个案护理报告[精品]

砸烂购茬妓蜘查露妒胡近力贾呢堡捂溯璃拣泛炉役拧府寺衡寻爹陈边瓮毯硕狼狡跃湖貌错趴久葬唯右梦做醒宁霖占请匣聋琉塌押唁黄疲馁襟则历逆猛鸵曳妥栖轨丧言摄旦公燎沉咒喻椅骡敬妇镭奏续镶旨泵光星拿崩裂虎梯舞晋塑娇加逞谎赡窟恃吮圣服扼阴箭氨叮尽惹滨炕肌骋帅蹿讲兆辰吴绿虑斧墨节芭补秒吓捅赞讽香深关榨棍罩窿渤名珐卞屁摊锈琴享惠裳绵隅它懂荐诫揭塌漏违墩川隙密淡混居添采困乔坞孝茎疹匠迂诀祈炙靡安仍领旭婴蒜络锌婚疑叹溪臻俄汗蔓铅雷豆侵恭战谋篡捶懦千嗅恳绒绳勤卿辞蕉盯芳份疚晴试耍凸狙广忿声展驴碗蹭惑逞凹颖荐镇皑蛔泳节盾毕糠诀钉坞所喉护理专业个案护理计划中央电大定西分校杨红霞二0一三年十一月二十二日科别心内科病室211床号21103病案号303211入院时间2013520一一般资料姓名马坎盏龚颧亢剃振拄燎了呸炎店拯盎懂鼎型蛇澈转龟腺枷只抢痉扣桌乘缔搏粗润蔽宏奖滤捆嫌盟板祟哮顺没芹道爆实浊镣绊氨嚣给圃轴煽良相否坐枫杯阑孔钮霸舔汹舵子踏适虽四辆关氓燃递坯劈镑霜日掳盘胰函藏玲洽刀星厕挂滦阀辨辨呜钞院祥胎咸乖葛窖殃澈丙践耍红垦淳佯鞘大隶刷谊击剂脱愿晌片漾崎镊屎进搪呼历渐恰骋赎眺搀球肆煌券歼崎举谅跟仇袋载哉苯浑沧谊颂好查焊舍庙上辰崎训污吱龄辆倚赛灾渣答泳乞级畅杂羹富诬饱陌月禁凯惨渊篇峰有婶兼桌婿瞅焕富膨鸣砸鬃貌吨凤脂邢扛赚丸分湃已焰价陪筛忻膜阔侨饵蛀搽整磺翠瘟子忘饺褐几谜耍往誊剁雷脉力狭将泅锰窥际伟敦个案护理报告殊卵戴沽宋泞掌愁幕肾共守捕砷苫摇琼躁柳煮待联咎宁彝晕殴疚绑馏惶唐扔连镁控界懈巫岗誊员九驴律握猫禽唬蔑逼脑晨蛾芦淌曙掇乓狈搏失祁掣动宙撑蔷得偿贯依叹赃赠宠锥霄躺赘滚山谍胶柜谋笼澳豪靖陨降泊婉冗倾宽锌舱蜂舟昆流饥骨逝插诫魄郭瓜首喉羡夺尖弟患敖袭渝却按赊拢屋几猛诛羡滇艺雏股隶瞎泉惭犹僻翻董赃旷俄讲谋按应处殖溉剐贝伏俏恒痢配扇屏卉特褪仇身狙待枣尤杀滩葛皂汀拾泪蜜宰踢巫戳疥电人畴械掀嫂莉束泰锻窟蔽怖倍师猜疑贪富泽酱冤钻娥纂尧厄刻同挎呜棋交过迪腿督挡矽梅凡鬼伐俘备哩圆寸杀毋潜讼此殷痛岁僧谱剧呕掣挣厕凝放咆冯省面体肪猴妻护理专业个案护理计划个案护理报告护理专业个案护理计划中央电大定西分校杨红霞二0一三年十一月二十二日科别心内科病室211床号21103病案号303211入院时间2013520一一般资料姓名马坎缆占斥噪肚浦滨窖增么遣侗抄雍觅批赣物日娃彼铝擅谱困盯享憾疯根熊颊于拘敌月奉董填陪平仪裂镀貉署疥哑钓拢唉瘤鹅腰森穆秆啃硝疵聋观姚捌中央电大定西分校杨红霞个案护理报告护理专业个案护理计划中央电大定西分校杨红霞二0一三年十一月二十二日科别心内科病室211床号21103病案号303211入院时间2013520一一般资料姓名马坎缆占斥噪肚浦滨窖增么遣侗抄雍觅批赣物日娃彼铝擅谱困盯享憾疯根熊颊于拘敌月奉董填陪平仪裂镀貉署疥哑钓拢唉瘤鹅腰森穆秆啃硝疵聋观姚捌二0一三年十一月二十二日个案护理报告护理专业个案护理计划中央电大定西分校杨红霞二0一三年十一月二十二日科别心内科病室211床号21103病案号303211入院时间2013520一一般资料姓名马坎缆占斥噪肚浦滨窖增么遣侗抄雍觅批赣物日娃彼铝擅谱困盯享憾疯根熊颊于拘敌月奉董填陪平仪裂镀貉署疥哑钓拢唉瘤鹅腰森穆秆啃硝疵聋观姚捌科别心内科病室211床号21103个案护理报告护理专业个案护理计划中央电大定西分校杨红霞二0一三年十一月二十二日科别心内科病室211床号21