《糖尿病》ppt课件.ppt

1、糖尿病Diabetes Mellitus，DM,内科教研室 何敏慧,1掌握糖尿病的临床表现和常见的并发症,诊断、鉴别诊断及治疗原则 2掌握糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗状态的诊断依据和治疗原则 3. 熟悉糖尿病的病因、发病机制 4熟悉口服降糖药和胰岛素的使用 5了解糖尿病的分类,讲授目的和要求,糖尿病已成为发达国家中继心血管疾病和肿瘤之后的第三大非传染病，是严重威胁人类健康的世界性公共卫生问题！,糖尿病,一 、概念：多种病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢紊乱。病生理基础是胰岛素分泌缺陷和/或胰岛素作用缺陷，导致碳水化合物、蛋白质和脂肪代谢异常。可引起多系统损害。 二 、流行病学：在中国，发病率逐

2、年上升。 亚洲高发。,糖尿病病因学分类,一、1型糖尿病 细胞破坏，胰岛素绝对缺乏 1. 免疫介导 2. 特发性 二、2型糖尿病 胰岛素抵抗伴胰岛素不足 三、其它特殊类型 原因明确 四、妊娠糖尿病,1型糖尿病（一）,1、免疫介导糖尿病 胰岛细胞破坏，胰岛素缺乏，依赖胰岛素 酮症酸中毒倾向 多发生于青少年，患者多消瘦 自身免疫反应 与HLA有很强的关联，DQA、DQB、DR基因 易伴发其它自身免疫病,ICA 80% IAA40-60% GAD抗体-60-96%,1型糖尿病（二）,2、特发性糖尿病： 1型糖尿病临床特点，但是没有自身免疫反应的证据。罕见，遗传性状强，与HLA无关联。,LADA-lat

3、ent autoimmune diabetes in adult 成人晚发（潜伏）性自身免疫性糖尿病,2型糖尿病,胰岛素抵抗和/或胰岛素缺乏 多于成年发病（40岁） 患者多肥胖 无自发性酮症酸中毒倾向，应激下出现 遗传易感性较1型强，多基因遗传，异质性,1、细胞功能遗传缺陷（MODY) 2、胰岛素作用遗传缺陷 3、胰腺疾病: 如胰腺炎、胰腺切除、纤维钙化性胰腺病 4、内分泌性疾病: 如肢端肥大症、库欣综合征、嗜铬细胞瘤等 5、药物或化学因素诱致: 如糖皮质激素、苯妥英钠、干扰素等 6、感染: 如先天性风疹，巨细胞病毒等 7、少见的免疫介导性糖尿病:如抗胰岛素受体 8、遗传性糖尿病综合症: 如K

4、linefelter综合症、Turner综合症,特殊类型糖尿病,特殊类型糖尿病,细胞功能遗传性缺陷单基因缺陷 MODYMaturity onset diabetes mellitus in young 年轻人中的成年发病型糖尿病 线粒体tRNALeu基因突变糖尿病,妊娠糖尿病,定义：妊娠后，只要出现葡萄糖耐量减低或明显的糖尿病，即为妊娠糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）。 妊娠结束6周后，复查并按血糖水平分类： （1）糖尿病 （2）空腹血糖过高 （3）糖耐量（IGT）减低 （4）正常血糖者 意义：有效处理高危妊娠,病因和发病机制,较复杂，尚未完全阐明。

5、目前认为： 遗传因素和环境因素参与发病。 从胰岛细胞合成和分泌胰岛素，经血循环到达靶细胞，与特异受体结合，引发细胞内物质代谢效应，任一环节发生变异均可导致糖尿病。,一、型糖尿病 与遗传因素、环境因素及自身免疫有关 第期遗传学易感性 第期启动自身免疫反应 第期免疫学异常 ICA，IAA， GAD 第期进行性胰岛B细胞功能丧失 第期临床糖尿病 第期胰岛B细胞完全破坏，糖尿病临床表现明显,1型糖尿病的自然病程,细胞 (T CELL) 自身免疫,第一时相胰岛素分泌消失 (IVGTT),糖耐量异常 (OGTT),100%,0%,二、型糖尿病发生、发展可分为个阶段： 遗传易感性 高胰岛素血症和或胰岛素抵抗

