甲状腺疾病

甲状腺疾病,三附院 冯德伟,Theodor Kocher (1841-1917)瑞士伯尔尼大学外科教授,开展甲状腺外科发展的先驱。获得1909年诺贝尔医学生理学奖,公元952年西班牙Albucasis成功施行首例甲状腺结节切除，但死亡率高达50%;1909年瑞士伯尼尔大学Kocher将死亡率降至0.5%，从而获诺贝尔奖;目前甲状腺手术死亡率为0.05%！,甲状腺具有重要的生理功能甲状腺疾病是临床常见病甲状腺疾病大多需要手术治疗甲状腺手术具有一定的手术风险和较高的并发症发生率,甲状腺疾病的重要性,甲状腺手术并发症,术后呼吸困难和窒息喉返神经损伤喉上神经损伤手足抽搐甲状腺功能低下,甲状腺形态和位置,甲状软骨下方，气管两旁上极平甲状软骨中点下极平第六气管软骨正常甲状腺重量约30g,呈H形 左右两叶+峡部+锥状叶（70%）,甲状腺位置异常,舌骨甲状腺肿易被误切，造成严重后果胸骨后甲状腺肿因较早出现压迫症状，易恶变主张早期手术切除,甲状腺的血管,甲状腺的血供：甲状腺上动脉发自颈外动脉甲状腺下动脉发自锁骨下动脉甲状腺的静脉：甲状腺上、中静脉汇入颈内静脉甲状腺下静脉汇入无名静脉,甲亢时甲状腺血流明显增加，上下极处可摸及震颤，闻及血管杂音；甲状腺血流丰富，手术时应确切止血；甲状腺中静脉管壁薄、管径粗，手术时易损伤。,甲状腺上动脉与喉上神经,喉上神经来自迷走神经，分内支、外支内支（感觉支）分布在喉粘膜上，手术损伤会出现饮水呛咳;外支（运动支）与甲状腺上动脉贴近、同行，支配环甲肌，失声带紧张，损伤后引起声带松弛，音调降低。,预防喉上神经损伤,紧贴甲状腺上极结扎、切断甲状腺上动、静脉。,甲状腺下动脉与喉返神经,喉返神经来自迷走神经，左侧钩绕主动脉弓，右侧钩绕锁骨下动脉，上行与甲状腺背面的气管与食管沟内;喉返神经支配除环甲肌以外的所有喉肌，一侧损伤引起声音嘶哑，双侧损伤可引起失音或严重的呼吸困难。,预防喉返神经损伤,如要结扎甲状腺下动脉，要尽量离开腺体背面，靠近颈总动脉结扎其主干。预先解剖出喉返神经。,甲状腺的生理功能,合成、贮存、分泌甲状腺素,甲状腺素的主要作用,一、产热作用 甲亢患者多怕热、甲减患者多怕冷二、蛋白质代谢 生理剂量：促进合成 大剂量：促进分解 甲亢T促进分解负氮平衡消瘦、肌无力 甲减T合成,三、脂肪代谢 甲亢促进降解加速合成低胆固醇四、糖代谢 小量激素增加糖原合成，大剂量则促进糖原分解,五、维生素代谢 过多时，维生素含量减少;六、水和盐代谢 利尿作用 甲减，粘液性水肿,七、神经肌肉系统 甲亢神经兴奋性 甲减神经兴奋性八、生长和生育,甲亢患者妊娠，流产率高达26%，早产率为15%。妊娠会加重甲亢患者的生理负担，使其甲亢症状加重，恶化孕妇的病情。甲亢患者妊娠，妊娠高血压综合征的发病率比正常妊娠组高10倍，可能诱发甲状腺危象，威胁病人生命。,妊娠,卵巢功能异常：甲状腺机能低下的患者促性腺激素的分泌呈脉冲式，但基线水平较正常者高，从而影响了排卵。,不孕不育,代谢异常：女性患者甲低时，血TRH、TSH水平过高，TRH可促进垂体PRL分泌过多，从而抑制卵巢功能引起闭经、泌乳及无排卵，影响子宫发育：动物实验研究了甲状腺机能低下的大鼠子宫结构，发现子宫内膜减少，肌层变薄、宫角体积减少。