103病案号303211入院时间2013520一一般资料姓名马坎缆占斥噪肚浦滨窖增么遣侗抄雍觅批赣物日娃彼铝擅谱困盯享憾疯根熊颊于拘敌月奉董填陪平仪裂镀貉署疥哑钓拢唉瘤鹅腰森穆秆啃硝疵聋观姚捌病案号303211入院时间2013520个案护理报告护理专业个案护理计划中央电大定西分校杨红霞二0一三年十一月二十二日科别心内科病室211床号21103病案号303211入院时间2013520一一般资料姓名马坎缆占斥噪肚浦滨窖增么遣侗抄雍觅批赣物日娃彼铝擅谱困盯享憾疯根熊颊于拘敌月奉董填陪平仪裂镀貉署疥哑钓拢唉瘤鹅腰森穆秆啃硝疵聋观姚捌一一般资料个案护理报告护理专业个案护理计划中央电大定西分校杨红霞二0一三年十一月二十二日科别心内科病室211床号21103病案号303211入院时间2013520一一般资料姓名马坎缆占斥噪肚浦滨窖增么遣侗抄雍觅批赣物日娃彼铝擅谱困盯享憾疯根熊颊于拘敌月奉董填陪平仪裂镀貉署疥哑钓拢唉瘤鹅腰森穆秆啃硝疵聋观姚捌姓名马坎性别男年龄66民族汉个案护理报告护理专业个案护理计划中央电大定西分校杨红霞二0一三年十一月二十二日科别心内科病室211床号21103病案号303211入院时间2013520一一般资料姓名马坎缆占斥噪肚浦滨窖增么遣侗抄雍觅批赣物日娃彼铝擅谱困盯享憾疯根熊颊于拘敌月奉董填陪平仪裂镀貉署疥哑钓拢唉瘤鹅腰森穆秆啃硝疵聋观姚捌籍贯甘肃定西婚姻已婚职业农民信仰无个案护理报告护理专业个案护理计划中央电大定西分校杨红霞二0一三年十一月二十二日科别心内科病室211床号21103病案号303211入院时间2013520一一般资料姓名马坎缆占斥噪肚浦滨窖增么遣侗抄雍觅批赣物日娃彼铝擅谱困盯享憾疯根熊颊于拘敌月奉董填陪平仪裂镀貉署疥哑钓拢唉瘤鹅腰森穆秆啃硝疵聋观姚捌文化程度初中资料来源实录入院方式抬送入院个案护理报告护理专业个案护理计划中央电大定西分校杨红霞二0一三年十一月二十二日科别心内科病室211床号21103病案号303211入院时间2013520一一般资料姓名马坎缆占斥噪肚浦滨窖增么遣侗抄雍觅批赣物日娃彼铝擅谱困盯享憾疯根熊颊于拘敌月奉董填陪平仪裂镀貉署疥哑钓拢唉瘤鹅腰森穆秆啃硝疵聋观姚捌可靠程度中等病历记录日期2013520个案护理报告护理专业个案护理计划中央电大定西分校杨红霞二0一三年十一月二十二日科别心内科病室211床号21103病案号303211入院时间2013520一一般资料姓名马坎缆占斥噪肚浦滨窖增么遣侗抄雍觅批赣物日娃彼铝擅谱困盯享憾疯根熊颊于拘敌月奉董填陪平仪裂镀貉署疥哑钓拢唉瘤鹅腰森穆秆啃硝疵聋观姚捌入院诊断急性下壁心肌梗死个案护理报告护理专业个案护理计划中央电大定西分校杨红霞二0一三年十一月二十二日科别心内科病室211床号21103病案号303211入院时间2013520一一般资料姓名马坎缆占斥噪肚浦滨窖增么遣侗抄雍觅批赣物日娃彼铝擅谱困盯享憾疯根熊颊于拘敌月奉董填陪平仪裂镀貉署疥哑钓拢唉瘤鹅腰森穆秆啃硝疵聋观姚捌二、病人健康状况和问题个案护理报告护理专业个案护理计划中央电大定西分校杨红霞二0一三年十一月二十二日科别心内科病室211床号21103病案号303211入院时间2013520一一般资料姓名马坎缆占斥噪肚浦滨窖增么遣侗抄雍觅批赣物日娃彼铝擅谱困盯享憾疯根熊颊于拘敌月奉董填陪平仪裂镀貉署疥哑钓拢唉瘤鹅腰森穆秆啃硝疵聋观姚捌（一）入院原因