6、 糖耐量减低（IGT） 临床糖尿病,病理生理,胰岛素绝对或相对不足 葡萄糖 脂肪 蛋白质,临床表现,一、代谢紊乱症候群 二、急性并发症和伴发病 三、慢性并发症,许多无症状，体检发现 代谢紊乱症群:三多一少(多尿、多饮、多食、消瘦) 血糖增高( 160mg/dl)尿糖阳性渗透性利尿 多尿、多饮。 糖利用下降、Pr分解增多、脂肪分解增多 消瘦、多食。,一、代谢紊乱症候群,1型 症状明显 首发症状可为DKA 2型 隐匿 缓慢 除三多一少外，视力下降、皮肤瘙痒均可为首发症状围手术期或健康检查时发现高血糖,1.糖尿病酮症酸中毒和高渗性非酮症昏迷 2.感染 皮肤化脓性感染 皮肤真菌感染 真菌性阴道炎 肺结

7、核 尿路感染 肾乳头坏死 （高热、肾绞痛、血尿、尿中排出坏死的肾乳头组织）,二、急性并发症或伴发症,（一） 大血管病变 （二） 微血管病变 1糖尿病肾病 2糖尿病性视网膜病变 3糖尿病心肌病 （三） 神经病变 （四） 眼的其他病变 （五） 糖尿病足,三、慢性并发症,（一） 大血管病变 动脉粥样硬化的易患因素如肥胖、高血压、脂质及脂蛋白代谢异常在糖尿病人群中的发生率高于相应的非糖尿病人群,冠状动脉 冠心病 脑血管 脑梗死 肾动脉 外周血管 下肢动脉粥样硬化,(二) 微血管病变 典型改变：微循环障碍、微血管瘤形成、微血管基底膜增厚 蛋白质的非酶糖基化、山梨醇旁路代谢增强、血液流变学改变、凝血机制失

8、调、血小板功能异常、糖化血红蛋白含量增高等可能与微血管病变的发生、发展有关,1糖尿病肾病 常见于病程10年以上，是1型糖尿病患者的主要死亡原因。 诊断：AER尿微量白蛋白排泄率 糖尿病肾病分期：5期,糖尿病肾病的表现及分期,2.糖尿病性视网膜病变 期 微血管瘤，出血 期 微血管瘤，出血并有硬性渗出 期 出现棉絮状软性渗出 期 新生血管形成，玻璃体出血 期 机化物形成 期 视网膜脱离，失明 3.其他 糖尿病性心肌病,（三）糖尿病神经病变 (1) 周围神经病变 感觉神经 运动神经 (2) 自主神经病变 胃肠 心血管 泌尿生殖 排汗异常,（四）眼的其他病变 白内障、黄斑病、青光眼、屈光改变、虹膜睫状

9、体病变等 （五）糖尿病足 末梢神经病变，下肢供血不足，细菌感染、外伤等因素，引起足部疼痛、皮肤溃疡、肢端坏疽,实验室检查,一、尿糖测定 二、血葡萄糖测定 三、葡萄糖耐量试验 四、糖化血红蛋白A1c和糖化血浆白蛋白测定 五、血浆胰岛素和C肽测定 六、其他 血脂 尿白蛋白，BUN 、Cr 酮症酸中毒：血气分析、电解质、尿酮 高渗性昏迷：血渗透压,实验室检查（一）,一、尿糖 160mg180mg/dl出现阳性,尿糖阳性诊断重要线索 二、血葡萄糖测定 静脉血浆葡萄糖： 70110mg/dl(3.96.1mmoll) 血糖升高是诊断糖尿病的主要依据 血糖是反应糖尿病病情和控制情况的主要指标 三、葡萄糖耐

