急性有机磷农药中毒救治体会

急性有机磷农药中毒救治体会78中国实用医药2011年7月第6卷第2O期CHINAPRACMED,JUL2011,VO16,NO20在癌肿的肉眼分型中,浸润型癌一般分期较迟,保肛率较低,肿块型癌一般分期较早,保肛率较高本组肿块型,溃疡型及浸润型三者的保肛率依次下降P005,提示肿瘤大体分型与低位直肠癌保肛存在相关性,肿块型癌较浸润型癌具有明显高的保肛率在组织学分型中,低分化癌,粘液腺癌,印戒细胞癌及未分化癌等高度恶性肿瘤,一般肿瘤分期较迟,保肛率较低而且,对于低分化癌,粘液腺癌及印戒细胞癌等高度恶性肿瘤,多数专家主张其远端切缘应达45CM,客观上极大的降低了该类高度恶性肿瘤的保肛率研究中发现,低位直肠癌DUKESA,B,C,D期保肛率分别为77144/57,74496/129,67282/122,54518/33,呈逐渐下降趋势女性骨盆较为宽大,男性骨盆较为狭小,故女性患者的保肛手术较男性更易完成BMI对保肛手术有重要影响肥胖患者的直肠系膜明显肥厚,导致盆腔操作空间相对变小,故行超低位保肛手术比较困难术后随访证实,在保证肿瘤根治的前提下施行各种保肛手术,其局部复发率及远期生存率与腹会阴联合根治术均无明显差异,而其生活质量明急性有机磷农药中毒救治体会张作江【关键词】有机磷农药中毒复能剂阿托品化中间综合征急性有机磷中毒ACUTEORGANOPHOSPHATEPESTICIDEPOISONINGAOPP是急诊科常见急,危,重症之一,病程进展快,病死率高经过多年的临床观察,我们发现很多中毒者往往死于救治不当如阿托品中毒等,而非中毒本身现就AOPP患者临床救治过程中存在的问题做一分析,旨在提高AOPP抢救成功率1复能剂的应用有机磷农药对人的毒性作用主要为抑制胆碱酯酶活性有机磷农药与胆碱酯酶结合生成难以解离的磷酰化胆碱酯酶,失去水解乙酰胆碱的能力,从而使后者在体内大量蓄积,引发一系列危害若抢救不及时,中毒酶可发生“老化“,失去恢复活性的可能,必须等新的胆碱酯酶生成,而此过程需1530D因此,必须早期,足量的应用胆碱酯酶复能剂在AOPP救治中要尽早应用复能剂,使中毒酶迅速复活,以防“老化“一般给药愈早,疗效愈好以前认为复能剂在中毒72H后应用疗效差或无效,新近提出,由于有机磷的再吸收等因素可引起中毒症状反复,复能剂的应用可延至57D另外,应根据中毒程度,患者体表面积等足量用药而且由于此类药物半衰期较短,一般115H,排泄较快,无蓄积作用,为维持有效血药浓度,应重复用药但用量过大也可抑制胆碱酯酶活性,大剂量时还可透过血脑屏障引起呼吸抑制常用的胆碱酯酶复能剂有解磷定,氯磷定,双复磷等,由于解磷定水溶性差,副作用大,治疗作用差,目前国内已提倡用氯磷定替代氯磷定,双复磷是公认的救治AOPP的首选复能剂2阿托品的应用阿托品作为竞争性M胆碱受体阻断剂,能迅速解除有机作者单位457500河南省濮阳市范县人民医院显优于腹会阴联合根治术综上,影响低位直肠癌手术保肛的因素很多,其中肿瘤下缘距齿状线或肛缘的距离是最主要的影响因素,另外肿瘤周径,肿瘤病理分期,肿瘤主体位置,肿瘤大体分型,肿瘤分化程度及患者的性别及BMI等多种因素均可对低位直肠癌手术保肛产生影响故在术前评估患者时,需尽量明确并综合考虑上述因素,对患者能否保肛实施个体化评估,可提高术前评估的准确率,且有助于制定一个相对准确的保肛手术方案参考文献1美国结直肠外科医师协会美国直肠癌治疗L临床指南2005年修订中华胃肠外科杂志,2006,921821