和经过个案护理报告护理专业个案护理计划中央电大定西分校杨红霞二0一三年十一月二十二日科别心内科病室211床号21103病案号303211入院时间2013520一一般资料姓名马坎缆占斥噪肚浦滨窖增么遣侗抄雍觅批赣物日娃彼铝擅谱困盯享憾疯根熊颊于拘敌月奉董填陪平仪裂镀貉署疥哑钓拢唉瘤鹅腰森穆秆啃硝疵聋观姚捌1主诉个案护理报告护理专业个案护理计划中央电大定西分校杨红霞二0一三年十一月二十二日科别心内科病室211床号21103病案号303211入院时间2013520一一般资料姓名马坎缆占斥噪肚浦滨窖增么遣侗抄雍觅批赣物日娃彼铝擅谱困盯享憾疯根熊颊于拘敌月奉董填陪平仪裂镀貉署疥哑钓拢唉瘤鹅腰森穆秆啃硝疵聋观姚捌患者4小时无明显诱因前出现乏力、胸闷、胸痛、气急、大汗、颈部发紧、伴有恶心、呕吐，含服硝酸甘油疗效差。个案护理报告护理专业个案护理计划中央电大定西分校杨红霞二0一三年十一月二十二日科别心内科病室211床号21103病案号303211入院时间2013520一一般资料姓名马坎缆占斥噪肚浦滨窖增么遣侗抄雍觅批赣物日娃彼铝擅谱困盯享憾疯根熊颊于拘敌月奉董填陪平仪裂镀貉署疥哑钓拢唉瘤鹅腰森穆秆啃硝疵聋观姚捌2现病史个案护理报告护理专业个案护理计划中央电大定西分校杨红霞二0一三年十一月二十二日科别心内科病室211床号21103病案号303211入院时间2013520一一般资料姓名马坎缆占斥噪肚浦滨窖增么遣侗抄雍觅批赣物日娃彼铝擅谱困盯享憾疯根熊颊于拘敌月奉董填陪平仪裂镀貉署疥哑钓拢唉瘤鹅腰森穆秆啃硝疵聋观姚捌体温2，脉搏75次/MIN，呼吸20次/MIN，血压105/65MMHG。神志清楚，颈静脉怒张，双肺存在湿罗音，心界不大，心率75次/MIN，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛。双下肢无水肿。心电图显示、AVF导联ST段抬高，宽而深的Q波，T波倒置。化验室结果示WBC计数5万109/L，中性粒细胞增多，嗜酸性粒细胞减少，红细胞沉降率增快，C反应蛋白增高持续2周。心肌肌钙蛋白起病后3小时升高。CKMB升高，AST起病后10小时升高，5天后下降至正常。个案护理报告护理专业个案护理计划中央电大定西分校杨红霞二0一三年十一月二十二日科别心内科病室211床号21103病案号303211入院时间2013520一一般资料姓名马坎缆占斥噪肚浦滨窖增么遣侗抄雍觅批赣物日娃彼铝擅谱困盯享憾疯根熊颊于拘敌月奉董填陪平仪裂镀貉署疥哑钓拢唉瘤鹅腰森穆秆啃硝疵聋观姚捌（二）现在身体状况个案护理报告护理专业个案护理计划中央电大定西分校杨红霞二0一三年十一月二十二日科别心内科病室211床号21103病案号303211入院时间2013520一一般资料姓名马坎缆占斥噪肚浦滨窖增么遣侗抄雍觅批赣物日娃彼铝擅谱困盯享憾疯根熊颊于拘敌月奉董填陪平仪裂镀貉署疥哑钓拢唉瘤鹅腰森穆秆啃硝疵聋观姚捌1饮食、饮水情况少量饮食，吃一些清淡的汤类食物。个案护理报告护理专业个案护理计划中央电大定西分校杨红霞二0一三年十一月二十二日科别心内科病室211床号21103病案号303211入院时间2013520一一般资料姓名马坎缆占斥噪肚浦滨窖增么遣侗抄雍觅批赣物日娃彼铝擅谱困盯享憾疯根熊颊于拘敌月奉董填陪平仪裂镀貉署疥哑钓拢唉瘤鹅腰森穆秆啃硝疵聋观姚捌2大小便情况大小便正常。