10、量试验 OGTT: 0分钟和120分钟取血测定血糖水平,实验室检查（二）,四、糖化血红蛋白(HBA1C) 正常36,能反映近23月血糖平均水平,是病情长期控制的有效判断指标。 五、果糖胺(糖化血清Pr) 1.72.8mmol/L,反映23周血糖平均值。 六、胰岛功能胰岛素和C肽测定 胰岛素分泌在30-60分钟上升至高峰,为基础的510倍. 。,糖尿病诊断,一、确定糖尿病 二、糖尿病分型 三、并发症的情况,糖尿病的诊断（一）,1999年WHO糖尿病专家委员会诊断标准 1、空腹血浆葡萄糖分类： 6.1mmol/L正常 6.1FPG7.0mmol/L空腹血糖过高 7.0mmol/L糖尿病（需再次证实

11、）,2、OGTT中2小时血糖（2hPG）分类： 7.8mmol/L正常 7.82hPG11.1糖耐量减低（IGT） 11.1mmol/L糖尿病（需再次证实）,糖尿病的诊断（二）,WHO血糖指标图示,糖尿病诊断（三）,3、糖尿病的诊断标准 症状随机血糖11.1mmol/L 或 FPG 7.0mmol/L 或 OGTT中2hPG 11.1mmol/L 症状不典型，需再测血糖以证实。,糖尿病诊断（四）,糖耐量减退（IGT）和空腹血糖异常（IFG）： IGTOGTT2h血糖7.8mmol/l但11.1mmol/l IFG空腹血糖6.1mmol/l但7.0mmol/l IGT和IFG是介于正常血糖和糖尿

12、病之间的一个代谢阶段 是将来发生糖尿病和心血管疾病的危险因子,1型 2型 所占比例 510 9095 起病方式 多急剧 缓慢而隐袭 发病年龄40岁，6065岁 起病时体重多正常或消瘦 多超重或肥胖 “三多一少”症状典型 不典型或无症状 胰岛素释放试验 低下或缺乏 减少或相对增加 酮症酸中毒常见 少见 胰岛素治疗及反应 依赖外源胰岛素生存 生存不依赖胰岛素 对胰岛素敏感 对胰岛素抵抗 免疫标记物GAD抗体等 常阳性 常阴性,1型与2型糖尿病的分型,鉴别诊断,（一）其他原因所致的尿糖阳性 （二）继发性糖尿病 （三）1型与2型糖尿病的鉴别,（一） 其他原因所致的尿糖阳性 1.肾性糖尿 2.肠道吸收过

13、快 甲亢、胃空肠吻合术后 3.假阳性,（二）继发性糖尿病 1 胰源性糖尿病 2 肝源性糖尿病 3 内分泌疾病 4 应激和急性疾病时 5 药物,糖尿病的治疗,原则：早期、长期、综合治疗和个体化原则 目标:血糖达标 纠正代谢紊乱 消除症状 防止并发症 维持劳动能力 保障儿童生长发育 延长寿命、降低病死率,Targets for diabetes control Good Acceptable Poor Blood glucose (mmol/l) Fasting 4.4 - 6.1 7.0 7.0 Postprandial 4.4 8.0 10 10 HbA1c (%) 7.5 Total cho

14、lesterol (mmol/l) 1.1 1.1-0.9 2.2 Blood pressure (mmHg) 130/80 140/90 140/90,糖尿病的治疗,一、糖尿病宣教 二、饮食治疗：是基础，严格长期执行。 三、体育锻炼：循序渐进、长期坚持、力所能及。 四、药物治疗（口服药、胰岛素） 六、自我监测,对象：包括糖尿病人、家属、医疗保健人员 内容：糖尿病知识、糖尿病的危害、自我监测,糖尿病教育,1. 限制摄入量，维持正常的生理功能的需要。 2. 减轻胰岛细胞负担，有利于恢复胰岛功能。 3. 降低胰岛素抵抗，提高胰岛素敏感性。 4. 有利于控制体重，控制血糖。,饮食治疗,1.总热量计算

