分工不同和在医疗服务中发挥的作用不同，而采取不同的态度，从而伤害一部分人的自尊心和人格。医患间的平等关系是一种建立在文明和礼仪基础上的人际关系，医务人员作为医患关系主导的一方，更应严格要求自己，医务人员应该行为端庄、语言文明、态度和蔼可亲等。2医患关系的类型目前，被医学界广泛认同的医患关系模式是1956年美国学者萨斯（Szase）和荷伦德（Hollender）在内科学成就发表的医患关系得基本模式，文中以医患互动、医生与患者的地位、主动性大小而把医患关系分为三种基本类型：（1）

40、主动-被动型（activity-passivity model） 它是传统的医患关系模式，指在医疗活动中，医生完全把握了医疗的主动权、决策权，即怎样医疗，全由医生说了算，病人无任何自己的意志参与医疗，医生是绝对权威，其特征是医生对患者单向作用，即“为患者做什么”。所以这种模式一般适用于急症重伤、麻醉等意识丧失情况下的抢救医疗。这一模式同父母语婴儿的关系比较相似。（2）指导-合作型（guidance-cooperation model） 它应属于现代医学实践中医患关系的基础模式。这种模式中，医生仍占有主导地位，而患者有条件有限度地表达自己的意志，但必须接受医生的解释并执行医生的治疗方案，患者“被

41、要求与医生合作”，其特征是“告诉患者做什么”。这种医患关系类似父母与青少年（子女）的关系。它一般常见于急性病或垂危病但头脑清醒的患者的就医过程。（3）共同参与型（mutual participation model） 它是由前两种医患关系基础上发展而来的医生以平等的观念和言行方式，听取并尊重患者的想法，医患双方共同制定并积极实施的医疗方案，其特征是“帮助患者自疗”。这种医患关系如成年人之间的相互关系，有助于医患双方的理解沟通，融洽关系，提高疗效，改善关系。这种模式适用于慢性病患者，而且更适用有一定医学知识的患者。表61 萨斯-何伦德医患关系模式类型医生地位患者地位适用范围类似关系主动-被动有权

42、为病人做什么无权选择做什么急重症等无意识状态父母与婴儿指导-合作告诉病人要做什么被要求与医生合作急性病有意识父母与青少年子女共同参与帮助病人做什么主动与医生成为伙伴关系慢性病者成人之间（三）医患关系的现状与成因随着医疗活动制度化、法制化的推广以及患者维权意识的增强，患者对疾病的认知权和知情同意权日益看重，对检查治疗方案的选择权也日趋在意，这使医患关系变得越来越紧张，医患矛盾显得越来越突出，极端事故也屡见不鲜。中华医院管理学会2001年的调查显示，在被调查的326个医疗机构中，321所医院存在着被医疗纠纷困扰的问题，发生率为9847% 。2002年4月，南京大学专家组对30所医院调查结果显示，患

43、者对医务人员不信任的比例达438%，医务人员认为双方相互信任的比例仅为25 9%，而且这种不信任正逐步由个别不信任演变成集体不信任。2005年67月，中华医学管理学会对全国270家各级医院进行了调查：其中三级甲等医院每年发生的医疗纠纷中要求赔偿的有100例左右，二级医院每年发生医疗纠纷要求赔偿的有20例左右；三级甲等医院一年一般赔偿100万元左右。据调查，全国有7333%的医院出现过病人及其家属用暴力殴打、威胁、辱骂医务人员的情况；7667%的医院发生过患者及其家属在诊疗结束后拒绝出院，且不交纳住院费用的情况；6148%的医院发生过病人去世后，病人家属在医院内摆设花圈、烧纸、设置灵堂的不和谐事

44、件。什么原因造成如此普遍、如此迅速、如此难解、如此激烈的社会矛盾呢？我们也许能在以下的因素中找到答案。1思想观念滞后于经济和社会发展 医者和患者在思想观念方面滞后于时代的进步。从医者而言，当市场经济的快速成熟而给社会政治、经济、科技、文化带来改革的深化时，也给人民群众带来日益增长的医疗卫生保健需求，生物医学模式转变为生物心理社会医学模式的医学历史递进，并不以人的意志为转移而“强行登陆”。尽管医务工作者已经感受到、意识到心理、预防、保健、康复等对现代医学的重大影响，但几百年来生物医学模式的强大惯性，使广大医务工作者难以在较短的时间内思想认识到位，“认病不认人”的陈旧观念还普遍存在于医者的头脑中，

45、旧观念与新需要的碰撞就无法避免了。对患者而言，市场经济体制的形成，以及中国家底薄的国情，使医疗卫生的国策只能是“低水平，广覆盖”的初级医疗保障状态，而不能照搬少数西方发达国家的高福利卫生政策。医疗机构在走进市场经济圈时，既要自主生存，又要承担日趋繁重的社会责任。同时，市场经济催生了“领头羊”知识经济。医药作为高科技、知识密集型的群体，医药劳动的价值、医药产品的价值高涨起来，这也是不以人的意志为转移的客观规律。因为它有利于医务工作者，医者自然而然地就接受了这个现实。然而，患者虽然为高科技创造的医学奇迹而欣慰，但又为难以承受的医疗费用而忧虑。“看病归国家管”是计划经济时代的老观念，但广大患者，尤其

