消化道出血

消化道出血,中南大学湘雅医院冷爱民,消化道,任何病因致消化道病变引起的出血（除外口腔），主要表现为呕血和便血，轻者可无任何自觉症状，重者可危及生命。,根据解剖部位可将消化道出血以屈 氏韧带为界分为上消化道出血和下消化 道出血。,上消化道出血是指任何病因致屈氏 韧带以上的消化道，包括食道、胃、十 二指肠及肝、胰腺、胆道等病变引起的 出血，包括胃肠吻合术后的空肠病变出 血，排除口腔、鼻、咽喉部出血和咯 血。,下消化道出血是指任何病因致屈氏韧 带以下的消化道病变引起的出血。,根据病因可将上消化道出血分为静 脉曲张性和非静脉曲张性。上消化道出 血的死亡率在最近的40年中仍维持在 8%-10%。,病因：,病因很多，最常见的是消化性溃 疡，食管静脉曲张破裂出血，,急性胃粘 膜病和胃肿瘤。,（一）食管疾病,食管静脉曲张破裂、食管异物、食管炎 （反流性、憩室炎）、食管癌、食管损伤 （物理损伤；食道贲门粘膜撕裂；器械检 查；异物或放射性损伤；化学损伤：强 酸、强碱或其他化学剂损伤等）。,食管疾病,食管静脉曲张出血约占急性上消化 道出血的10%，死亡率占急性上消化道 出血的15%。如果不治疗，再出血率占 50%，1年的死亡率占60%。门脉高压性胃病出血占肝硬化病人的 20%。,胃底食管静脉曲张破裂出血,食管炎,（二）胃及十二指肠疾病,溃疡病、糜烂出血性胃炎、肿瘤 （胃癌、平滑肌瘤、平滑肌瘤肉、息肉、 MALT瘤、神经纤维瘤、壶腹周围癌 等）、血管异常（血管瘤、动静脉畸 形、胃粘膜下恒径动脉综合征又称 Dieulafoy病,（二）胃及十二指肠疾病,十二指肠憩室炎、糜烂性十二指肠炎、 胃术后病变（吻合口溃疡、残胃溃疡、 残胃癌等）、其他病变如：钩虫病、胃 及十二指肠克隆病、胃及十二指肠结 核、胃及十二指肠异位胰腺等。,胃、十二指肠球部溃疡：占上消化道出血的50%，占急性上消化道出血死亡率的6%。,球部溃疡,胃溃疡,胃癌,MAIT淋巴瘤,胃粘膜下恒径动脉综合征又称Dieulafoy病,（三）肝及胆道出血,罕见，感染、结石、肿瘤、蛔虫、 手术后。胃底及食管静脉曲张破裂出 血，肝脏及胆道疾病引起的出血， 大量 血液流入十二指肠，造成呕血或便血。,（三）肝及胆道出血,如: 肝癌, 肝脓肿或肝动脉瘤破裂出血； 胆囊及胆道结石，胆道寄生虫(蛔虫)， 胆囊癌，胆管癌及壶腹癌均可引起出 血。,（四）胰腺疾病,胰腺炎、癌等慢性胰腺炎肿大的胰腺压迫脾静脉脾静 脉血栓累及门静脉及门静脉高压胃食管 静脉曲张破裂出血。,（四）胰腺疾病,急性胰腺炎急性胃粘膜病变出血。胃泌素瘤（胰腺非细胞瘤）分泌大量胃 泌素刺激胃壁细胞分泌大量盐酸溃疡 出血。,（五）全身性疾病,血液系统疾病、尿毒症、结节性多 动脉炎、遗传性毛细血管扩张症、 抗凝 药过量、应急性病变如颅内疾病与严重 损伤：Cushing溃疡、烧伤Curling溃 疡、多器官功能衰竭等。,（六）急性传染病,流行性出血热、钩体病、登革热、 暴发性肝炎。,上消化道出血病因以消化性溃疡最为 多见，占上消化道出血的50%，占急性 上消化道出血死亡率的6%。其次为胃底 或食道静脉曲张破裂，约占急性上消化 道出血的10%，,死亡率占急性上消化道出血的 15%，如果不治疗，再出血率占50%，1 年的死亡率占60%，门脉高压性胃病 出血占肝硬化病人的20%，再次为急性 胃粘膜病变。,临床表现,一）消化道局部症状：恶心呕血黑便 1 上消化道出血是否呕血取决于 1) 量： 胃内存血大于300ml左右。 