15、：根据身高、性别、年龄查出标准体重 理想体重（kg）升高（cm）105 根据患者工作性质计算总热量(卡/kg/日)。 成人: 休息 轻体 中体 重 2530 3035 3540 40 2.营养成份分配: Pr:0.81.2g/kg/日 脂:0.61.0g/kg/日 占30% 糖=总热-Pr-脂 占5060% 其它:青菜、维生素、矿物质不限 3.三餐分配:根据生活习惯的治疗需要 1/3 1/3 1/3； 1/5 2/5 2/5； 1/7 2/7 2/7 2/7 儿童、孕妇、营养不良、消瘦者：总热量和Pr,运动治疗,糖尿病的运动治疗益处 减轻体重 改善脂类代谢 降低胰岛素抵抗 改进心血管功能,血糖

16、 三餐前后、睡前、0AM、3AM HbA1c 23月 每年12次全面复查，包括血脂水平、心、肾、神经、眼底情况。,自我监测,口服降糖药物,(一) 促胰岛素分泌剂 1、磺脲类 2、格列奈类 (二) 双胍类 (三) -糖苷酶抑制剂 (四) 噻唑烷二酮类,(一) 促胰岛素分泌剂 1.磺脲类 作用:刺激胰岛细胞释放胰岛素,磺脲类药物种类： 第一代：50年代 D860（甲苯磺丁脲） 第二代：60年代 格列本脲（优降糖） 格列吡嗪（美吡哒） 格列齐特（达美康） 格列喹酮（糖适平） 第三代：90年代 格列吡嗪（美吡哒）缓释剂 格列齐特（达美康）缓释剂 格列美脲（亚莫利）快速、高效且持久,适应证: 1）单纯饮

17、食、运动治疗不能控制的2型糖尿病 2）非肥胖的T2D患者的一线用药。 禁忌证: 1) T1D 患者 2) T2D 患者合并严重感染、酮症酸中毒、高渗性昏迷、创伤及大手术、严重肝肾功能不全、糖尿病孕妇和哺乳期、对磺脲类药物过敏者禁用。,付作用: 1)低血糖 2)皮肤过敏 3)胃肠道反应 4)体重增加 5)心血管系统,(一) 促胰岛素分泌剂 2.格列奈类药物 瑞格列奈(诺和龙) 那格列奈（糖力）,适应症 1）以餐后血糖升高为主的T2D患者 2）无活性代谢产物， 92%随胆汁排出，仅 8%经肾排泄，适用于2型糖尿病肾病者、老年糖尿病患者。,禁忌症 1、T1D患者； 2、T2D患者合并严重感染、酮症酸

18、中毒、高渗性昏迷、创伤及大手术者； 3、严重肝肾功能不全者； 4、妊娠或哺乳期患者； 5、对格列奈类药物过敏者。,二、双胍类,1)改善周围组织（骨骼肌、脂肪组织）对胰岛素的敏感性，增加对葡萄糖的摄取和利用 2)抑制糖异生 3)不刺激胰岛素分泌，单独应用不引起低血糖。,适应证: 1) 肥胖2型糖尿病经饮食及运动治疗无效者为首选。 2)与磺脲类、胰岛素合用增加疗效,禁忌证: 1、糖尿病急性并发症：酮症酸中毒、高渗性昏迷、乳酸性酸中毒等； 2、重度感染、手术、外伤等应激状态时，应暂时停用。 3、在肝肾功能不全、缺氧性疾病(心衰、肺气肿、休克)时，可引起该类药物蓄积，乳酸生成增多，引起乳酸酸中毒。,付