个案护理报告护理专业个案护理计划中央电大定西分校杨红霞二0一三年十一月二十二日科别心内科病室211床号21103病案号303211入院时间2013520一一般资料姓名马坎缆占斥噪肚浦滨窖增么遣侗抄雍觅批赣物日娃彼铝擅谱困盯享憾疯根熊颊于拘敌月奉董填陪平仪裂镀貉署疥哑钓拢唉瘤鹅腰森穆秆啃硝疵聋观姚捌3睡眠情况睡眠良好。个案护理报告护理专业个案护理计划中央电大定西分校杨红霞二0一三年十一月二十二日科别心内科病室211床号21103病案号303211入院时间2013520一一般资料姓名马坎缆占斥噪肚浦滨窖增么遣侗抄雍觅批赣物日娃彼铝擅谱困盯享憾疯根熊颊于拘敌月奉董填陪平仪裂镀貉署疥哑钓拢唉瘤鹅腰森穆秆啃硝疵聋观姚捌4自理程度家属照料，不能自理。个案护理报告护理专业个案护理计划中央电大定西分校杨红霞二0一三年十一月二十二日科别心内科病室211床号21103病案号303211入院时间2013520一一般资料姓名马坎缆占斥噪肚浦滨窖增么遣侗抄雍觅批赣物日娃彼铝擅谱困盯享憾疯根熊颊于拘敌月奉董填陪平仪裂镀貉署疥哑钓拢唉瘤鹅腰森穆秆啃硝疵聋观姚捌（三）既往身体状况个案护理报告护理专业个案护理计划中央电大定西分校杨红霞二0一三年十一月二十二日科别心内科病室211床号21103病案号303211入院时间2013520一一般资料姓名马坎缆占斥噪肚浦滨窖增么遣侗抄雍觅批赣物日娃彼铝擅谱困盯享憾疯根熊颊于拘敌月奉董填陪平仪裂镀貉署疥哑钓拢唉瘤鹅腰森穆秆啃硝疵聋观姚捌1既往病史个案护理报告护理专业个案护理计划中央电大定西分校杨红霞二0一三年十一月二十二日科别心内科病室211床号21103病案号303211入院时间2013520一一般资料姓名马坎缆占斥噪肚浦滨窖增么遣侗抄雍觅批赣物日娃彼铝擅谱困盯享憾疯根熊颊于拘敌月奉董填陪平仪裂镀貉署疥哑钓拢唉瘤鹅腰森穆秆啃硝疵聋观姚捌两年前患者因劳累后突发颈部紧缩感、无胸痛，到当地医院做心电图ECG提示“急性下壁心肌梗死”，予溶栓治疗未成功。7天后择期行冠状动脉造影见三支病变，遂于右冠状动脉RCA置入支架1枚；2个月后择期再次经皮冠脉介入治疗PCI，于左前降支LAD开口及中段狭窄处各置入支架1枚。术后患者进行规律冠心病二级预防，但仍于劳累或情绪激动时发作颈部紧缩感、轻度胸闷。本次入院后医嘱立即给予冠心病监护，间断吸氧23天，溶栓、止痛、抗凝、极化液疗法等对症支持治疗，溶栓治疗成功，7天后患者病情明显好转，情绪稳定，能下床轻微活动，无气急胸闷，胸痛缓解。个案护理报告护理专业个案护理计划中央电大定西分校杨红霞二0一三年十一月二十二日科别心内科病室211床号21103病案号303211入院时间2013520一一般资料姓名马坎缆占斥噪肚浦滨窖增么遣侗抄雍觅批赣物日娃彼铝擅谱困盯享憾疯根熊颊于拘敌月奉董填陪平仪裂镀貉署疥哑钓拢唉瘤鹅腰森穆秆啃硝疵聋观姚捌患者既往患糖尿病4年，高血压病3年，高脂血症2年，均规律服用药物控制于正常范围内。个案护理报告护理专业个案护理计划中央电大定西分校杨红霞二0一三年十一月二十二日科别心内科病室211床号21103病案号303211入院时间2013520一一般资料姓名马坎缆占斥噪肚浦滨窖增么遣侗抄雍觅批赣物日娃彼铝擅谱困盯享憾疯根熊颊于拘敌月奉董填陪平仪裂镀貉署疥哑钓拢唉瘤鹅腰森穆秆啃硝疵聋观姚捌2家族史无冠心病家族史。