46、是低收入的患者今天仍紧紧抱着它不放。所以“医院只认钱不认人”的偏执观点就成为医患纠纷的“火源”之一。2国民整体人文素质教育不足 长期以来，我国的中小学教育以及高等教育忽视人文素质教育，把教育仅仅作为培养专业人才的工具，没有把教育放到提高国民的整体素质的重要位置上。所以，尽管培养了大批专业人才，但他们的人文素养和人文精神却显得先天不足。而最需要人文素养的医学人才，也因医学教育的同一病根表现出相同的“人文缺乏症”。3医患缺乏有效沟通 据有关资料显示，近些年来，医患纠纷增长迅猛，但真正构成医疗事故的仅在3%左右，绝大多数纠纷源于医患沟通不够或医疗服务过程中的不足。一项关于医患关系紧张的调查表明，48

47、%的医生认为医患关系紧张原因在于沟通太少，50%的病人认为缺少沟通（医生看病时间太短）。医患不能沟通就无法相互理解，医患双方就容易产生对立情绪。因此，增进医患沟通是消除或缓解医患纠纷的最佳途径。4有关法规和制度的不完善 人类历史进步的标志之一就是社会公平、公正、公开。法律和规章的一个重要功能就是以公平、公正、公开等原则来调节社会关系的各种利益格局。如果法律和规章不公平、不公正、不公开，那么必然会加重社会矛盾。我国第一部用来调整医患关系、解决医患纠纷的专门法规是上世纪80年代初制定的医疗事故处理办法。受当时社会经济、政治、法制及思想文化等方面的局限，该法规存在着许多问题，其根本问题就在于没有很好

48、的体现出法规的公平、公正、公开的原则，所以就难以维护医患双方的权利，难以规范医患双方的义务，就难以调节医患矛盾。2002年新的医疗事故处理条例在很大程度上弥补了原办法的缺陷，尽管社会各界对它仍有争议，但事实上它反映了当今时代的特征，对调整医患关系，妥善处理医患矛盾开始发挥真正意义上的法律功能。二、医患沟通（一）医患沟通概述医患沟通（Doctor-patient Communication）就是在医疗卫生和保健工作中 ，医患双方围绕伤病、诊疗、健康及相关因素等主题，以医方为主导，通过各种有特征的全方位信息的多途径交流，使医患双方形成共识并建立信任合作关系，达到维护人类健康、促进医学发展和社会进步

49、的目的。医患沟通应是多种手段综合运用的沟通。由于“医”和“患”都有狭义和广义的区分，因此，医患沟通也有狭义和广义的内涵。狭义的医患沟通，是指医疗机构的医务人员在日常诊疗过程中，与患者及家属就伤病、诊疗、健康及相关因素（如费用、服务等）沟通交流，是以诊疗服务实践中十分重要的基础环节，也是医患沟通的主要构成。广义的医患沟通，是指各类医务工作者、卫生管理人员及医疗卫生机构，还包括医学教育工作者，主要围绕医疗卫生和健康服务的法律法规、政策制度、道德与规范、医疗技术与服务标准、医学人才培养等方面，以非诊疗服务的各种方式与社会各界进行沟通交流，如制定新的卫生政策、修订医疗技术与服务标准、公开处理个案、健康

50、教育等等。医方在与患方的接触中，其语言、表情、动作姿势、医院的环境等，无一不在向患方传达着某种信息、感情和态度，而这些恰恰又是目前医患沟通中，医方易于忽视的方面。病人在诊疗室，特别渴望医护人员的关爱、温馨和体贴，因而对医护人员的语言、表情、动作姿态、行为方式更为关注、更加敏感。如果医护人员稍有疏忽，就会引起误解，甚至诱发医患纠纷。可见，医患沟通具有抽象性、多样性、随时性，它是多样、随时、随处都在发生和进行。（二）医患沟通现状及其成因我国近年来的医患投诉和纠纷原因的分析统计文献显示，医患沟通不良引起投诉和纠纷的占269%70%。美国的一项研究表明，最常被投诉的医生并非是医疗技术水平最差的，而是医

51、患沟通技巧最差的。国内研究发现，在患者信访中，相当一部分是因为他们与医务人员缺乏沟通，信访的内容包括反映医务人员的解答不尽满意、处置草率、诊治时间过短及医务人员的服务态度生硬等。归因分析发现，医患沟通不畅排在信访原因的首位，同时也了解到，正是因为医患之间缺乏正常的交流与沟通机制，导致了相当一部分患者选择信访的方式来解决问题。引起医患沟通不畅的原因，主要体现在以下几个方面：1经济大环境改变导致的医患观念的冲突 改革开放以来，中国步入市场经济体制之中，随着经济的快速增长，医方的思想观念和职业行为随着经济大环境的改变而改变，形成以“利”为主导的医患观念，而患者和社会仍坚守着以“义”为主导的医患理念，

