眩晕

眩晕,眩晕的概念,眩晕是指人体对空间定向的一种运动错觉（运动性幻觉）定向障碍平衡障碍眩晕是一种可由多学科、多脏器和多系统疾病引起的多见病.,头晕,以间歇性或持续性的头重脚轻和摇晃不稳为主，站立时加重。,头昏,以持续的头脑昏昏沉沉不清晰感为主，多伴头重、头闷和其他神经症或慢性躯体疾病症状，劳累时加重。,机体保持协调和平衡的机制,机体在大脑皮质的统一协调下，借视觉、肌腱关节本体觉及前庭系统觉等功能间的协同作用，保持空间定向及平衡功能的正常。前庭系统发挥重要作用,解剖生理,前庭系统：前庭周围部 （迷路、前庭神经颅外段） 前庭中枢部,眩晕的发病机制,前庭任何部位发生病变前庭感觉、视觉、深感觉互不协调前庭反射、视反射、颈反射不协调,眩晕的病因及分类,前庭系统性眩晕：前庭周围性 前庭中枢性非前庭系统性眩晕：眼源性 神经精神性 全身疾病性,前庭周围性眩晕 前庭中枢性眩晕,眩晕性质 旋转性，向上下、 旋转性或固定物体 左右摇晃 向一侧运动持续时间 较短，数小时、数天 较长，数月以上眼震与眩晕 一致 可不一致程度倾倒 倒向眼震慢相侧，与 倒向不定，与位 头位有一定关系 无一定关系听觉障碍 常有 不明显迷走神经反应 常有，明显 不明显,迷路损伤迷路炎梅尼埃病良性发作性位置性眩晕（壶腹嵴顶结石病）,前庭外周性(耳性）眩晕,前庭神经元炎内耳中毒性疾病中耳疾病外耳疾病,脑血管性（椎基底动脉供血不足、锁骨下动脉盗血综合征、 Wallenberg综合征、脑干或小脑的梗塞、出血）；脑部感染性疾病；脱髓鞘病；先天性疾病；变性病； 外伤； 肿瘤；癫痫性眩晕；儿童期良性发作性眩晕,前庭中枢性（脑性）眩晕,1.耳性眩晕,病变:内耳迷路半规管表现:眩晕水平眼震、自主神经症状，耳鸣听力下降。耳疾史无神经系统阳性体征重振试验阳性、半规管功能异常,2、前庭神经性眩晕,病变:前庭神经表现:与耳性眩晕相似,常伴同侧5、7、9、10颅神经损害。可出现听力障碍，但听力重振试验阴性,3、脑性眩晕,（1）前庭神经核性眩晕病变：前庭神经核表现：同前庭神经性，并有交叉性损害，无耳鸣及听力障碍。,（2）脑干性眩晕,病变：前庭小脑红核丘脑束（眩晕传入通路）表现：眩晕的性质和方向难叙述，可有持续的垂直或旋转眼震，脑干损害的表现。无听力及自主神经症状。,(3)大脑性眩晕,病变:大脑颞上回前庭皮质区表现:同脑干性眩晕,伴邻近大脑受损表现,常出现癫痫.检查:脑电图异常,(4)小脑性眩晕,病变:小脑绒球小结叶.表现:同耳性眩晕,无病侧耳鸣和听力障碍,有同侧小脑受损表现.,4、颈性眩晕,病变：颈椎增生或椎动脉病变致内耳迷路或/和前庭神经核缺血。表现：耳性眩晕和或前庭神经核性眩晕，常有颈椎增生或脱位、椎动脉狭窄或缺如。椎动脉压迫试验阳性。,椎动脉压迫试验,病人坐或仰卧位，向左缓慢转头，使右环枢关节往前下方运动致右椎动脉受压，当左椎动脉供血不足时可出现内耳迷路和脑干缺血表现。为避免转头直接刺激前庭迷路所致眩晕可固定头部，转动身体。,眩晕的常见伴发症状,眼球震颤：不自主的节律性眼球颤动慢相是壶腹嵴神经末梢或其传入径路受刺激致反射性运动。快相是大脑引起的继发性运动。水平、垂直、旋转、斜动、混合性,眩晕的常见伴发症状,倾倒：因眩晕和眼震使患者对外物和自身体位倾倒的幻觉（向眼震快相侧），大脑受此幻觉影响使体位向眼震慢相倾倒的错误矫正所致。,眩晕的常见伴发症状,自主神经症状：恶心、呕吐、心动过缓、血压低、肠蠕动亢进、便意感频繁。,实验室检查,1、前庭功能检查：根据患者对各种诱发试验的反应特点，判断其前庭功能状态（正常、亢进、迟钝、消失）。2、听力检查：确定耳蜗及耳蜗后的病变。