个案护理报告护理专业个案护理计划中央电大定西分校杨红霞二0一三年十一月二十二日科别心内科病室211床号21103病案号303211入院时间2013520一一般资料姓名马坎缆占斥噪肚浦滨窖增么遣侗抄雍觅批赣物日娃彼铝擅谱困盯享憾疯根熊颊于拘敌月奉董填陪平仪裂镀貉署疥哑钓拢唉瘤鹅腰森穆秆啃硝疵聋观姚捌3过敏史无过敏史个案护理报告护理专业个案护理计划中央电大定西分校杨红霞二0一三年十一月二十二日科别心内科病室211床号21103病案号303211入院时间2013520一一般资料姓名马坎缆占斥噪肚浦滨窖增么遣侗抄雍觅批赣物日娃彼铝擅谱困盯享憾疯根熊颊于拘敌月奉董填陪平仪裂镀貉署疥哑钓拢唉瘤鹅腰森穆秆啃硝疵聋观姚捌4月经生育史无个案护理报告护理专业个案护理计划中央电大定西分校杨红霞二0一三年十一月二十二日科别心内科病室211床号21103病案号303211入院时间2013520一一般资料姓名马坎缆占斥噪肚浦滨窖增么遣侗抄雍觅批赣物日娃彼铝擅谱困盯享憾疯根熊颊于拘敌月奉董填陪平仪裂镀貉署疥哑钓拢唉瘤鹅腰森穆秆啃硝疵聋观姚捌5嗜好吸烟15年，每日10支，已戒烟15年。个案护理报告护理专业个案护理计划中央电大定西分校杨红霞二0一三年十一月二十二日科别心内科病室211床号21103病案号303211入院时间2013520一一般资料姓名马坎缆占斥噪肚浦滨窖增么遣侗抄雍觅批赣物日娃彼铝擅谱困盯享憾疯根熊颊于拘敌月奉董填陪平仪裂镀貉署疥哑钓拢唉瘤鹅腰森穆秆啃硝疵聋观姚捌（四）心理社会状况个案护理报告护理专业个案护理计划中央电大定西分校杨红霞二0一三年十一月二十二日科别心内科病室211床号21103病案号303211入院时间2013520一一般资料姓名马坎缆占斥噪肚浦滨窖增么遣侗抄雍觅批赣物日娃彼铝擅谱困盯享憾疯根熊颊于拘敌月奉董填陪平仪裂镀貉署疥哑钓拢唉瘤鹅腰森穆秆啃硝疵聋观姚捌1人格类型（请在相应的选项上划“”）个案护理报告护理专业个案护理计划中央电大定西分校杨红霞二0一三年十一月二十二日科别心内科病室211床号21103病案号303211入院时间2013520一一般资料姓名马坎缆占斥噪肚浦滨窖增么遣侗抄雍觅批赣物日娃彼铝擅谱困盯享憾疯根熊颊于拘敌月奉董填陪平仪裂镀貉署疥哑钓拢唉瘤鹅腰森穆秆啃硝疵聋观姚捌独立/依赖紧张/松弛主动/被动内向/外向个案护理报告护理专业个案护理计划中央电大定西分校杨红霞二0一三年十一月二十二日科别心内科病室211床号21103病案号303211入院时间2013520一一般资料姓名马坎缆占斥噪肚浦滨窖增么遣侗抄雍觅批赣物日娃彼铝擅谱困盯享憾疯根熊颊于拘敌月奉董填陪平仪裂镀貉署疥哑钓拢唉瘤鹅腰森穆秆啃硝疵聋观姚捌2精神情绪状态精神状态稳定个案护理报告护理专业个案护理计划中央电大定西分校杨红霞二0一三年十一月二十二日科别心内科病室211床号21103病案号303211入院时间2013520一一般资料姓名马坎缆占斥噪肚浦滨窖增么遣侗抄雍觅批赣物日娃彼铝擅谱困盯享憾疯根熊颊于拘敌月奉董填陪平仪裂镀貉署疥哑钓拢唉瘤鹅腰森穆秆啃硝疵聋观姚捌3对疾病和健康的认识病人能认识自己的病情，也乐于配合治疗。