气管导管拔管的专家共识(2014)

气管插管拔管的专家共识(2014 )2015-02-1107335318资源：编辑：麻醉点击：378气管插管拔管的专家共识马武华、邓小明、左明章、田鸣(负责人)、刘进、张富军、易杰、姜虹、高中(执笔者)、鲍红光、雪张纲气管插管拔管是麻醉中非常重要的阶段，尽管拔管相关并发症多为轻微，但也有导致严重后果而死亡的并发症，麻醉医师必须面对巨大的挑战。 近20多年来，随着各国发布和推广困难气道管理指南和出现和更新多种气道管理工具，与气管插管相关的并发症和死亡率明显降低。 但同时与气管拔管相关的严重并发症发生率无明显变化。 由于证据不足，气管拔管指南的制定和推广相对滞后。与困难的气管插管识别和处理相比，麻醉科医师对气管拔管的重要性认识不足的情况较多。 缺乏有效的气管拔管策略、气管拔管困难度和风险评估不足以及气管拔管方案失败是气管拔管相关并发症的常见原因。 因此，必须规范气管拔管的策略和方法，减少气管拔管并发症，提高安全性。一、初步规划气管拔管主要包括四个阶段：初步规划准备拔管实施拔管拔管后处理(图1 )。初步拔管计划在麻醉诱导前制定，拔管前应始终关注。 这个计划包括呼吸道和危险因素的评估。 基本上气管拔管分为“低风险”和“高风险”。1 .气道拔管的危险因素评价(一)呼吸道危险因素；a .困难呼吸道患者：在诱导期间如果没有预料到的话，手术中可能会恶化的困难呼吸道。 包括病态肥胖、闭塞性睡眠停止综合征、充满胃的患者等。b .围手术期呼吸道恶化：插管时呼吸道正常，但围手术期改变。 例如解剖结构的变化、出血、血肿、手术或创伤引起的水肿等非手术因素。 甲状腺手术、颈动脉剥离术、口腔颌面外科手术、颈深部感染、颈椎手术、血管性浮肿、后颅窝手术、气管切除术及长期气管插管的患者需特别注意，拔管后再次进行气管插管比初次插管困难，口罩通气常困难。c .气道操作受到限制：插管时气道在可操作范围内，术后各种固定装置使气道操作变得困难或不可能，例如外科和气道、头部或颈部活动受到限制(下颌骨钢丝固定、植入固定和颈椎固定等)。(2)一般危险因素：患者的总体情况也需要关注，拔管过程可能变得复杂，拔管可能延迟。 包括呼吸功能障碍、循环系统不稳定、神经和神经肌肉关节功能障碍、低温和高温、凝血功能障碍、酸碱失衡、电解质紊乱等。(3)手术特殊要求：部分手术要求患者平静苏醒，避免咳嗽和躁动。 咳嗽和躁动可使静脉压上升形成血肿、气道压迫和伤口裂开的眼内压和颅内压上升破坏手术效果，导致手术失败的心血管系统变化可引起严重的心肌缺血。(4)人为因素：工具准备不充分，经验和助手不足，与患者沟通障碍等。2 .气管拔管的分类根据气管拔管危险因素的评价结果，可以将气管拔管分为“低风险”和“高风险”。(1)“低风险”拔管：指常规拔管操作，患者气道在引导期间不特殊，术中保持气道正常，拔管后重新开始气管插管容易，患者通常禁食，不存在一般危险因素。(2)“高风险”拔管：患者术前存在困难的气道、术中气道恶化、术后插管限制、饱胃、一般风险因素等一个或多个气管拔管危险因素，拔管后需要再插管，再插管困难的。二、拔管的准备拔管准备检查、优化气管拔管条件，选择气道和全身状况的最佳时机，降低气管拔管风险，减少并发症。1、评价、优化气道状况：手术结束前重新评价、优化气道状况，制定拔管失败时的纠正措施和再插管计划。(1)上呼吸道：拔管后可能堵塞上呼吸道，因此拔管前应考虑口罩换气的可行性。 可使用普通喉镜、可见喉镜或纤维镜检查水肿、出血、凝血块、外伤或气道扭转的有无。 但气道浮肿在气管拔管后迅速发展，可引起严重的上呼吸道阻塞，不应盲目依赖评价结果。(2)喉：袖带放气试验可用于评价声门下口径，判断有无气道浮肿。 以袖带抽出空气能够听到明显的漏气声为基准，如果以合适的导管形式听不到漏气声，则需要延期拔管。 临床症状显示气道浮肿的存在时，袖带放空气，即使听到声音也要注意。(3)下呼吸道：下呼吸道要素也限制拔管的实施。 例如下呼吸道外伤、浮肿、感染、气管软化、大量分泌物等。 术中若氧结合不满意，胸片有助于排除支气管插管、肺炎、肺气肿或其他肺疾病。 纤支镜可评价喉部、气管和支气管的解剖及功能状况。