852汪建平低位直肠癌保肛手术的回顾和思考大肠肛门病外科杂志,2003,92693NELSONH,PETRELLIN,CARLINA,ETA1GUIDELINES2000FORCOLONANDRECTALCANCERSURGERYJNATLCANCERLNST,2001,935835964郑树结直肠肿瘤北京人民卫生出版社,2006444463磷中毒引起的M样症状及呼吸抑制,也能解除部分中枢中毒症状用药原则是先用大剂量阿托品使患者达阿托品化,然后改用小剂量维持但因判断阿托品化失误而引起阿托品用量不当致死者甚多,其中以阿托品过量中毒为主阿托品化指征为颜面潮红,瞳孔散大,皮肤干燥,心率增快,肺部湿哕音消失等在AOPP救治过程中,往往因片面追求瞳孔散大而盲目加大阿托品用量,忽略了瞳孔缩小还可能由有机磷污染眼睛而引起,此种情况下的瞳孔缩小很难被阿托品扩瞳作用散大并且阿托品过量中毒时可使中枢神经系统由兴奋转入抑制,出现瞳孔缩小,呼吸抑制,昏迷等类似AOPP的表现,此时往往易被误认为是有机磷中毒反跳,追加阿托品用量,从而加重阿托品中毒2009年我科有1例由乡卫生院转诊的AOPP患者,人科时昏迷,双侧瞳孔直径约3MM,面色苍白,皮肤干燥,呼吸衰竭,双肺可闻及散在湿哕音,心率1387/MIN送诊医师认为患者尚未达阿托品化,持续每10RAIN静脉注射阿托品5MG追问其诊疗经过,患者于1D前自服敌敌畏约4OMI,送至卫生院时已昏迷,急给予洗胃,阿托品20MG静脉注射,解磷定静脉滴注,并每10分钟静脉注射阿托品5MG,1H后患者神志转清,3H后患者开始出现烦躁,但瞳孔未散大,继续间断静脉注射阿托品,后患者渐趋安静,突然出现意识不清,呼吸表浅,立即给予面罩吸氧,转送我院就诊入院后诊断重度有机磷中毒,阿托品中毒,呼吸衰竭立即用呼吸机辅助呼吸,停用阿托品,加大解磷定用量,2H后患者渐清醒,根据病情小剂量应用东莨菪碱和阿托品,经治疗痊愈出院本例AOPP患者因医生为追求“瞳孔散大“这一阿托品化指标,大剂量使用阿托品,致严重阿托品中毒,出现昏迷,呼吸衰竭阿托品化有多个指标,其中瞳孔,面色受外界因素影响较大,而皮肤干燥,分泌物减少,心率增快较稳定,是阿托品中毒与AOPP反跳相鉴别的可靠指标即使真出现反跳现象,中国实用医药2011年7月第6卷第20期CHINAPRACMED,JUL2011,VO16,NO20也应全面考虑,首先排除阿托品中毒轻,中度阿托品中毒表现为皮肤干燥,高热,瞳孔扩大,烦躁不安,出现幻觉等症状重度阿托品中毒表现为呼吸抑制,昏迷,瞳孔对光反射消失,肺部可重新出现湿哕音在AOPP救治过程中,应用阿托品应在“观察中用药,用药中观察“,尽可能以最小的剂量达到最佳的疗效在治疗过程中尚可间断应用东莨菪碱,其除了阻断M受体,尚有镇静,兴奋呼吸中枢作用,在阿托品中毒时应用效果更好3中间综合征中间综合征指发生在急性中毒引起的胆碱能危象之后,迟发神经病变之前的一种神经毒性表现因其主要引起呼吸肌,四肢近端肌肉,颈部及面部肌肉无力和麻痹,故又名中间肌无力综合征INTERMEDIATEMYASTHENIASYNDROMEIMS其中呼吸机麻痹最为危险IMS多发生在急性中毒后1周之内,主要集中在第14天导致IMS的有机磷主要为敌敌畏,氧化乐果,甲胺磷,久效磷等含二甲氧基化合物的品种,其机制尚不完全清楚,目前存在ACH在神经肌肉接头处长时间积聚,突触后膜持续去极化和N受体失敏长期大量使用阿托品阻断膈肌N受体离子通道,从而影响膈肌功能有机磷农药中苯