,甲状腺功能的调节,下丘脑腺垂体甲状腺轴控制系统1、下丘脑-腺垂体对甲状腺的调节: TRH TSH T3、T4,2、甲状腺激素的反馈性调节: T3、T4 （H） TSH（合成、释放；对TRH的反应性）3、自主神经对活动的影响: 交感神经 T3、T4 胆碱能神经 T3、T4,甲状腺腺体本身功能亢进，合成和分泌甲状腺激素增加所导致的甲状腺毒症称为甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism，简称甲亢）,甲状腺功能亢进症,据统计，大约每100个人当中，就有一个甲亢病人，而且在城市居民中比生活在农村的人更为多见，甲亢的发生与人们所处的社会环境有直接的关系，近年，有不少学者认为，随着社会生活节奏的明显加快，甲亢的发病率在不断增加。,流行病学,引起甲状腺功能亢进症的病因包括： Graves病、多结节性甲状腺肿伴甲亢、甲状腺自主性高功能腺瘤等。其中以Graves病最为常见，占所有甲亢的85%左右。,病 因,症状主要有：易激动、烦躁失眠、心悸、乏力、怕热、多汗、消瘦、食欲亢进、大便次数增多或腹泻、女性月经稀少。,临床表现,Graves病大多数患者有程度不等的甲状腺肿大。甲状腺肿为弥漫性，质地中等，无压痛。甲状腺上下极可以触及震颤，闻及血管杂音。,1. 血清TSH和血清游离T4 (FT4)和游离T3（ FT3）水平；2. 甲状腺自身抗体甲状腺刺激抗体（TSAb）是Graves病的致病性抗体；甲状腺摄碘131功能试验。,实验室检查,甲状腺核素静态显像主要用于对可触及的甲状腺结节性质的判定，对多结节性甲状腺肿伴甲亢和自主高功能腺瘤的诊断意义较大。,临床高代谢的症状；甲状腺肿和/或甲状腺结节。少数病例无甲状腺体征；血清激素：TT4、FT4 、TT3、FT3增高，TSH降低;T3型甲亢时仅有TT3、 FT3升高。,临床甲亢的诊断,甲亢的一般治疗包括注意休息，补充足够热量和营养,心悸明显者可给受体阻滞剂，如心得安10-20mg 每日3次，针对甲亢的治疗主要采用以下三种方式：抗甲状腺药物；131碘治疗；甲状腺次全切除手术。,治 疗,三种疗法各有利弊。抗甲状腺药物治疗可以保留甲状腺产生激素的功能，但是疗程长、治愈率低，复发率高；131碘和甲状腺次全切除都是通过破坏甲状腺组织来减少甲状腺激素的合成和分泌，疗程短，治愈率高，复发率低。但是甲减的发生率显著增高。,抗甲状腺药物（antithyroid drugs ,ATD）主要药物有甲巯咪唑（MMI）、丙基硫氧嘧啶（PTU）。药物发挥作用多在4周以后。减量时大约每2-4周减药一次，减至最低有效剂量时维持治疗，总疗程一般为1-1.5年。,131碘治疗：近年来碘131应用增多，手术治疗者较以前减少。,手术治疗的治愈率95%左右。复发率为0.6-9.8%。手术治疗的适应证为中、重度甲亢长期药物治疗无效或效果不佳。停药后复发，甲状腺较大。,手术,结节性甲状腺肿伴甲亢。对周围脏器有压迫或胸骨后甲状腺肿。疑似与甲状腺癌并存者。儿童甲亢用抗甲状腺药物治疗效果差者。妊娠期甲亢药物控制不佳者。,现在主张一侧行甲状腺全切，另一侧次全切，保留4-6g甲状腺组织，也可行双侧甲状腺次全切除，每侧保留2-3g甲状腺组织。,手术术式,永久性甲减。国外文献报告的发生率是4%-30%，一项国外内科医生随访研究显示：随访10年永久性甲减的发生率是43%。