(4)胃膨胀气体：胃膨胀气体可压迫横膈膜影响呼吸，口罩正压通气和声门通气时，经鼻和口胃管减压明智。2 .评价和优化患者一般情况：拔管前，肌肉松弛剂的作用应完全拮抗，保证充分通气，完全恢复患者气道保护反射，易排出气道分泌物。 保持血流动力学稳定和适当的有效循环血量，将患者的体温、电解质、酸碱平衡和凝血功能调节到正常范围，提供良好的术后镇痛，防止气道不良反射的发生。3、评价、优化拔管的物质准备：拔管操作与气管插管有相同的风险，拔管时应准备与插管时相同水平的监护设备助手。 同时，与外科医生和手术队伍充分沟通也是拔管安全的重要保障。三、实施拔管气管拔管是一个选择性的过程，拔管前的评价和准备非常重要。 拔管后的目标是保持患者有效通气，避免呼吸道刺激。 气管拔管可以理解为气管管理的逻辑延伸，拔管前麻醉科医师应制定应对拔管失败突发情况的方案，在拔管时配备与插管时相同水平的监护设备人员，确保患者在最短时间内进行有效的通气和再插管，确保拔管时的安全。 方案的制定应根据手术、患者情况以及麻醉医师的技术和经验进行综合判断。 目前没有标准化拔管战略可以适应所有情况。 拔管执行人应根据具体情况进行具体分析。 理想的气管拔管方法应在患者自主呼吸完全恢复、控制、分段、可逆的前提下拔管。1 .拔管应注意的问题：所有拔管操作应避免干扰肺通气，保证供氧。 以下问题需要注意“低风险”拔管和“高风险”拔管。(1)氧气储备：拔管前建立充足的氧气储备，在拔管后维持呼吸停止时机体的氧气摄取的同时，可以为进一步的气道处理腾出时间。(2)体位：没有证据表明某一体位适合所有患者，现在主要有头高足低位和半侧卧位的倾向。 头高足底位特别适合肥胖患者，左侧卧头低位常用于胃弱者。(3)吸引：在口咽部非直视下吸引可能会引起软组织损伤，理想情况下应以足够的麻醉深度使用喉镜辅助吸引，尤其是口咽部分泌物、血液及手术碎片受到污染的患者。 气道中存在血液的患者，凝块可能会堵塞气道，吸引时必须更加注意。 进行下呼吸道吸引时，可以使用细支气管内吸痰管。(4)肺再张措施：一定的呼气末正压(PEEP )和肺活量呼吸等肺再张措施可以暂时减少肺不张的发生，但对术后改善肺不张没有什么效果。 在吸气峰值的同时放松气管导管的套囊，随着产生的正压呼气，拔出气管导管会产生正压呼气，有利于分泌物的排出，减少喉痉挛和屏气的发生率。(5)牙垫：牙垫在麻醉中防止患者咬住气管导管阻塞气道。 气管插管堵塞时，用力吸气会引起肺水肿。 发生咬合时，气管导管和喉罩会漏气，气体可以从气管导管周围流出，因此可以避免气道内产生极端负压，有助于防止闭塞后肺水肿的发生。(6)拔管时机：根据拔管时机可将气管拔管分为清醒拔管和深麻醉下拔管。 醒拔管整体更安全，患者气道反射和自主呼吸恢复。 深麻醉拔管可减少呛咳和血流动力学变动，但可增加上呼吸道阻塞的概率。 深麻醉拔管是一种更高级的技术，常用于呼吸道管理容易、误吸风险低的患者。2 .“低风险”拔管：对所有拔管均有风险但二次插管困难的患者，可选择常规拔管。 “低风险”患者可在苏醒(表1 )或深麻醉下(表2 )拔管。3 .“高风险”拔管：“高风险”拔管主要用于存在呼吸道和全身危险因素，拔管后无法维持充分自主通气的患者。 “高危”拔管的关键在于拔管后患者能否保证安全，考虑到可以安全拔管，如果认为冷静拔管或其他高级技术无法克服大部分困难安全拔管，请延期拔管或实施气管切开。 任何技术都可能有风险，熟练度和经验至关重要。(一)相对安全拔管；答：清醒拔管：“高风险”患者清醒拔管技术上与“低风险”患者无异，且适用于大多数“高风险”患者。 然而，在某些情况下，以下一项或多项技术可能对患者有利：b .瑞芬太尼注射技术：气管导管的存在可能引起咳嗽、躁动、血流动力学变动。 对于脑手术、颌面部手术、整形手术以及重症心脑血管疾病的患者，应避免这些反应的发生。 给予超短效阿片的瑞芬太尼可以减少这些刺激反应，使患者在耐管下完全清醒意识，遵从命令(表3 )。 瑞芬太尼注射主要有两种方式：继续术中继续使用或拔管时立即使用。 成功的关键是拔管前其他镇静药物(吸入药物和异丙酚)充分代谢，调节瑞芬太尼的用药量，可避免呛咳、苏醒延迟和呼吸停滞。