围术期糖皮质激素应用及进展.ppt

1、围术期糖皮质激素应用及最新进展,常德市第一人民医院,潘道波 孟哲贤,内容提要：,（一）概述 （二）糖皮质激素的药理作用 （三）糖皮质激素的活性与构效关系 （四）围术期糖皮质激素应用的最新进展 （五）结语,美国： 340万+处方/年开出四种常用口服皮质激素,通常用于： 自身免疫性疾病；炎症性疾病；哮喘；慢阻肺；器官移植等。,（一）概述,上述疾病病程长常常需要行择期或者急诊手术,1. 长期使用皮质激素，使HPA轴被抑制 2. 手术和麻醉应激 术中需应用皮质激素，否则肾上腺危象可能,1949年 糖皮质激素抗炎作用被发现 广泛应用1952年 Froset等报道长期使用糖皮质激素手术患 者存在潜在风险（

2、一例皮质激素依赖患者行矫形手术后死于顽固性低血压）1953年 Lenis得出类似结果1990以来多项报道长期使用糖皮质激素可导致骨质疏松症,临床医师的权衡与怯用！,重温与认识糖皮质激素的药理作用、构效与应用研究最新进展,目的： 1.推进糖皮质激素合理应用 2.提高麻醉医师对围术期病人的处置水平,（二）糖皮质激素的药理作用,药理作用,抗炎和免疫抑制,抗毒素作用,抗休克,对代谢与各器官系统的影响,增强机体应激能力,抗炎和免疫抑制作用 降低毛细血管通透性、抑制炎症细胞（淋巴细胞、粒细胞、巨噬细胞）向炎症部位移动、抑制吞噬细胞功能、使淋巴细胞数量减少和溶解、稳定溶酶体膜、阻止补体参与炎症反应、阻止炎性

3、介质的产生 抗毒素作用 提高机体对有害刺激的应激力、减轻细菌内毒素的损害、减少内源性致热源的释放 抗休克作用 解除小动脉痉挛、增加血管受体的敏感性、增强心肌收缩力 对代谢的影响 增加肝糖原和升高血糖(保护脑）、促进蛋白质分解、改变脂肪的分布（向心性肥胖）、增加水钠潴流和钾钙磷的排泄 其它 增加血红蛋白含量和红细胞血小板浓度、提高纤维蛋白原浓度（缩短凝血时间）、减少结缔组织纤维化、提高CNS兴奋性、促进胃酸和胃蛋白酶分泌,（三 ）糖皮质激素的活性与构效关系,全身糖皮质激素分为内源性和外源性两种。各种糖皮质激素的主要结构相同，区别在于不同位点的基团。 不同的基团不仅影响糖皮质激素的活性，同时也改变

4、了药物代谢动力学特性。,短效：内源性激素可的松和氢化可的松（半衰期小于12h）； 中效：泼尼松、泼尼松龙、甲基泼尼松龙（半衰期在12-36h之间）； 长效：地塞米松和倍他米松 （半衰期大于36h）。,表1. 各种糖皮质激素活性及对下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA轴）的抑制时间比较,地塞米松等长效糖皮质激素的抗炎活性最强，但对HPA轴抑制时间长。 氢化可的松等内源性短效糖皮质激素抗炎作用弱，多用于替代治疗。 而中效糖皮质激素对HPA轴抑制时间没有延长，比较适用于多数情况下的普遍应用。,（四）围术期糖皮质激素应用的最新进展,术后恶心呕吐的防治 术后疼痛治疗 在急性创伤治疗中最新研究结论 围术期哮喘的

5、预防 慢阻肺的防治 在器官与组织移植中的应用 预防性使用地塞米松降低双腔支气管导管拔管后咽痛及声嘶的发生率,应用研究最新进展,1. 术后恶心呕吐的防治,地塞米松降低术后恶心呕吐率成剂量依赖性(0.05mg/kg, 0.15mg/kg, or 0.5 mg/kg)，但大剂量增加了术后24小时以后出血的风险。 术后联合糖皮质激素可能抑制伤口修复、延迟溃疡愈合导致术后延迟性出血。,Pan PH等1在妇科腹腔镜手术中使用昂丹司琼与昂丹司琼复合地塞米松对术后恶心呕吐的预防治疗发现（加载研究）术后恶心、呕吐发生率明显差异。 最近的研究显示小剂量如2mg地塞米松复合2mg昂丹司琼预防术后恶心呕吐一样有效 有

6、人使用普加巴林进行术后镇痛时也发现复合地塞米松8mg时术后呕吐率降低,2 Pan PH, Lee SC, Harris LC. Antiemetic Prophylaxis for Postdischarge Nausea and Vomiting and Impact on Functional Quality of Living During Recovery in Patients with High Emetic Risks: A Prospective, Randomized, Double-Blind Comparison of Two Prophylactic Antiemeti