2) 部位：幽门以上部位。,非绝对：如出血量小或速度较慢可不呕 血，而幽门以下病变如十二指肠病变出血量 大、速度快，血液可反流入胃而呕出。,2 上消化道出血呕血的颜色取决 于：量和时间。量小、时间长为咖啡 色；量大时间短为鲜红色。,3 红细胞中血红蛋白经胃酸作用 形成酸化正铁血红蛋（hematin）而致 呕吐物为咖啡色。 4 呕血后4小时即可出现黑便。,二）全身症状： 1 贫血和血象变化：量不大但反复 或持续小量出血。头晕、头痛、眼黑、 耳鸣、乏力、心悸、气短、食欲不振。 面色苍白、心率快、心尖部收缩期吹风 样杂音。,急性大量出血早期可无明显变化， 34小时后才出现贫血，为正细胞正血 色素性贫血，24小时后网织红细胞升 高，47天可达510%，25小时白 细胞升高达1020109/L，23天后 恢复正常。,2 周围循环衰竭：短时间内大量 出血可引起循环衰竭，导致失血性休 克，血压小于70mmHg、皮肤苍白、四 肢厥冷、出冷汗。,上消化道出血的临床表现与出血量之间的关系：一次出血量,500ml-头晕、眼黑、脉稍快、舒 张压升高 1000ml-不安、口渴、面色苍白 四肢厥冷、出冷汗，收缩压降至 90mmHg、心率100次/分、尿少，表现 为轻度失血性休克,1500ml-淡漠、口渴重、面色 苍白、末端紫绀，心率100-120次/分、 收缩压降至70-60mmHg、静脉下陷、尿 量很少，表现为中度失血性休克,2000ml-意识模糊甚至昏迷， 皮肤花斑样，紫绀重、呼吸困难，心率 120次/分、收缩压小于60mmHg、无、 尿，表现为重度失血性休克,3、发热 24小时后出现，35天降 致正常。,4、氮质血症：肠源性氮质血症 肾性氮质血症 在严重失水和血压降低 的情况下， 由于缺血、缺氧和低血容量, 肾血流量、肾小球滤过率肾排泄功能均 降低,因而产生氮质血症出现急性肾功能 衰竭，2448小时达高峰，34天降致 正常。,诊断及鉴别诊断,一）定性： 确定是否上消化道出血。 1 排除消化道以外的出血因素 排 除来自呼吸道出血：大量咯血时，可吞 咽入消化道，而引起呕血或黑便。 排 除口、鼻、咽喉部出血：注意病史询问 和局部检查。 排除进食引起黑便：如 动物血，炭粉，含铁剂的药物或含铋剂的药 物。,2 判断是上消化道出血还是下消化 道出血：呕血提示上消化道出血，血便 大多来自下消化道出血。,判断上消化道还是下消化道出血,二） 定量：出血量的估计，每日消 化道出血510ml粪便隐血试验阳性， 每日出血量50100 ml可出现黑便。,三）定因：确定出血的原因。 1、 临床表现及实验室检查。 2、 胃镜。 3 、 X线检查。 4、 其他：如DSA，SPECT等。,四）出血是否停止的判断： 下列情况提示出血未止或再出血： 1、 反复呕血，或黑便次数增多、粪质稀薄，肠鸣音亢进； 2、周围循环衰竭的表现经充分输血补液而未见明显改善，或虽好转又恶化；,3、Hb、红细胞计数和红细胞压积继续 下降，网织红细胞持续升高；4、补液或尿量足够的情况下，血尿素氮 持续或再升高。,治 疗,上消化道出血时大出血病情危急、 变化快，必须争分抢秒，采取积极有效 措施。,一）一般措施：卧床休息，保持 呼吸道通畅，吸氧，禁食。严密观察 病情变化。,二）维持有效循环血容量：迅速 建立有效的静脉通道，积极输血补 液，保证重要脏器的血氧供应。下列 情况为紧急输血指征：1、 改变体位 出现晕厥、血压下降和心率加快；2、 失血性休克；3 、血红蛋白低于70克/ 升或红细胞比容低于25%。