3、其他：头颅及颈椎X线照片、CSF检查、ECG、DSA、ECT、CT、MRI、MRA、TCD等。,前庭功能检查,1、自发性眼球震颤的检查 概念：眼球震颤是眼球的不自主、短促的往返摆动。方法：头部不动，双眼跟随眼前50cm处目标注视八个方向，侧视角小于45度，然后换为单眼注视。,观察项目：快相与慢相、眼震的形式、振幅、频率、强度及持续时间。眼震的慢相为刺激指征，快相是使眼球反射性恢复至原来位置。临床以快相定为眼震的反向。,前庭周围性眼震 前庭中枢性眼震,类型 水平、旋转、有快慢相 水平、垂直、旋转、无快慢相频率 快，每秒少于6次 慢或不定强度 渐减 持续持续时间 数分钟、数日、数周 数周、数月、数年分离性眼震 无 可有眩晕 常伴有 可无 听力减退 常伴有 可无神经体征 无 可有,2、前庭诱发试验,目的：用各种方法刺激半规管，诱发眼球震颤、倾倒、偏过定位、植物神经症状、眩晕，以判断前庭功能状态。1）冷热试验：单侧冷试验反应时间2分钟，单侧热试验反应时间1分40秒，两耳总反应时值相同。,冷热试验异常反应,一侧半规管轻瘫：该侧反应的总时值少于对侧40秒以上。眼震优势偏向：前庭周围部病变，病灶在优势偏向对侧的椭圆囊；前庭中枢病变，病变在同侧颞叶。综合性病变：半规管及椭圆囊同时有病。,2）旋转试验,测试半规管的功能。眼震快相与旋转方向相反，持续时间2430秒，过长或过短均为异常。头前倾30度刺激水平半规管，水平眼震。头后仰60度刺激后垂直半规管，旋转眼震。头侧倾斜90度刺激前垂直半规管，垂直眼震。,3、位置试验,位置性眼震及眩晕：当头处于某特定位置时出现的眼震及眩晕。周围型：耳石或内耳病变。中枢型：后颅凹病变、椎基底动脉供血不足、脑外伤。,4、视动性眼震试验,是前庭外反射视动性眼震的神经通路前庭神经核以下病变反应正常皮质视动中枢至桥脑眼球同向运动间病变，视动性眼震优势偏向患侧。,视动性眼震的神经通路,视网膜的冲动-膝状体-视放射-视皮质视动中枢-视放射后部-大脑脚 -上丘-内侧纵束-脑桥侧视中枢。,5、眼震电图检查,视测距障碍凝视性眼震眼跟踪试验视动性眼震上述检查可帮助小脑及脑干的定位诊断,6、平衡试验,过指试验闭目难立试验Mann试验单腿独立试验盆带肌试验（抗推倒试验）星形步迹偏斜,半规管平衡功能检查,自发性眼震过指试验闭目难立试验星形步迹偏斜旋转试验冷热试验,耳石平衡功能检查,Mann试验星形步迹试验过指试验Dandy试验,Dandy试验,直立，双直眼注视正前方景物，向其走去数次，如视物模糊，停步后立即变为清晰-阳性,加强试验：原地小跑步，症状更明显,严重病例可出现眩晕、恶心、眼震、站立不稳,分析前庭功能检查结果,前庭反应协调：各项自发和诱发的前庭症状强度相同，各项检查结果一致。病变在前庭周围部。前庭反应分离：各项自发和诱发的前庭症状强度不同，各项检查结果不一致。病变在前庭中枢部。,听力检查,阈上听力检查：耳蜗性及蜗后性耳聋 重振试验声阻抗测定法：检查镫骨肌声反射，协助诊断蜗后、脑干病变。脑干听觉诱发电位：协助诊断蜗后、脑干病变。,眩晕的诊断眩晕以有运动感觉（旋转、倾斜、上升下沉等）为特征，常伴有以下病征: 眼 球 震 颤躯体不稳或倾倒迷 走 神 经 激 惹 征,恶心、呕吐面色苍白出汗,急性期处理,卧床休息，避免活动头颈部。对症治疗：抗组织胺药、镇静药及抗胆碱能药。适当控制水盐摄入。,间歇期的治疗总则,病因治疗钙离子通道阻滞剂扩张血管药改善微循环药或血小板积聚抑制剂改善脑代谢药维生素类,预防治疗,主要针对各种可诱发眩晕的疾病进行治疗，如高血压动脉硬化、低血压、颈椎病、心血管病、贫血等。,引起眩晕的常见疾病,美尼尔病（内耳眩晕病）,前庭周围性眩晕发病机理：内淋巴分泌过多或吸收障碍，膜迷路积水，压力增高，内耳感受器缺氧。