19、作用: 1)胃肠道反应、口苦 2)过敏反应 3)乳酸性酸中毒(肝肾功能不全),3.-糖苷酶抑制剂,作用: 竞争抑制肠道糖苷酶活性多糖分解减少 延缓葡萄糖吸收 有效抑制餐后高血糖。 适应证: 1) 餐后血糖升高为主的T2D患者，是单独使用AGI的最佳适应症。,禁忌证： 有明显消化吸收障碍的慢性胃肠功能紊乱者 糖尿病合并急性并发症肝、肾功能损害者。 妊娠期和哺乳期。 对此药呈过敏反应者。 18岁以下糖尿病患者慎用。,付作用: 腹泻、腹胀 注意事项: 1.进餐时服 2.和其它药合用时出现低血糖，必须服葡萄糖。,作用：降低胰岛素抵抗，改善血糖和甘油三酯。 4周显效，8-12周达到最大疗效。 副作用：

20、肝酶升高，需每月测ALT/AST，连续 8个月。,4 .噻唑烷二酮类,胰岛素治疗,（一）适应证 1. 1型糖尿病 2. 急性并发症 3. 严重慢性并发症 4. 合并重症疾病 5. 围手术期 6. 妊娠和分娩 7. 2型经饮食和口服药物控制不佳 8. 胰腺切除或重症胰腺炎所致的继发性糖尿病,作用类别 制剂 皮下注射作用时间（h） 开始 高峰 持续 速效 普通胰岛素 （RI) 0.5 24 68 中效 低精蛋白锌胰岛素(NPH) 13 612 1826 长效 精蛋白锌胰岛素 (PZI) 38 1424 2836,（二）各种胰岛素制剂的特点,1.短效：主要控制当餐饭后的血糖 2.中效：控制两餐饭后的

21、血糖，以第二餐为主 3.长效：无明显的作用高峰，主要提供基础水平的胰岛素,4.速效胰岛素类似物 （1）赖脯胰岛素 （2）Aspart15min起效，3070min达高峰，维持25h 5.长效胰岛素类似物 甘精胰岛素 6.预混制剂 70/30 (NPH/Regular) 75/25 (NPH/Humolog) 50/50 (NPH/Regular),（三）胰岛素治疗的方法,胰岛素相关的生理： 持续性基础分泌： 进餐刺激性增高分泌：,内源性胰岛素生理作用的时间曲线,B L S HS,Bolus,Basal,Bolus,Bolus,Basal,Basal,(1)两次: 早晚餐前预混胰岛素 (2)三次

22、注射法：R，R，RN (3)四次注射法：R，R，R，N RN，R，R，N,（四）胰岛素的副作用,低血糖反应：多见于胰岛素剂量过大，未按时进餐，肝、肾功能不全，升血糖反应有缺陷的病人。 皮下脂肪营养不良 胰岛素过敏 胰岛素水肿：数日内可自行吸收 屈光不正：24周自愈 体重增加：尤以老年2型糖尿病人多见,空腹高血糖的鉴别,夜间持续的高血糖 “Somogyi”效应 患者在夜间发生低血糖后,可以在第二天早晨出现严重的高血糖。 原因为低血糖后拮抗激素分泌反应增强，拮抗胰岛素的降低血糖作用，从而使患者出现了“反弹”性高血糖。 “黎明”现象 患者夜间血糖控制尚可，但于清晨5- 8 之间显著上升 原因是睡眠期

23、间分泌的大量生长激素拮抗了胰岛素的作用，继而血糖升高。,糖尿病酮症酸中毒diabetic ketoacidosis，DKA,为糖尿病急性并发症之一，也是内科常见急症。 胰岛素严重不足及升糖激素不适当升高引起： 糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱 水、电解质和酸碱平衡失调 以高血糖、高血酮为主要临床表现。,诱因 感染 胰岛素治疗中断或不适当减量 饮食不当 手术 创伤 妊娠和分娩 精神刺激等,糖尿病酮症酸中毒发病机理,胰岛素不足 (相对或绝对),升糖激素增加 胰升糖素 肾上腺素 皮质醇等,血糖升高 FFA增加,细胞外液高渗,大量酮体产生,细胞内脱水,电解质紊乱,代谢性酸中毒,DKA临床表现,病理生理,一、酸

