室上速治疗指南

室上速治疗指南窄QRS波心动过速的鉴别诊断：如果QRS波窄（70ms,最可能是AVRT(房室折返性心动过速)如果RPPR,最可能的诊断是非典型AVNRT,PJRT(永久性交界性心动过速)或AT(房性心动过速).宽QRS波心动过速的鉴别诊断:分三类,1,室上性伴束支阻滞2室上性心动过速伴房室旁路传导3室性心动过速治疗:1.尽管经过仔细检查，仍不能明确宽QRS心动过速的诊断时，就应将患者按室性心动过速治疗。2.对于血流动力学不稳定的SVT，不管宽QRS的还是窄QRS的，首选电复律。若条件不允许, 要用药物终止稳定的宽QRS波心动过速，建议静脉注射普鲁卡因胺和（或）索他洛尔。对于左心受损或有心力衰竭体征的患者，可首选胺碘酮。要终止不规则的宽QRS波心动过速（如预激性AF）建议用直流电复律，如果患者血流动力学稳定，适合用inutility,普鲁卡因胺或氟卡尼（氟卡尼）进行药物复律.3 对于血流动力学稳定的窄QRS的SVT，指南推荐迷走刺激、腺苷、唯拉帕米、地尔硫卓都是I类执征，其中，迷走刺激是B类证据，而后三者是A类证据，显然后三者更优于第一者，除严重哮喘外，腺苷是首选药物（但个人认为那种不花钱不费力而且又合“法”的事为什么不先干呢？所以，血流动力学稳定患者，先鼓励他自己刺激迷走，这是活用指南，并非IA就一定IB的）。而对于阻滞剂、胺碘酮、地高辛则都是IIb指征。三把板斧就是：迷走刺激、ATP、食道调搏 ATP可能会导致本身存在窦房结病变的患者加重,潜在的不良反应是诱发AF,对室性预激的患者可能构成一定危险。对于有频发房性早搏或室性早搏(可以促发PSVT的早期复发患者,长效药物（如维拉帕米或地尔硫卓或美托洛尔）是有效的。但静脉注射钙离子拮抗剂，并与B阻滞剂合用时应特别小心，因为可能出现低血压和（或）心动过缓。注意:腺苷具有起效快和半衰期短的优点，但须注意应快速静注，有哮喘病史者不选用，同时使用茶碱类药物者，腺苷应增量，腺苷作用会被双嘧达莫加强，在合用卡马西平时，易产生房室传导阻滞，腺苷有诱发短暂房颤的可能，对预激患者有害。静脉推注钙拮抗剂、B-阻滞剂，起效较慢但维持时间长，对抑制触发室上速的房性和室性早搏有作用，可减少室上速的复发，但应注意观察低血压和心动过缓的副作用。（3）电转复 对血流动力学不稳定的患者，可立即行直流电复律治疗。PSVT的电复律操作 同步电复律，50J100J150J不适当窦性心动过速:不适当的窦性心动过速是休息时心率持续性增快或窦性心率与体力、情感、病理或药物的作用程度不相关或不成比例。不适当窦性心动过速的潜在病理基础可能有多种，但主要机制可能是!窦房结自律性增高。2自主神经调节异常：交感神经张力过高，而副交感神经张力减退。大约90%的患者是女性，平均年龄为38+-12岁。主要症状是心悸，也可有胸痛、气短、头昏、头晕和近似晕厥（presyncope）等。诊断标准：1)24小时Holter证实白天活动时心率过度增快，出现持续性窦性心动过速（心率100次/分），但夜晚心率正常。2)心动过速（和症状）是非阵发性的。3) P波形态和心内电图的激动顺序与窦性心律相同。4)排除继发性原因（如甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤、身体调节功能减退）。治疗:B受体阻滞剂首选, 钙拮抗剂（如维拉帕米和地尔硫!）也有效。对于大多数难治性不适当的窦性心动过速患者，导管消融改良窦房结是一种非常重要的治疗方法。但潜在的并发症有心包炎、膈神经损伤、上腔静脉综合征和需要植入永久性起搏器。窦房结折返性心动过速 窦房结折返性心动过速是折返环累及窦房结的心动过速。心动过速呈阵发性，常常呈非持续性短阵发作。P波与窦性心律时相同或相似，通常由一个房性早搏触发和突然终止。诊断：下列特征高度提示这一心律失常。1.心动过速和与其相关的症状是阵发性的。2.P波形态与窦性心律相同。3.心内心房激动顺序是从高到低、从右到左，与窦性心律的激动顺序相似。4.房性期前刺激可诱发或终止心动过速。5.迷走神经刺激方法或腺苷可终止心动过速。6.诱发心动过速不依赖于心房或房室结的传导时间。治疗：有症状的窦房结折返性心动过速可用迷走神经刺激方法、腺苷、胺碘酮、B阻滞剂、钙离子拮抗剂等。一般射频导管消融可成功地治愈持续性窦房结折返性心动过速。房室结折返性心动过速(AVNRT) PSVT中最常见的一种，女性更多见。临床表现为心悸、头晕、颈部搏动。一般没有器质性心脏病，心动过速的频率常为150-250次/分。典型AVNRT中，快径作为折返环的逆传支，而慢径作为前传支（即慢_快型AVNRT）。心电图上V1导联常可见假r波。大约5%_10%的患者表现为非典型AVNRT前传通过快径，而逆传通过慢径（即快_慢型AVNRT），从而导致心动过速时RP 间期长。在更少见的情况下，心动过速的二条经路都由慢径组成（即慢_慢型AVNRT），P 波在QRS 波之后（即RP间期=70ms-）。治疗：对于宁愿长期口服药物治疗而不愿导管消融的患者，可用非二氢吡啶类钙离子拮抗剂，B阻滞剂和地高辛。对于没有器质性心脏病，而对房室结阻滞剂效果不好的患者，Ic类药物如氟卡胺和普罗帕酮可作为首选。大多数情况下，不需要用III类药物如索他洛尔或胺碘酮。(Ia类药物奎尼丁、普鲁卡因胺和丙吡胺等因疗效一般，而且有致心律失常等不良反应，现已限制使用。需要指出，胺碘酮对于有器质性心脏病，特别有左心室功能障碍者是安全的。单剂量药物治疗是指当单用迷走神经刺激方法无效时，为了终止心动过速，给予一次药物治疗的方法。这一方法适用于AVNRT发作不频繁，但持续时间长（如数小时）而能很好耐受者。这样可以避免患者在不发作期间长期而不必要的药物治疗。单剂量口服氟卡胺（大3mg/kg）可以在青少年和年轻成年而没有器质性心脏病的患者中