病因：神经-血管障碍,临床表现,前驱症状：耳胀满感、耳后钝痛。内耳三联征：发作性眩晕、波动性感音性耳聋、耳鸣。迷走神经兴奋症状、眼震。眩晕发作随耳聋的进展而减少，完全耳聋时，眩晕发作终止。,检查,冷热试验：患侧前庭功能减退重振试验：60%阳性。甘油试验（发作期）：听力改善15dB。,治疗,卧床休息，低盐饮食。常规治疗手术治疗：交感神经切除术、内淋巴囊手术、前庭神经切除术、迷路破坏术等。,称壶腹嵴顶结石病是常见的眩晕病。病因及发病机制耳石变性可能由于：局部缺血病变：（供血不足或血栓形成）；颅脑外伤引起内耳震荡；中耳炎、镫骨手术术后。,良性发作性位置性眩晕（benign paroxysmal positional vertigo,BPPV）,耳石的碎片凝结成一个自由悬浮于内淋巴中的栓子（管结石），由于栓子比内淋巴重，在头位改变时栓子总是在半规管最下部，类似活塞，此栓子在半规管嵴顶引起双向（推或拉）作用力，刺激其上的前庭感觉神经末梢，促使眩晕发生。,本病最常发生于后本规管，故也称后半规管BPPV。由于水平半规管和垂直半规管的位置靠前偏上，耳石膜碎片不易进入，故发病率低。,半规管结石病,另外有人认为，这种碎片或微粒在头位改变的重力作用下游动，达一定强度时可带动半规管中的内淋巴流动，产生旋晕，故本病也称为半规管结石病。,临床特点患者多由于特定头位而急骤发病，尤其是头向后倾，头向一侧后仰，或仰卧位突然起坐，或头部转至患耳最低位时，最易出现眩晕，眩晕持续数秒至十数秒，严重时伴恶心、呕吐，极少数伴发耳蜗症状，同时伴有短暂的水平带旋转性眼球震颤。眩晕与眼震持续时间一致。,重复该头位，眩晕及眼震再度发生。但于短时间内重复多次则可逐步适应而不再发生(疲劳现象)。对疲劳现象的解释是由于耳石散落在内淋巴腔，一时未能沉积后壶腹顶部，故不再出现症状，待耳石再次沉积于壶腹顶部时，诱发可再出现同样的眩晕及眼震。本病一般持续数周至数月，为自限性疾病，罕有超过数年。,辅助检查,位置性眼震及眩晕试验：周围型（良性)前庭功前能检查无异常。诊断要点：中年后多见 眩晕特点 ：发作性 有潜伏期 短暂性 疲劳性 3.无耳蜗症状 4.位置性眼震实验可诱发出“周围型眩晕及眼震”。,主要鉴别 恶性发作性位置性眩晕：主要病变在中枢，疾病有：椎基底动脉供血不足、颅脑外伤、多发性硬化、后颅窝肿瘤等。恶性与良性位置性眩晕不同点在于恶性者可伴头痛、神经系统阳性体征；位置性眼震试验诱发出“中枢型眩晕及眼震”。,前庭神经元炎,病因：上呼吸道病毒感染或慢性感染后。特点：突发性严重的眩晕，转头时加重，水平眼震，恶心，呕吐。无耳鸣耳聋。几日内达高峰，6周内痊愈。检查：冷热试验示患侧或双侧前庭功能减退。治疗：可加用激素。,中耳炎迷路并发症,中耳炎迷路充血轻微眩晕。中耳炎并发化脓性迷路炎： 中耳感染症状 突发眩晕，恶心呕吐、眼震、听力障碍 病侧前庭功能消失。,内耳药物中毒性眩晕,引起第八对颅神经中毒性损害的药物，以链霉素最常见。急性中毒：用药后数天出现眩晕、恶心呕吐，停药后可缓解。慢性中毒：用药几周后出现眩晕，头部活动及走路时加重，常听力减退，无眼震。眩晕持续12年。,辅助检查,前庭功能检查：无自发性眼震，闭目难立征阳性，冷热试验示双侧前庭功能减退或消失。耳蜗损害时，双侧性感音性耳聋。治疗：钙通道阻滞剂、神经营养药、B族维生素等。,脑血管疾病性眩晕,以椎-基底动脉系统疾病引起者为多见。原因：供应内耳及前庭神经核的内听动脉为终末动脉，侧枝循环难建立；前庭神经核大且对缺氧特别敏感；基础病变的存在。,1、椎-基底动脉供血不足?