2型糖尿病ppt课件

.,如何正确选用常用药物,2型糖尿病袁恒洪,.,一、治疗糖尿病常用药的选择,.,1型糖尿病患者须终生使用胰岛素；不宜用降糖药：2型糖尿病患者在饮食、运动及口服抗糖尿病药物效果不好、出现急性合并症(酮症酸中毒等)或严重慢性合并症(视网膜病变、尿毒症等)、严重应激状态(急性心肌梗死等)、大中型手术围手术期及围孕产期也必须使用胰岛素治疗；除上述情况外的2型糖尿病患者考虑使用口服抗糖尿病药物。,选药原则：按糖尿病类型选药,.,理想体重(公斤)=身高(厘米)-105；体重超过理想体重10%，为偏胖体型，首选双胍类或糖苷酶抑制剂，因为该类药物有胃肠道反应和体重下降的不良反应，对于超重或肥胖患者来说，正好化害为利；体重低过理想体重10%，为偏瘦体型，首选用胰岛素促分泌剂(包括磺脲类和苯甲酸衍生物)，有致体重增加的作用，对于消瘦者，正好一举两得。,选药原则：按体型选药,.,单纯餐后血糖高，而空腹和餐前不高，首选-糖苷酶抑制剂；用1-2w后血糖仍高，增加剂量或2种药并用。餐后血糖升高为主，伴餐前血糖轻度升高，首选餐时血糖调节剂苯甲酸类（瑞格列奈-诺和龙，那格列奈-唐力）；可在餐前服阿卡波糖（拜唐平）、伏格列波糖（倍欣），或快速促胰岛素分泌剂（瑞格列奈等）。,选药原则:按高血糖类型选药(1),.,空腹、餐前血糖高，不管是否有餐后血糖高，都应考虑用磺脲类、双胍类或噻唑烷二酮类。血糖达18mmolL，开始用两种不同作用的药，待血糖降后，再逐步减量或撤掉一种药。,选药原则:按高血糖类型选药(2),.,伴有高血脂、高血压、冠心病等，先考虑用双胍类、噻唑烷二酮类和糖苷酶抑制剂；伴有胃肠道疾病，不要使用双胍类和糖苷酶抑制剂；伴有慢支、肺气肿等肺通气不良的疾病，慎用双胍类；伴有肝病，慎用噻唑烷二酮类；肝功不良者，用胰岛素(口服药多经肝代谢，只能慎用拜糖平或倍欣)。,选药原则:有无其它伴随疾病(1),.,伴有较严重的心肝肾肺等全身病，用胰岛素。肾功不良者，用胰岛素。对血糖轻度升高者，必要时在磺脲类中只能用格列喹酮；也可用拜唐平，倍欣或瑞格列奈。,选药原则:有无其它伴随疾病(2),.,老年患者，慎用长效的磺脲类药物，最好使用苯甲酸衍生物。格列本脲为长效价廉的降糖药，量大时易在午夜发生低血糖（老年人尤其如此），老年人尽量不用格列本脲。选用双胍类时，因苯乙双胍易发生乳酸性酸中毒，在国外已禁用。所以除非确因经济困难而不能用二甲双胍者外，一般还是选用二甲双胍。,选药原则：按年龄选药,.,RBC的血紅蛋白，除了运送O2和CO2外，血中的葡萄糖可进入RBC中而依附在血紅蛋白，形成糖化血蛋白(HbA1C)。血紅蛋白一旦被葡萄糖依附后，这种状态一直保持到此RBC死亡为止。血糖越高，HbA1C越高，RBC寿命是120天，所以，HbA1C可用來反映最近三個月來的血糖控制状況国际糖尿病联盟(IDF)05年颁布2型糖尿病诊疗指南：血糖控制目标HbA1C6.5%,糖化血红蛋白（HbA1C）与糖尿病的关系(1),.,HbA1C是评价血糖控制的金标准。能反映23m的血糖控制水平,并可反映与糖尿病血管并发症发病率之间的关系。正常:3%6%。糖化血浆蛋白可反映12周内的血糖平均水平,正常值8%，用兼顾空腹血糖和餐后血糖的药物;对HbA1C8.5%时,空腹血糖对HbA1C影响更重要。,糖化血红蛋白（HbA1C）与糖尿病的关系（3）,.,确诊后的6m内,尽早药物治疗、尽早联合治疗,使HbA1C降至6.5%以下;3m内HbA1C未达标的患者就应考虑联合治疗或使用胰岛素,以有效、稳定地控制血糖。,IDF2005对2型糖尿病的治疗指南,.,推荐具体降糖用药的顺序和路径HbA1C7%作为血糖控制不佳的标志HbA1C7%，分别加用基础胰岛素(睡前用长效胰岛素类似物甘精胰岛素或中效胰岛素NPH)、磺脲类药物、格列酮类药物。,2007ADA(美国糖尿病联合会)指南：2型糖尿病高血糖治疗路径(1),DiabetesCare,2007;30(suppl1):s4-s41,.,关于二甲双胍:一线治疗、起始治疗、全程治疗生活方式干预+二甲双胍为起始治疗。不选磺脲类、噻唑烷二酮(TZDs)类，后两者无明确改善大血管作用。磺脲类致低血糖初诊患者，老年人低血糖,并增体重。二甲双胍作为一线药贯穿治疗全程二甲双胍：疗效+安全+费用优势；降糖外的心血管保护（UKPDS指出有效改善大血管病变的发生危险）。不致低血糖,胃肠道副作用可通过指导调节剂量可以有效避免。乳酸酸中毒罕见(1/100000)。,2007ADA指南：2型糖尿病高血糖治疗路径(2),.,二线治疗以磺脲类、格列酮类为二线治疗的路径上,在用胰岛素强化治疗(基础胰岛素和餐前胰岛素)之前,可3种口服药物的联合治疗。