7、c Regimens. Anesth Analg. 2008;107(2):429-438,2.术后疼痛治疗,1949年Hench等首次报道了糖皮质激素显著缓解类风湿性关节炎症状，此后该药物广泛用于慢性疼痛的治疗。 糖皮质激素对治疗神经性疼痛有效，具体机制不明。 Hayashi R 认为与TNF-阳性肥大细胞数量明显降低相关。,临床中也发现使用地塞米松不仅可以减少恶心呕吐发生率，同时减少了吗啡的消耗量增加了镇痛效果。 Kardash KJ等2在全髋关节成形术前使用安慰剂和40mg地塞米松双盲随机对照发现地塞米松组术中异丙酚用量增加、运动痛评分明显降低、且C反应蛋白降低。作者认为地塞米松增加异丙

8、酚的用量可能与地塞米松的中枢神经系统兴奋副反应有关 2 Kardash KJ, Sarrazin F, Tessler MJ, et al. Single-Dose Dexamethasone Reduces Dynamic Pain After Total Hip Arthroplasty. Anesth Analg. 2008;106(4):1253-1257,3.在急性创伤治疗中作用,系统的大剂量的使用甲基强的松龙可以减轻急性脊髓损伤后的神经损伤，然而大剂量可能导致各种副作用。 Kim YT等3在大鼠急性脊髓损伤模型中使用了乳化包裹的甲基强的松龙发现乳化包裹的药物可以在脊髓损伤局部逐渐释

9、放，最大限度的发挥其作用，减轻其副作用。 3 Kim YT, Caldwell JM, Bellamkonda RV. Nanoparticle-Mediated Local Delivery of Methylprednisolone after Spinal Cord Injury. Biomaterials. 2009;30(13):2582-2590.,4.围术期哮喘的预防,有效的抗炎作用（哮喘治疗的一线药物 ） 通过糖皮质激素受体上调2受体在气道平滑肌细胞的表达、降低气道上皮细胞细胞活素的分泌等。,支气管哮喘是由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症，以气道高反应性和气道重塑为特点。,

10、有人认为强的松龙抗气道高反应是通过糖皮质激素受体抑制了NF-B诱导的转录，从而抑制了IL-13和TNF-诱导的RhoA的上调4。 Riesenfeld EP等5使用沙美特罗和氟替卡松吸入在哮喘小鼠治疗中发现氟替卡松单独或复合沙美特罗能显著降低气道炎症和气道重塑，但是单独的沙美特罗加重气道高反应。且这些机能的改变与粘液化生相一致。 4 Goto K, Chiba Y, Sakai H, et al. Mechanism of Inhibitory Effect of Prednisolone on RhoA Upregulation in Human Bronchial Smooth Muscl

11、e Cells. Biol Pharm Bull. 2010;33(4):710-713. 5 Riesenfeld EP, Sullivan MJ, Thompson-Figueroa JA, et al. Inhaled salmeterol and/or fluticasone alters structure/function in a murine model of allergic airways disease. Respir Res. 2010 Feb 24;11:22.,糖皮质激素是最常用的抗炎药物，能有效关闭哮喘的促炎基因，但对COPD效果不好，可能原因： 吸入糖皮质激素增

12、加核环磷酸腺苷反应元件结合蛋白（CREB) 在COPD患者的表达； CREB的激活使促炎-抗炎平衡朝促炎偏移。,5.慢阻肺（ COPD）的防治,整体上，在哮喘和COPD患者糖皮质激素抵抗原因：,降低糖皮质激素受体的表达； 改变对受体的亲和力； 降低受体与DNA的结合； 对阻遏蛋白表达的抑制或激活； 增加炎性因子的表达如NF-B、AP-1。,6. 在器官与组织移植中的应用,临床上采用糖皮质激素抗炎活性预防和治疗排斥反应成为不可缺少的有效药物。 糖皮质激素能扩大体外IL-2介导的可选择性调节T细胞扩增，显著抑制移植物抗宿主病，增加受体存活率。,Xie Y等6在大鼠淋巴细胞移植中发现使用地塞米松和I

13、L-2 预处理供体与对照组相比能显著增加其脾脏T细胞CD4+CD25+FOXP3+的功能，显著抑制了移植后移植物抗宿主病，并增加受体大鼠的存活率。 6 Xie Y, Wu M, Song R, et al. A glucocorticoid amplifies IL-2-induced selective expansion of CD4(+)CD25(+)FOXP3(+) regulatory T cells in vivo and suppresses graft-versus-host disease after allogeneic lymphocyte transplantation. Acta Biochim Biophys Sin (Shanghai). 2009;41(9):781-791.,对双腔支气管导管拔管后咽痛及声 嘶的发生率影响,预防性地塞米松静注降低双腔支气管 导管拔