解释术后甲减发生的原因除了手术损伤以外，Graves病本身的自身免疫损伤也是致甲减的因素。,手术的并发症,甲状旁腺功能减退症：分为一过性甲状旁腺功能减退症和永久性甲状旁腺功能减退症。前者是由于甲状旁腺部分损伤或供应血管损伤所致，一般在术后1-7天内恢复；后者的发生率为0-3.6%，需要终生治疗；,喉返神经损伤，发生率为0-3.4%。如果损伤是单侧性的，患者出现发音困难。症状可以在术后数周内恢复，可能遗留声音嘶哑；如果损伤是双侧性的，患者可以出现气道阻塞，需要紧急处理。,常见的甲状腺疾病，女性多见。临床表现多种多样，同一种类型的甲状腺炎在病程的不同时期不仅可以表现为甲状腺机能亢进，还可表现为甲状腺功能减退，可以表现为弥漫性甲状腺病变，还可以表现为甲状腺结节。,甲状腺炎（thyroiditis）,甲状腺炎的临床分类多样，按起病快慢分为急性化脓性甲状腺炎、亚急性甲状腺炎和慢性甲状腺炎。临床上最常见的甲状腺炎是慢性淋巴细胞性甲状腺炎和亚急性肉芽肿性甲状腺炎。,甲状腺炎分类,慢性淋巴细胞性甲状腺炎（chronic lymphocytic thyroiditis，CLT）是一种较常见的甲状腺自身免疫性疾病，又称自身免疫性甲状腺炎，又称桥本甲状腺炎（Hashimotos thyroiditis, HT）或桥本病。,桥本甲状腺炎在人群中的发病率为5-10%不等，近年有增加趋势，90%以上为女性，男性发病年龄晚于女性。女性30-50岁高发，其他年龄阶段也有发病。,流行病学,桥本甲状腺炎的病因认为是遗传因素和多种内外环境因素相互作用的结局；经常发现同一家族有几代人发生该病；感染和膳食中碘化物是桥本甲状腺炎发病的两个环境因素；碘缺乏和富含区桥本甲状腺炎的发病均高。,病因,本病起病隐袭，有时查体时偶然发现，或出现甲减症状体征时就诊发现。典型的临床表现为：缓慢起病，甲状腺呈现弥漫性肿大、质地硬韧、无痛或轻压痛、表面光滑、可有结节，局部压迫和全身症状不明显，偶有咽部不适，甲状腺功能正常或异常。,临床表现,1. 甲状腺功能正常或偏低，甲状腺功能与桥本病发展的不同时期有关。2. 甲状腺球蛋白抗体（TGA）和甲状腺微粒体抗体（TMA）明显增高，可持续较长时间，80%达数年，甚至10年以。,实验室检查,3. 甲状腺摄碘率可正常、升高或降低。核素扫描分布不均，不规则稀疏和浓聚区，边界不清或为冷结节。4. 甲状腺超声显示弥漫性增大，光点增粗，弥漫性超声低回声，分布不均匀。 5. 甲状腺穿刺活检有淋巴细胞、淋巴滤泡形成，可有嗜酸细胞，纤维化。,目前的治疗对消除该病尚无可靠方法，如甲状腺功能正常，甲状腺小、无明显压迫症状可随诊观察，若肿大的甲状腺压迫邻近器官或影响外观，提议服甲状腺激素可使甲状腺缩小，而且多数病例最终甲减，出现甲状腺功能减低者以甲状腺激素替代。,治疗,桥本甲亢应按毒性弥漫性甲状腺肿治疗，不需手术和碘131放疗，除非抑制治疗后甲状腺肿大压迫或怀疑恶变才手术。糖皮质激素可以使肿大的甲状腺变小，使抗体滴度下降，停药后可再复发而且药物有潜在不良反应，故不推荐使用。,大多预后良好，自然发展为甲减趋势（76%），以往认为是永久的，但部分有替代后甲功自发恢复的情况。有些肿大的甲状腺或结节可缩小或消失，由质韧变软；本病有发展为淋巴瘤危险，甲状腺癌发生率高于对照人群。