c .喉罩更换技术：将喉罩更换为气管导管，可建立生理稳定的非刺激性气道，阻止口腔分泌物和血液对气道的污染(表4 )。 该技术既适用于清醒拔管，也适用于深麻醉拔管，主要适用于气管导管刺激心血管可能影响手术修复效果的患者，同时也适用于吸烟、哮喘等其他气道高灵敏度患者，但不适用于满足胃风险的患者。 该技术需要反复练习和慎重的态度，充分的麻醉深度是避免喉痉挛的关键。 插管型喉罩也可应用于气管拔管，便于支气管镜定位和再插管引导。 当问题发生在声门水平和声门下时，喉罩也未必能确保通畅的呼吸道。d .气道交换导管(Airway exchange catheter，AEC )辅助技术：如果没有立即恢复插管的自信，在拔管前将气道交换导管、插管探针、硬质胃管或支气管镜等工具放入气管内(表5 )，以便在需要气道时快速重建气道交换导管(Cook气道交换导管、Frova插管导管等)是内径较细的中空半硬质导管，在国内也被称为“管交换器”。 气管拔管常用的Cook气道交换导管长83 cm，外径有3.7 mm和4.7 mm两种规格。 导管可以连接麻醉器和喷气呼吸器，作为再插管的诱导，也可以作为氧气和通气的通路(喷气通气等)使用。 麻醉科医师有更多的时间来评价再插管的必要性。 ACE辅助再插管的成功率非常高，但必须以良好的监护设施、熟练的操作者和充分的设备准备为前提。 值得强调的是，这些装置不应保证气管插管的成功，而应常备其他方案。 使用时请注意使气管的前端随时位于气管的中央。(2)不安全的拔管a .延迟拔管：气道障碍严重时，多需延迟气管拔管。 拔管延迟数小时或数天气道浮肿消失后拔管可以提高拔管的成功率。 如果患者在24小时内有可能回到手术室的话，留下气管导管是明智的。 在特殊情况下，即使自己的技术和周围条件不足也可以延期拔管。 例如深夜人员不足患者患难呼吸道时，建议延期拔管。b .气管切开：患者预先存在的气道问题、手术(如游离皮瓣重建术)、肿瘤、浮肿及出血长时间可能无法确保气道畅通时，应考虑气管切开。 麻醉科医师应与外科医师一起讨论，主要基于以下4点：手术结束时气道的影响程度术后气道可能进一步恶化是否有重建气道的能力气道明显疲劳的持续时间。 气管切开可以减少长期使用气管导管造成的声门损伤，尤其是患者在短时间内无法解决喉水肿和呼吸道问题时。四、拔管后处理拔管后引起生命危险的并发症不仅仅是气管拔管后，拔管后也要继续进行管理监视，要注意以下几点。1人员配置与交流：患者气道反射恢复、生理状况稳定前，需要负责人继续护理，比例为1:1，恢复室内至少2人。 我保证随时可以联系有经验的麻醉科医生。 良好的沟通非常重要，麻醉医师在手术结束前应与手术人员就麻醉恢复问题进行交流。 回复室或ICU时，必须保证明确的口头或书面交接。2、监测和预警信号：术后监测包括意识、呼吸频率、心率、血压、血氧饱和度、体温和疼痛程度。 使用特殊的CO2监视面罩，可以早期发现气道阻塞。 脉搏血氧饱和度不仅仅是通气监测的唯一指标，而且易受周围环境的影响。 警告信号包括喘鸣、阻塞性通气症状和躁动等早期呼吸道问题和手术问题的征兆，引流量、游离皮瓣血供、呼吸道出血和血肿形成常提示手术问题。3、设备：困难气道救护车应及时获得，配置标准监测仪和CO2监测仪设备。4 .运输：所有气管拔管应由麻醉科医师进行，“高风险”拔管应在手术室内进行。 有呼吸道风险的患者搬到恢复室和ICU时，中途应该由麻醉科医师陪同。5、呼吸道损伤患者呼吸管理：呼吸道损伤患者应给予湿氧，同时监测呼气末端CO2。 鼓励患者深吸气或吐出分泌物，阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者应留下气管导管进行ICU监测。 术后第1天24小时内，应严防创面出血和呼吸道阻塞，术后第2天拔管是较安全的选择。 拔管后，鼻咽通气道可改善上呼吸道阻塞，头部高位或半座位可减轻膈膜抬高引起的功能残气量下降，皮质激素可减轻呼吸道损伤引起的炎性浮肿，但对颈部血肿等机械阻塞无效。6 .镇痛：良好镇痛可促进术后呼吸功能恢复，但应避免或慎重使用镇静药物。 我需要抗呕吐的药。中华医学会麻醉学分会刘进、邓小平等学会指导