,三）止血措施 1、静脉曲张性上消化道出血 1）药物： 垂体后叶素：0.2 0.4U/Min,副作用：腹痛、血压升高、心 律失常、心绞痛、心肌梗塞。可用硝酸 甘油舌下含服，每次一片，30分钟一 次。, 生长抑素：施他宁：首剂250g 静脉注射，然后250g/小时维持。善 宁：首剂100g静脉注射，然后25 50g/小时维持。 止血敏 立止血等。 口服去甲肾上腺素或凝血酶，甚至云 南白药。,2）三腔二囊管压迫止血。 3）内镜止血： 注射硬化剂； 套 扎。 4）外科手术。,2、非静脉曲张性上消化道出血1）药物： 抑酸药物：PPI 奥美啦唑 40mg/次 静脉注射 使胃内Ph值大于6 为目的。 口服去甲肾上腺素或凝血 酶，甚至云南白药。,2）内镜治疗：微波、激光、电凝、止血 铗等。3）外科手术。4）介入治疗。,消化道,下消化道,任何病因致屈氏韧带以下的消化 道病变引起的出血,病 因,小肠疾病 : 肠结核 ，肠伤寒，急性出血性坏死性小肠炎，小肠肿瘤, Crohn病, 小肠血管瘤，小肠血管畸形，小肠憩室炎或溃疡，肠套叠，淋巴瘤，基质瘤，寄生虫，过敏性紫癜。,42岁男性便血1周,回肠中上段肿块有溃疡少量渗血经口,美蓝染色后,21岁,男性 反复黑便1年半,再发5天,回肠中下段憩室经肛,回肠中下段憩室,憩室开口旁溃疡,回肠鲜血经肛,44岁男性 反复便血16天,44岁男性 反复便血16天,空肠鲜血,44岁男性 反复便血16天,空肠距屈氏韧带15cm肿块经口,小肠基质瘤,61岁男性 间黑便脐周痛10月,再发7天,回肠中下段血管畸形经肛,回肠中下段血管畸形,61岁男性 反复黑便1年,空肠中上段钩虫肿块经口,小肠钩虫,小肠钩虫,结肠疾病,急性细菌性痢疾，阿米巴性痢疾，非特异性溃疡性结肠炎，结肠憩室炎，结肠癌，结肠息肉病，缺血性肠炎，结核，Crohn病，血管瘤，血管畸形，过敏性紫癜。,直肠肛管疾病,直肠肛管损伤，非特异性直肠炎，直肠 息肉，直肠癌，痔，肛裂，肛瘘。,感染性出血,肠伤寒，副伤寒，钩端螺旋体病，流行性出血热，重症肝炎，败血症，血吸虫病，钩虫病等。,全身性疾病,白血病，血小板减少性紫癜，过敏性紫癜，血友病，遗传性毛细血管扩张症，维生素C及K缺乏症，肝脏疾病等。,临床表现,1 便血 下消化道出血，如出血量多则呈鲜红，若停留时间较长，则为暗红色。肛门或肛管疾病出血，如痔，肛裂或直肠肿瘤引起的出血，表现为血色鲜红不与粪便混合，仅粘附于粪便表面或于排便后有鲜血滴出或喷射者。,出血量不多则全身症状不明显，如短期内出血量多，则可出现贫血及周围循环衰竭症状。,小肠出血并在肠道停留时间较长，表现为黑便或柏油样便。柏油样便是指消化道出血量每日大于50ml，红细胞破坏后，血红蛋白在肠道内与硫化物结合形成硫化亚铁，故粪便呈黑色。更由于附有粘液而发亮，类似柏油，故称柏油样便。多见于上消化道出血，下消化道出血血液在肠内停留长，亦可产生柏油样便。,阿米巴痢疾为暗红色果酱样的脓血便，急性细菌性痢疾为粘液脓性血便，急性出血性坏死性肠炎可排出洗肉水养粪便，并有特殊的腥臭味。,伴随症状,里急后重(tenesmus),提示肛门，直肠疾病，见于痢疾，直肠炎及直肠癌。发热 传染性疾病或恶性肿瘤，如败血症，流行性出血热，钩端螺旋体病，胃癌，结肠癌等。,皮肤改变 蜘蛛痣及肝掌者，可能与肝硬化门脉高压有关。 皮肤与粘膜出现成簇的, 细小的呈紫红色或鲜红色的毛细血管扩