24、中毒 脂肪动员和分解 脂肪酸 酮体（乙酰乙酸、羟丁酸和丙酮） 酮血症，酮尿，失代偿性酮症酸中毒 pH7.2 Kussmaul 呼吸 pH7.0 呼吸中枢麻痹或严重肌无力,二、严重失水 血糖升高，渗透性利尿 肾脏排出酮体带走水分 酸性代谢产物排出致水分丢失 厌食、恶心、呕吐等症状造成体液减少,三、电解质平衡紊乱 渗透性利尿、呕吐、摄入减少 由于酸中毒情况下K+由细胞内释出至细胞外，以及血液浓缩，导致血钾不低，甚至升高。 酸中毒纠正后以及胰岛素的应用， 使细胞外钾进入胞内，引起严重低血钾。,四、携氧系统失常 糖化血红蛋白含量增加，2，3-二磷酸甘油酸减 少，血红蛋白与氧的亲和力增加 酸中毒时pH下

25、降，血红蛋白与氧的亲和力下降,五、周围循环衰竭和肾功能障碍 血容量减少 酸中毒致微循环障碍 急性肾功能衰竭,六、中枢神经功能障碍 血渗透压升高、粘滞度增加 循环衰竭、脑细胞缺氧 嗜睡、反应迟钝、昏迷,临床表现,烦渴、多饮、多尿、乏力 食欲减退、恶心、呕吐、腹痛 呼吸深快、烂苹果味 头痛、嗜睡、烦躁、昏迷 严重失水：皮肤弹性差、眼球凹陷、 脉细速、血压下降、尿量减少,实验室检查,一、尿 尿糖、尿酮强阳性，可有蛋白尿。 二、血 血糖 16.733.3mmol/L（300-600mg/dl) 血酮体 HCO3- 血气分析pH值7.35，CO2结合力下降 血钾 BUN、Cr 血清淀粉酶 血浆渗透压 W

26、BC+DC,诊断和鉴别诊断,对昏迷、酸中毒、失水、休克的病人，应考虑DKA。 DKA昏迷者应与低血糖昏迷、高渗性非酮症糖尿病昏迷等鉴别。,防治,一、预防 治疗糖尿病，防治感染，避免其他诱因 二、抢救 （一）输液 失水达体重10%以上 最初2h 10002000ml 最初24h 40005000ml 如有休克，快速输液不能纠正，应输入胶 体溶液并抗休克,（二）胰岛素治疗 小剂量胰岛素治疗：0.1U/kg.h （56U/h）血糖下降3.95.6mmol/L 既能有效抑制酮体生成,又能避免血糖、血钾、血渗透压下降过快带来的危险， 血糖降至14mmol/L，改为5GS加胰岛素（24：1）,（三）纠正电解质 补钾： 如有尿（40ml/h），治疗开始就补钾。,（四）纠正酸中毒 补碱： pH 7.1，无需补碱。 pH 7.1， pH7.1，HCO3-10mmol/L补碱，将pH值升至7.2即可。 补碱过多过快的不利影响： 1.补碱过快， CO2弥散入脑，而HCO3弥散力较弱，加重脑细胞酸中毒，引起脑水肿。 2.血pH骤然升高，血红蛋白与氧的亲和力增加，加重组织缺氧 3.促进钾离子向细胞内转移,（五）处理诱因和防治并发症 1.休克 2.严重感染 3.心力衰竭 4.肾功能衰竭 5.脑水肿 6.胃肠道表现,（六）护理 清洁口腔、皮肤 预防褥疮 上尿管者，膀胱冲洗,高渗性非酮症糖尿病