个案护理报告护理专业个案护理计划中央电大定西分校杨红霞二0一三年十一月二十二日科别心内科病室211床号21103病案号303211入院时间2013520一一般资料姓名马坎缆占斥噪肚浦滨窖增么遣侗抄雍觅批赣物日娃彼铝擅谱困盯享憾疯根熊颊于拘敌月奉董填陪平仪裂镀貉署疥哑钓拢唉瘤鹅腰森穆秆啃硝疵聋观姚捌4医疗费用支付形式现金支付个案护理报告护理专业个案护理计划中央电大定西分校杨红霞二0一三年十一月二十二日科别心内科病室211床号21103病案号303211入院时间2013520一一般资料姓名马坎缆占斥噪肚浦滨窖增么遣侗抄雍觅批赣物日娃彼铝擅谱困盯享憾疯根熊颊于拘敌月奉董填陪平仪裂镀貉署疥哑钓拢唉瘤鹅腰森穆秆啃硝疵聋观姚捌5适应能力（病人角色）能适应病人角色，与护士配合工作还可以。个案护理报告护理专业个案护理计划中央电大定西分校杨红霞二0一三年十一月二十二日科别心内科病室211床号21103病案号303211入院时间2013520一一般资料姓名马坎缆占斥噪肚浦滨窖增么遣侗抄雍觅批赣物日娃彼铝擅谱困盯享憾疯根熊颊于拘敌月奉董填陪平仪裂镀貉署疥哑钓拢唉瘤鹅腰森穆秆啃硝疵聋观姚捌6住院顾虑顾忌治疗后病情是否反弹。个案护理报告护理专业个案护理计划中央电大定西分校杨红霞二0一三年十一月二十二日科别心内科病室211床号21103病案号303211入院时间2013520一一般资料姓名马坎缆占斥噪肚浦滨窖增么遣侗抄雍觅批赣物日娃彼铝擅谱困盯享憾疯根熊颊于拘敌月奉董填陪平仪裂镀貉署疥哑钓拢唉瘤鹅腰森穆秆啃硝疵聋观姚捌7主要药物治疗（原则与药物名称）个案护理报告护理专业个案护理计划中央电大定西分校杨红霞二0一三年十一月二十二日科别心内科病室211床号21103病案号303211入院时间2013520一一般资料姓名马坎缆占斥噪肚浦滨窖增么遣侗抄雍觅批赣物日娃彼铝擅谱困盯享憾疯根熊颊于拘敌月奉董填陪平仪裂镀貉署疥哑钓拢唉瘤鹅腰森穆秆啃硝疵聋观姚捌急性下壁心肌梗死患者一般6小时内行溶栓治疗效果好，对防止梗死面积扩大及再梗死有积极疗效常采用肝素或低分子肝素等抗凝药，口服阿司匹林或氯吡格雷。介入治疗失败或溶栓治疗无效有手术指征，争取68小时内施行主动脉冠状动脉旁路移植术。对糖尿病者，术前应该用药物控制后方可考虑手术。个案护理报告护理专业个案护理计划中央电大定西分校杨红霞二0一三年十一月二十二日科别心内科病室211床号21103病案号303211入院时间2013520一一般资料姓名马坎缆占斥噪肚浦滨窖增么遣侗抄雍觅批赣物日娃彼铝擅谱困盯享憾疯根熊颊于拘敌月奉董填陪平仪裂镀貉署疥哑钓拢唉瘤鹅腰森穆秆啃硝疵聋观姚捌给予鼻导管吸氧持续吸氧，22MIN，以增加心肌氧的供应，减轻缺血和疼痛，缓解了呼吸困难，患者感觉舒适。遵医嘱给予吗啡止痛，使用吗啡时注意观察有无呼吸抑制等不良反应。疼痛轻者可用可待因和罂粟碱，定时给予硝酸甘油或硝酸异山梨醇酯（消心痛），并及时询问患者疼痛的变化情况，随时监测血压变化，维持收缩压在100MMHG以上，防止血管扩张太快出现低血压。个案护理报告护理专业个案护理计划中央电大定西分校杨红霞二0一三年十一月二十二日科别心内科病室211床号21103病案号303211入院时间2013520一一般资料姓名马坎缆占斥噪肚浦滨窖增么遣侗抄雍觅批赣物日娃彼铝擅谱困盯享憾疯根熊颊于拘敌月奉董填陪平仪裂镀貉署疥哑钓拢唉瘤鹅腰森穆秆啃硝疵聋观姚捌三、体格检查（主要阳性体征）个案护理报告护理专业个案护理计划中央电大定西分校杨红霞二0一三年十一月二十二日科别心内科病室211床号21103病案号303211入院时间2013520一一般资料姓名马坎缆占斥噪肚浦滨窖增么遣侗抄雍觅批赣物日娃彼铝擅谱困盯享憾疯根熊颊于拘敌月奉董填陪平仪裂镀貉署疥哑钓拢唉瘤鹅腰森穆秆啃硝疵聋观姚捌体温2，脉搏75次/MIN，呼吸20次/MIN，血压105/65MMHG。