神经内分泌肿瘤ppt课件

神经内分泌肿瘤,重庆医科大学附属第一医院胃肠外科康清杰2014年09月03日,神经内分泌细胞,概念：体内可以内分泌胺和（或）肽类物质（激素）的细胞特点：胞浆具有大量神经内分泌颗粒，弥散分布于全身，可以成器官、成群存在：下丘脑、垂体、松果体、鼻腔、消化道、甲状腺、胰腺、乳腺、皮肤.（中枢肽神经元和外周内分泌细胞）起源:神经嵴学说：胚胎发生时期的外胚层神经嵴发生，游走到不同的器官，故称为神经内分泌细胞,.,矛盾：并非都来自于神经嵴，随部位不同，有不同的起源，内分泌细胞与其他上皮一样来源于内胚层干细胞学说：消化管神经内分泌细胞主要起源于消化管腺体底部的全能干细胞，干细胞具有向腺上皮和内分泌细胞双向分化的功能总之：从认识神经内分泌细胞的本质和目前研究者的共识和习惯来看，为了明确其神经与上皮双向分化的的特点，还是称其为神经内分泌细胞检测：免疫组化标记嗜铬粒蛋白A、突触素(Syn)、CD-56、S-100,.,神经内分泌肿瘤,概念：弥散分布于机体许多器官和内分泌腺的神经内分泌细胞所发生的异质性肿瘤(肽能神经元和内分泌细胞）（APUD肿瘤、弥散神经内分泌肿瘤、类癌）特点：1.发病率较低，5.25/10万2.组织形态上具有明显的异质性，但具有相似的免疫组织化学特点，电镜下可见神经分泌颗粒,在生物学行为和疗效方面存在不同，包括从具有良好预后到高度恶性神经内分泌肿瘤的广泛谱系。3.有内分泌功能，血中可出现肿瘤分泌产物，如胃泌素嗜铬粒蛋白等，可表现相关临床症状4.消化道来源最多（70%），其次源于肺和胰腺。消化道神经内分泌肿瘤以阑尾最常见，其次为空肠、回肠，大肠少见。,.,命名：不同系统和部位发生的神经内分泌肿瘤曾经和现在仍然包含有多种名称，如神经内分泌癌(neuroendocrinecarcinoma,NEC)、神经内分泌细胞肿瘤（neuroendocrinecelltumor）或内分泌细胞肿瘤（endocrinecelltumor）、APUD肿瘤（apudoma）等，较为常见的用于多发部位的名称有胃肠道类癌、胃肠胰腺内分泌肿瘤、支气管类癌和肺小细胞癌、嗜铬细胞瘤等等，另外还有食管、宫颈、前列腺等等部位的小细胞癌、喉部神经内分泌癌、皮肤神经内分泌癌（Meckel细胞癌）等等。,.,分类：1.按照来源：上皮性和神经性上皮性：来源于内胚层衍生物上皮细胞间弥漫分布的、以分泌胺类和肽类激素为主，如胃肠道类癌、胰腺胃泌素瘤等；神经性：来源于神经嵴衍生物的、以分泌胺类激素为主，如身体各部位的副神经节瘤2.按症状：无功能性肿瘤和有功能性肿瘤,.,消化系统神经内分泌肿瘤,消化系统神经内分泌肿瘤的分化是一个循序渐进的过程：内分泌细胞增生-异型增生-类癌(高分化)-不典型类癌(中分化)-神经内分泌癌(低分化)，存在着组织学由高到低，生物学行为由良到恶的各个阶段。消化道神经内分泌肿瘤=消化道类癌2010年WHO消化系统肿瘤病理学分类，包括：1、神经内分泌瘤(NET)G1，2、神经内分泌瘤(NET)G2，3、神经内分泌癌(NEC)(大细胞癌或小细胞癌)G3，4、混合性腺神经内分泌癌(MANEC)，5、产生特异激素神经内分泌肿瘤，包括：EC细胞等,.,.,临床表现：90%的胃肠NEN和40%的胰腺NEN是无功能性的，在早期无特异性症状，待出现压迫症状时，肿瘤多已巨大，而患者出现而色潮红、腹泻等类癌综合征表现时，往往已有肝脏转移。从患者发生肿瘤，到出现症状、获得诊断，一般可能要57年。此时，已有一半的患者发生了转移，包括23%的局部扩散和27%的远处转移。,.,从患者发生肿瘤，到出现症状、获得诊断，一般可能要57年,.,.,.,提示NENs的临床表现,生化检查,基因检测,影像学,组织学诊断,通过活检或手术切除获得肿瘤组织,病理学诊断手术标本其他肿瘤信息HE发现具有内分泌特征必选检测和可选检测,TNM分期分级,预后分层TNM分期分级肿瘤类型,消化系统神经内分泌瘤诊断流程,.,神经内分泌肿瘤病理学诊断,I.必选项目,神经内分泌标志物的免疫染色,突触素和嗜铬粒蛋白A,增殖标志物的免疫染色,Ki67/MIB1,II.可选项目,诸如胰岛素、胃泌素、5-羟色胺和其它等激素的免疫染色,激素综合征、原灶不明肝转移或伴有激素综合征的肿瘤随访,生长抑素受体（如SSTR2）的免疫染色,诊断性/治疗性的肿瘤处理,血管标志物的免疫染色,血管侵犯,.,病理分级：所有神经内分泌肿瘤都具有恶性潜能,.,神经内分泌瘤：高分化神经内分泌癌：低分化（大细胞和小细胞）混合性腺神经内分泌癌：腺癌和神经内分泌肿瘤，且比例均大于30%高增殖活性的神经内分泌肿瘤：20%Ki674cm或肿瘤累及回肠T4肿瘤侵犯脏层腹膜或其它器官区域淋巴结（N）胃/十二直肠/壶腹部/空肠/回肠/结直肠NX区域淋巴结无法评估N0无区域淋巴结转移N1有区域淋巴结转移远处转移胃/十二直肠/壶腹部/空肠/回肠/结直肠M0无远处淋巴结转移M1有远处淋巴结转移,.,胃/十二指肠/壶腹部/空肠/回肠/结直肠肿瘤病理分期,.,阑尾肿瘤病理分期,肿瘤分级和特定部位TNM分期系统相结合能够提高预后预测能力,.,.,.,治疗流程GEP-NET手术（根治切除、减瘤术、射频、栓塞）,WHO1Ki6720%化疗,顺铂+足叶乙甙替莫唑胺+卡培他滨+贝伐单抗SMS控制症状,靶向放疗Lu277DOTA-奥曲肽，Y90DOTATOC,.,化疗1.细胞毒性药物治疗对低增殖的GEP-NETs肿瘤的治疗价值有限2.常用的化疗药物：链脲霉素加5-氟脲嘧啶/阿霉素（缓解率约30%），替莫唑胺单药或联合卡培他滨（缓解率约35-40%）3.分化差的肿瘤（WHO分级3级）最常应用顺铂/奥沙利铂加足叶乙甙（缓解率约40-60%），通常缓解期较短。生物治疗1.生长抑素类似物和-干扰素已被证实可以有效控制由于激素产生和释放引起的相关临床综合征（类癌综合征，VIP瘤和胰高血糖素综合征）2.对生长抑素类似物和-干扰素其中一个药物耐药的患者，应用生长抑素类似物联合-干扰素依然有效,.,靶向治疗：抗血