类溶剂对肌细胞的直接毒性作用等学说由于对其认识不深,IMS发生率及死亡率均较高总结我科多年来79对IMS防治经验主要有早期足量给予患者复能剂,迅速阿托品化,反复彻底洗胃发生RMP时迅速建立有效呼吸通道,给予人工呼吸机辅助呼吸立即予以复能剂对抗呼吸肌麻痹治疗方案如下氯磷定1G肌内注射,每小时1次,共3次之后两小时1次,3次后改4H1次直至第24小时而后每天46次,连用2D以后使病情而定总之,掌握氯磷定,阿托品的用药原则,细心观察病情变化,规范化治疗,才能避免IMS的发生IMS发生后要迅速采取有效措施,防治病情进展4结论总之,对有机磷中毒患者的救治要迅速,果断,首先要保证生命体征平稳,迅速彻底洗胃,及时予以药物治疗,以复能剂为主,抗胆碱能药为辅复能剂及早,足量给予阿托品尽早,适量应用,迅速阿托品化,在观察中用药,用药中观察,以防阿托品中毒参考文献1李俊峰,李兴华,苗淑芳救治有机磷中毒的几点体会现代诊断与治疗,2004,1542542562魏存才,宜兴急性有机磷中毒救治中阿托品中毒原因及对策内科急危重症杂志,2004,104236237CAG方案治疗急性髓系白血病的临床观察王继芳对于复发难治,年龄60岁,骨髓增生低下及由骨髓增生异常综合征MDS转化而来的急性髓系白血病AML,应用常规标准的化疗方案副作用较大且缓解率低,预后较差,迄今尚没有公认的有效治疗方案日本学者YAMADA等1995年首先提出了CAG治疗方案,并取得了较高的CR率和毒副作用轻微的良好效果我们自2009年7月至2011年5月应用CAG方案治疗AML21例,现报告如下1资料与方法11一般资料所有病例均为2009年7月至2011年5月就诊于我科的住院患者其中男12例,女9例,年龄1979岁,中位年龄48岁,均经形态学,免疫学检查确诊为AML2,M2例,M4例,M6例,M58例,M61例其中年龄60岁的6例,由MDS转化而来的4例,经标准化疗方案DA,MA,HA化疗两个疗程未完全缓解的4例,完全缓解后在半年内复发的5例,低增生性白血病5例其中包括年龄60岁的2例,由MDS转化而来的1例12方法121化疗方案ARAC10MS/M/12H,第114天ACLA1O14MS/MZ/DAY,第14天GCSF200P,G/DAY,第114天其中ARAC前12H给予GCSF观察血象,WBC1010/L时停用GCSF,14D后,如WBC210/L,继续应用GCSF122支持治疗化疗过程中出现感染,根据经验和药敏结果给予抗感染治疗HB60S/L时给予悬浮红细胞纠正重度贫血PH1010几时给予输血小板治疗每天饭后漱口,作者单位453000河南省新乡市第一人民医院血液科便后和睡前用1/5000的高锰酸钾稀释液肛门坐浴13疗效评价疗效按照张之南血液病诊断与疗效标准L2J进行评价2结果21疗效CAG方案治疗后,CR5例,PR7例,NR9例,其总有效率57122不良反应出现胃肠道反应的病例较少,共4例,且症状比较轻微7例出现感染,其中2例化疗前就存在感染,均为上呼吸道感染2例出现转氨酶轻度升高,1例出现口腔溃疡,1例出现肾功能损伤主要不良反应为骨髓抑制,所有病例均出现全血细胞减少,中性粒细胞最低值在0410/L,血小板最低值在610几,血红蛋白最低33G/L化疗结束后14D,有19例病例骨髓逐渐开始恢复,2例恢复时间超过30D3讨论目前急性白血病的发生率有逐年升高的趋势,对急性髓系白血病AML的治疗仍以强有力的联合化疗和缓解后的大剂量巩固治疗为主然而,强有力的化疗对于