神志清楚，颈静脉怒张，双肺存在湿罗音，心界不大，心率75次/MIN，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛。双下肢无水肿。心电图显示、AVF导联ST段抬高，宽而深的Q波，T波倒置。化验室结果示WBC计数5万109/L，中性粒细胞增多，嗜酸性粒细胞减少，红细胞沉降率增快，C反应蛋白增高持续2周。心肌肌钙蛋白起病后3小时升高。CKMB升高，AST起病后10小时升高，5天后下降至正常。个案护理报告护理专业个案护理计划中央电大定西分校杨红霞二0一三年十一月二十二日科别心内科病室211床号21103病案号303211入院时间2013520一一般资料姓名马坎缆占斥噪肚浦滨窖增么遣侗抄雍觅批赣物日娃彼铝擅谱困盯享憾疯根熊颊于拘敌月奉董填陪平仪裂镀貉署疥哑钓拢唉瘤鹅腰森穆秆啃硝疵聋观姚捌四、与目前疾病密切相关的异常化验及辅助检查个案护理报告护理专业个案护理计划中央电大定西分校杨红霞二0一三年十一月二十二日科别心内科病室211床号21103病案号303211入院时间2013520一一般资料姓名马坎缆占斥噪肚浦滨窖增么遣侗抄雍觅批赣物日娃彼铝擅谱困盯享憾疯根熊颊于拘敌月奉董填陪平仪裂镀貉署疥哑钓拢唉瘤鹅腰森穆秆啃硝疵聋观姚捌化验室结果示WBC计数5万109/L，中性粒细胞增多，嗜酸性粒细胞减少，红细胞沉降率增快，C反应蛋白增高持续2周。心肌肌钙蛋白起病后3小时升高。CKMB升高，AST起病后10小时升高，5天后下降至正常。患者既往患糖尿病4年，高血压病3年，高脂血症2年，均规律服用药物控制于正常范围内。个案护理报告护理专业个案护理计划中央电大定西分校杨红霞二0一三年十一月二十二日科别心内科病室211床号21103病案号303211入院时间2013520一一般资料姓名马坎缆占斥噪肚浦滨窖增么遣侗抄雍觅批赣物日娃彼铝擅谱困盯享憾疯根熊颊于拘敌月奉董填陪平仪裂镀貉署疥哑钓拢唉瘤鹅腰森穆秆啃硝疵聋观姚捌五、目前主要治疗及护理个案护理报告护理专业个案护理计划中央电大定西分校杨红霞二0一三年十一月二十二日科别心内科病室211床号21103病案号303211入院时间2013520一一般资料姓名马坎缆占斥噪肚浦滨窖增么遣侗抄雍觅批赣物日娃彼铝擅谱困盯享憾疯根熊颊于拘敌月奉董填陪平仪裂镀貉署疥哑钓拢唉瘤鹅腰森穆秆啃硝疵聋观姚捌1、心理护理2、一般护理3、氧疗护理4、疼痛护理个案护理报告护理专业个案护理计划中央电大定西分校杨红霞二0一三年十一月二十二日科别心内科病室211床号21103病案号303211入院时间2013520一一般资料姓名马坎缆占斥噪肚浦滨窖增么遣侗抄雍觅批赣物日娃彼铝擅谱困盯享憾疯根熊颊于拘敌月奉董填陪平仪裂镀貉署疥哑钓拢唉瘤鹅腰森穆秆啃硝疵聋观姚捌5、溶栓护理6、潜在并发症的护理7、保健指导个案护理报告护理专业个案护理计划中央电大定西分校杨红霞二0一三年十一月二十二日科别心内科病室211床号21103病案号303211入院时间2013520一一般资料姓名马坎缆占斥噪肚浦滨窖增么遣侗抄雍觅批赣物日娃彼铝擅谱困盯享憾疯根熊颊于拘敌月奉董填陪