52、由此导致医患沟通矛盾的凸显。医患双方站在各自的位置，从各自的利益出发，提出了许多融洽医患关系的观点和建议，双方都有着迫切的沟通愿望和需要，然而由于视角的不同，利益分配的调整，医患双方难以达成共识。2医生对医患沟通的不重视和不恰当表现 临床医师往往重视药物、手术等具体的治疗措施，忽视患者的心理需求和情感需求；不愿意抽出时间接待患者和家属，听其述说；不能详细地告知患者所要进行的检查治疗方案及其目的、意义和可能的医疗风险；对患者的疑问，不是给予耐心的解答，而是简单敷衍；等等。结果是患者被动接受治疗，对自己的病情预后、目前采取的诊疗措施的目的和意义不甚了解，一旦发生风险，即使是目前医学所不可避免的并发

53、症，患方也常常不能理解而与院方无休止地争论，甚至拒付医药费。医生的不恰当表现是造成医患沟通不畅的主要原因之一，这主要表现为以下三方面：（1）语言表达不妥当 在医疗实践中，常见由于医务人员语言表达不准确引起的医疗纠纷。一位被怀疑患有“恶性肿瘤”的患者，结果在手术中确诊为良性肿瘤，仅做了局部切除，术后医生只给予了一般常规的观察，也未做任何解释，当患者家属感到受“冷落”去找医生理论时，医师本想安慰家属，却脱口说道：“他的病很轻，我都差点忘了”简单的一句话，使患者认定医师不重视他。也就是这位患者，术后发生了深静脉血栓并发症，虽然这与医疗本身并不存在因果关系，但患方坚持认为并发症是由于医生不负责任引起的

54、，从而引发了长达数月的医疗纠纷。（2）随便评价他人的诊疗 由于单位的条件、设备和医生的技术水平等因素的不同，会对同一疾病产生不同的认识，采取不同的治疗方案，可能会导致疾病在发病初期症状不典型阶段的误诊。然而，当患者再就诊时，有的医生会不假思索地随便评价、指责前面的医生或医院，例如“这种方案根本无效，怎么这么晚才来，等等。还有的上级医生当着患者的面批评下级医生，点评治疗方案，评价治疗效果，例如“这就是治疗失败的原因，这样的患者采取方案好”等等。这些医方内部评价性的语言常常是引起纠纷的祸根，特别是倘若患者留有后遗症或出现并发症，患方常常以此为证据找上门来，追究首诊医院或首诊医生的医疗责任。（3）交

55、待预后不客观 治疗的对象是不同的个体，同样的治疗和同样的药物，不同患者的反应会有不同，效果也不一样。在治疗过程中，诸如并发症和过敏反应等医疗意外是随时可能发生的，有些是当前医学无能为力面对的医疗中的未知数。我们的医生交待病情一定要客观中肯，交待预后，不可把话说得太满，例如“治疗一结束，你就可以吃面条了”，“支架放入气管后，呼吸困难即可缓解”等等，只将最好的结果告诉了患者和家属，忽视了无效的可能性及并发症的告知。更有甚者，在交待预后时夸大疗效，这样确实增加了患者和家属对治疗的期望值，但由于对发生并发症之类的意外可能性没有任何的了解和思想准备，只要一出现不适反应，患方就会认为是医方的过失，从而引发

56、医疗纠纷。3患者对医疗行为的误解 很多患者对医疗行为存在认识误区，把医患关系看作简单的消费关系，认为花钱必须得到满意的回报。事实上，医疗行业是一种高技术、高风险、高责任、高奉献的职业，患者的病情千变万化，个体差异极大，诊疗过程不可避免地会出现一些医务人员无法预料的情况。一旦出现意外，患者就有可能选择不理智的方式来解决问题。据了解，在医患沟通不畅的案例中，有很多就是因为患者对诊疗规律和医疗知识理解不够所造成的。4缺乏制度保障 医院不注重医患沟通机制建设，一旦出现医患沟通困难，患者往往找不到有效解决问题的途经。由于没有相应的沟通制度约束，一些医务人员往往不愿意与患者进行沟通，这样导致一些医患纠纷得

57、不到妥善处理，最终导致医院和患者关系紧张。当沟通不能实现的情况下，一些患者就选择了信访的方式来表达他们的需求。5医学教育理念的落后 由于现行的医学教育只关注医疗技术的教授，忽视对医学生人文精神的培养，缺乏医患沟通意识和能力的传授，从而导致许多医学生对医患关系和医患沟通的重要性认识不足，缺乏对“健康”定义的新认识，低估社会、心理、环境等因素在医疗中的作用。（三）医患沟通能力培养的意义1人民需要健康 当人们的物质生活水平提高后，人民群众对健康的渴求与日俱增，对生活、生存的质量愈加重视。因此，人民的健康需要已经成为一种最广泛、最重要的社会需要。但是，如果人们普遍畏惧医务人员和医疗机构的冷漠、失职、高费用以及频发的医疗事故和差错，那么人民的健康需要就会被极大的压抑。2医学需要发展 医学是一门经验性和实践性的学科，每一次诊疗过程都是医学实践的活动，每一位被诊疗的患者，都是医学实践