（vertebrobasilar insufficiencyVBI）?,病理基础：椎动脉变异大 通过活动度大的骨性通道 易发生动脉粥样硬化 颈椎退行性变和骨赘形成发病诱因：血流动力学改变 微栓子,后循环缺血,包括TIA和梗死,临床表现,突发性眩晕，头位体位改变诱发或加剧眩晕，持续几分钟，偶几天。迷走神经激惹征，共济失调。体征：眼震，轻度锥体束征，平衡试验阳性。,伴随症状,根据缺血部位不同可有不同的症状：视蒙、偏盲复视、面麻、呛咳、讲话不清、肢体无力耳鸣、耳痛、头痛倾倒发作晕厥,诊断依据,50岁后发病眩晕发作与头位有关,持续时间短伴脑干缺血症状和体征常在24小时内减轻或消失阳性实验室检查,辅助检查,颈椎照片冷热试验眼震电图检查脑干听觉诱发电位+转颈头颅或颈椎CT或MRI：椎动脉变窄或受压TCD,治疗,对症治疗及改善循环、血小板聚集抑制剂。寻找病因，治疗基础疾病。,2、延髓背外侧综合征（小脑后下动脉血栓形成）,临床表现：突发眩晕、眼震、恶心呕吐（前庭神经下核）。肢体共济失调，到向患侧（脊髓小脑束）声嘶、吞咽困难（舌咽、迷走神经）交叉性感觉障碍（三叉神经脊束核及脊髓丘脑束）Horner综合征,3、迷路卒中,前庭周围性眩晕内听动脉痉挛、闭塞、出血所致。突发剧烈眩晕、恶心呕吐。耳蜗动脉受累，耳鸣耳聋。,4、锁骨下动脉盗血综合征,病因：锁骨下动脉狭窄、闭塞、出血、先天畸形、炎症、外伤、肿瘤压迫。发病机制：一侧锁骨下动脉第一段病变，健侧锁骨下动脉除供应基底动脉外，一部分血液逆流入患侧椎动脉、锁骨下动脉。,临床表现,患侧上肢活动后眩晕、视蒙、复视、共济失调等。患肢活动时间歇性麻木、疼痛。患侧桡动脉脉搏减弱、迟到，患侧收缩压低于健侧1020mmHg；锁骨上窝血管杂音，血管造影可明确诊断。治疗：手术（动脉内膜切除修补术、结扎患侧椎动脉。,5、颈动脉窦综合征,病因：动脉粥样硬化、动脉炎、肿瘤压迫等。诱因：颈动脉受压发病机制：颈动脉窦反射过敏。临床表现：发作性眩晕或晕厥，常有意识丧失及心血管系统的症状。诊断：颈动脉按摩、封闭颈动脉窦。,6、小脑出血或梗塞,突发眩晕、呕吐、眼震、共济失调。头颅CT可明确诊断。,颈性眩晕（椎动脉压迫综合征）,病因：颈椎骨、关节、横突孔增生及骨赘形成，颈部肿物压迫椎动脉，缺血眩晕。颈交感神经丛受刺激，使椎动脉痉挛，至内耳缺血。颈反射异常：异常冲动经颈13神经后根、脊髓小脑束等传导至小脑及前庭神经核。,临床表现及辅助检查同椎-基底动脉TIA。发病与头部突然转动密切相关。治疗：颈部牵引、理疗及按摩。,脑肿瘤性眩晕,脑肿瘤压迫或浸润前庭神经、前庭神经核、小脑、脑干及有关的神经径路时，均可出现眩晕。颅内高压至第四脑室底部前庭核充血和水肿也出现眩晕。此类眩晕常持续存在发作性加剧。,常见脑肿瘤如下,桥脑小脑角肿瘤：听神经瘤。轻度眩晕、耳鸣、单侧耳聋，桥脑及小脑损害的症状。X线示患侧内听道扩大。脑干（延髓、桥脑）肿瘤：眩晕、持续的眼震，听力减退，交叉性障碍。小脑半球肿瘤：眩晕，粗大的水平性眼震，病侧肢体肌张力低及共济失调。,小脑蚓部及第四脑室肿瘤：头位改变可诱发和加重眩晕，位置试验可见中枢型位置性眼震，颅高压症状。幕上肿瘤：当颅内压增高时出现眩晕。,脑部感染疾病性眩晕,小脑周围蛛网膜炎脑干脑炎小脑脓肿,眩晕的鉴别诊断,1、详细询问病史，进行神经系统检查、耳部、眼部、心血管、血液及部分前庭功能检查。2、区分前庭系统性眩晕与非前庭系统性眩晕。眼源性眩晕：睁眼看运动着物体时加重，闭眼后缓解或消失，常伴视力障碍及眼外肌麻痹。,本体觉性眩晕：闭眼加重，睁眼减轻或消失，有明显的深感觉障碍。全身疾病性眩晕：眩晕持续时间较短，仅有不同程度的站立不稳，有相应躯体疾