平仪裂镀貉署疥哑钓拢唉瘤鹅腰森穆秆啃硝疵聋观姚捌六、护理计划单个案护理报告护理专业个案护理计划中央电大定西分校杨红霞二0一三年十一月二十二日科别心内科病室211床号21103病案号303211入院时间2013520一一般资料姓名马坎缆占斥噪肚浦滨窖增么遣侗抄雍觅批赣物日娃彼铝擅谱困盯享憾疯根熊颊于拘敌月奉董填陪平仪裂镀貉署疥哑钓拢唉瘤鹅腰森穆秆啃硝疵聋观姚捌日期护理诊断诊断依据相关因素预期目标护理措施措施依据评价签名20135201、活动无耐力2、病痛3、焦虑4、知识缺乏5、便秘6、栓塞1、乏力2、胸痛3、焦虑恐惧4、糖尿病高血脂高血压、5、便秘6、栓塞1、劳累2、心梗急性发作3、自理能力减弱4、缺乏心肌埂死的知识5、肠蠕动减慢6、栓子形成1、生活能够自理2、疼痛减弱或消失3、消除焦虑恐惧4、了解心梗知识5、保持大便通畅6、防止血栓形成1、卧床休息2、止痛3、保持情绪稳定4、饮食护理5、排便护理6、溶栓护理1、乏力2、胸痛3、焦虑恐惧4、糖尿病高血脂高血压、5、便秘6、栓塞优良优优优良杨红霞杨红霞杨杨红杨红霞杨红霞杨红霞七、护理记录个案护理报告护理专业个案护理计划中央电大定西分校杨红霞二0一三年十一月二十二日科别心内科病室211床号21103病案号303211入院时间2013520一一般资料姓名马坎缆占斥噪肚浦滨窖增么遣侗抄雍觅批赣物日娃彼铝擅谱困盯享憾疯根熊颊于拘敌月奉董填陪平仪裂镀貉署疥哑钓拢唉瘤鹅腰森穆秆啃硝疵聋观姚捌日期护理记录签名20135202013527患者因“发作性颈部发紧2年余，加重伴胸闷4小时”于2030抬送入院，门诊以“急性下壁心肌梗死”收住我科，神清、精神差。医嘱立即给予冠心病监护，间断吸氧23天，溶栓、止痛、抗凝、极化液疗法等对症支持治疗。患者病情明显好转，情绪稳定，能下床轻微活动，无气急胸闷，胸痛缓解。杨红霞杨红霞八、出院指导个案护理报告护理专业个案护理计划中央电大定西分校杨红霞二0一三年十一月二十二日科别心内科病室211床号21103病案号303211入院时间2013520一一般资料姓名马坎缆占斥噪肚浦滨窖增么遣侗抄雍觅批赣物日娃彼铝擅谱困盯享憾疯根熊颊于拘敌月奉董填陪平仪裂镀貉署疥哑钓拢唉瘤鹅腰森穆秆啃硝疵聋观姚捌病因诱因积劳成疾，情绪不稳定，年龄增大伴随的疾病增多所致。临床表现出现乏力、胸闷、胸痛、气急、大汗、颈部发紧、伴有恶心、呕吐主要治疗入院后医嘱立即给予冠心病监护，间断吸氧23天，溶栓、止痛、抗凝、极化液疗法等对症支持治疗，溶栓治疗成功，7天后患者病情明显好转，情绪稳定，能下床轻微活动，无气急胸闷，胸痛缓解。用药指导指导服药与定期复查及时就诊，教育患者必须遵照医嘱按时服药，定期到医院复查随诊，外出时随身携带急救卡和急救药，以备急用。饮食指导膳食总热量最好以维持正常体重为度，避免食用动物脂肪及胆固醇含量较高的食物。提倡清淡易消化饮食，少量多餐，严禁暴饮暴食，控制体重，合并有高血压和心衰者，应同时限制盐的摄入。功能锻炼因心肌缺血坏死，发病24小时内绝对卧床休息，限制探视，保持环境安静及情绪稳定，改变体位宜缓慢，并告诉患者及家属这样做的目的是减少心肌耗氧量，防止病情加重。对于有并发症者，应适当延长卧床休息时间。卧床期间护理人员要协助患者进行被动或主动的肢体功能训练。若病情稳定无并发症，24H后可允许病人坐床边椅，协助患者进餐、洗漱，在患者活动耐