,预后,甲状腺结节（thyroid nodules）在成人中约4%。甲状腺结节有良性与恶性之分。良性中主要包括结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤等；恶性的甲状腺结节则以甲状腺癌为主，另外还包括甲状腺淋巴瘤、转移瘤等。,甲状腺结节,流行病学,尸体解剖：50%；人群普查：3-6%；甲状腺结节的恶性率：6%左右；随年龄增大而增加；男女比可达到1:4。,结节性甲状腺肿是甲状腺结节中最常见的一种良性病变，由单纯性甲状腺肿发展而来，常见于高原山区。我国古代医学家称其为“瘿瘤”，瘿与“婴”同，是缠绕的意思，即在颈绕喉也。隋朝的诸病源候论、明代的本草纲目对此病均有提及。,结节性甲状腺肿,结节性甲状腺肿是单纯性甲状腺肿的一种，多由弥漫性甲状腺肿演变而成，属于单纯性甲状腺肿。病因主要有以下几个方面： 1、缺碘； 2、致甲状腺肿物质； 3、激素合成障碍； 4、高碘； 5、基因突变。,发病原因,结节性甲状腺肿一般不呈功能上的改变，患者基础代谢率正常；但当结节较大时，可压迫气管、食管、血管、神经等而引起下列各种症状。,临床表现,1） 甲状腺激素2） 碘补充3）手术治疗指征：压迫气管、食管或喉返神经引起临床症状者；胸骨后甲状腺肿；巨大甲状腺肿影响生活和工作者；结节性甲状腺肿继发有功能亢进者；结节性甲状腺肿怀疑恶变者。,治疗,甲状腺腺瘤（thyroid adenomas）是甲状腺良性肿瘤中最常见的种类，可分为滤泡状和乳头状腺瘤两种，前者比较常见。患者多为女性，可以发生于任何年龄，但是常在40岁以下。,甲状腺腺瘤,无意或者体检中发现颈前肿物，肿块单发性，呈圆形或椭圆形，表面光滑，质韧，边界清楚，无压痛，可随吞咽活动。如肿瘤内突然出血，可见肿块迅速增大。,临床表现,甲状腺腺瘤最有效的治疗方法是手术切除。由于10%左右的腺瘤可发生恶变，且复发后手术更复杂，所以不提倡腺瘤的单纯摘除。目前推荐手术切除患侧腺叶，并同时探查同侧腺体周围淋巴结，必要时做快速冰冻病理检查，以防止遗漏癌肿。,治疗,甲状腺癌(Thyroid carcinoma)是最常见的甲状腺恶性肿瘤，约占全身恶性肿瘤的1%。甲状腺癌的发病率与地区、种族、性别有一定关系。美国的甲状腺癌发病率较高，约十万分之8.7，中国男性约0.8-0.9/10万，女性约2.0-2.2/10万。,甲状腺癌,1、癌基因及生长因子；2、电离辐射；3、遗传因素；4、缺碘；5、雌激素；,病因,1、乳头状癌 约占成人甲状腺癌总数的70%，以21-40岁的妇女最多见，预后较好。 2、滤泡状癌 约占15%，多见于50岁左右的妇女。,病理,3、未分化癌约占5%-10%，多见于老年人，发展迅速，高度恶性，平均存活3-6个月，一年存活率仅5%-10%。 4、髓样癌 少见。恶性程度中等。,乳头状癌和滤泡状癌的初期多无明显症状，前者有时可因颈淋巴结肿大而就医。随着病情进展，肿块逐渐增大，质硬，吞咽时肿块移动度减低。未分化癌上述症状发展迅速，并侵犯周围组织。晚期可产生声音嘶哑、呼吸困难、吞咽困难。,临床表现,1、甲状腺功能化验：主要是促甲状腺激素(TSH)的测定；2、核素扫描；3、B超检查；4、针吸涂片细胞学检查。,诊断,