以基础胰岛素为二线治疗的路径上,在基础胰岛素二甲双胍的基础上直接进入到胰岛素强化治疗。基础胰岛素作为二线药物强化胰岛素+二甲双胍格列酮类作为最终治疗。流程图中未出现格列奈类和-糖苷酶抑制剂类：弱，价格相对较高,2007ADA指南：2型糖尿病高血糖治疗路径(3),.,2型糖尿病治疗的流程图(2007ADA指南),.,第1个ABC：A(HbA1C)6.5%(空腹血糖6.0mmol/L,餐后2h血糖7.8mmol/L),B(血压,bloodpressure)6.5%)合用以上药物或加用胰岛素促分泌剂失败(HbA1C6.5%)联用或换用胰岛素。,治疗程序（1）,.,(2)初诊体重正常的2型糖尿病：饮食、运动和体重控制失败(HbA1C6.5%)首选胰岛素促分泌剂或糖苷酶抑制剂失败(HbA1C6.5%)加用非胰岛素促分泌剂失败(HbA1C6.5%)联用二甲双胍或联用及换用胰岛素。(3)联用胰岛素的建议:继续使用口服降糖药物,晚10点使用中效或长效胰岛素,初始剂量为0.2U/kg,监测血糖,酌情调整剂量。,治疗程序（2）,.,保护和恢复细胞功能的有效措施,可快速减轻细胞负担,使其得到更好的休息,不但血糖可保持在满意的控制水平,而且细胞葡萄糖刺激的胰岛素第一时相分泌恢复或部分恢复。适应证：1型糖尿病、妊娠期糖尿病、特殊类型糖尿病均必须用胰岛素治疗,2型糖尿病者早期使用胰岛素的意义,.,(1)非药物治疗和(或)口服药物治疗时,血糖不能达标(HbA1C6.5%)(2)口服药物虽能满意控制血糖,但因药物副作用不能坚持服用者;(3)规律治疗和口服药物治疗后HbA1C7%者;(4)消瘦的2型糖尿病患者可及早用对新发的2型糖尿病或长期服降糖药治疗血糖仍有波动者,采用胰岛素强化治疗2w后,可使大部分患者血糖恢复正常,并能维持一段时间(约2年),不需任何降糖药物治疗。,2型糖尿病开始联合胰岛素治疗的指征,.,预防低血糖危害（后果严重）避免首选作用强且作用持续时间长的降糖药,如格列本脲、消渴丸(含格列本脲)等,以避免低血糖;用药时要特别注意肝、肾功能;疗程长并对口服降糖药疗效减低或已有明显的合并症者宜尽早改用胰岛素治疗;无论何种药物治疗，血糖标准略宽于一般人,空腹7.0mmol/L,餐后2h70岁糖尿病的治疗要点,.,治疗原则:1.治疗原发病。糖尿病治疗，原则上均宜应用胰岛素，这是肺部感染能否有效控制的关键。2.胰岛素治疗的方法替代治疗：指以胰岛素治疗为主，且需要接近于生理剂量的胰岛素。基因重组人胰岛素(诺和灵,苏泌林),糖尿病合并肺部感染的治疗要点(1),.,治疗方法：1.胰岛素给药两次注射：早餐和晚餐前两次注射预混胰岛素或自混短效中效胰岛素三次注射：早餐、午餐前注射短效胰岛素，晚餐前注射短效及中效胰岛素四次注射：三餐前分别注射短效胰岛素，睡前注射中长效胰岛素胰岛素泵：持续皮下胰岛素注射，系统最大限度模拟生理胰岛素分泌，低血糖发生少,糖尿病合并肺部感染的治疗要点(2),.,2.抗感染3.改善气道功能吸氧、化痰、雾化吸入、局部理疗、保持呼吸道通畅总之，糖尿病并肺部感染复杂而严重，应及时正确治疗，提高抢救成功率。,糖尿病合并肺部感染的治疗要点(3),.,不是。用药与否视具体情况而定。发病较早、病情较轻(空腹血糖7.0非空腹4.4-8.010.010.0糖化血红蛋白（%）7.5血压（mmHg）130/80140/90体重指数（Kg/m）M1.11.1-0.94.5,2型糖尿病控制目标,良好一般不良,IDF/WPR2002,.,糖尿病酮症酸中毒（DKA）,定义由于糖尿病极度控制不良所产生的一种需要急诊治疗的情况，患者血酮体水平(乙酰乙酸以及-羟丁酸)5mmol/L，需要对患者采取积极的胰岛素及静脉补液治疗,.,DKA的诱因,饮食不当胰岛素减量或停用感染、手术、外伤等应激,.,糖尿病酮症酸中毒治疗指南水电解质,液体量：1升/小时，给3小时;此后根据需要调整：通常治疗的第一个24小时内液体总量为4-6升液体种类：通常用等渗盐水；如果血钠超过150mmol/L,使用低渗盐水，此类液体最多1-2升；血糖降至13。9mmol/L，用5%的葡萄糖+胰岛素；如果血PH值7.0,使用碳酸氢钠,.,DKA症状,.,糖尿病酮症酸中毒治疗指南补钾,除非血钾浓度5.5mmol/L，不需加氯化钾注意：20mmol氯化钾=1.5g见尿补钾补液+胰岛素/2-4小时后一般都要补钾,.,糖尿病酮症酸中毒治疗指南胰岛素,初始剂量为4-6单位/小时(平均5单位/小时)直到血糖降至13。9mmol/L。随后调整输注5%葡萄糖时的