肾脏执业

前列腺炎,前列腺炎分型,衣原体、支原体、滴虫、真菌、病毒,附睾炎,急性附睾炎慢性附睾炎,肾结核,（一）病理病理过程、结局,1.病理过程1）肾结核（在肾皮质内）：可自行愈合，临床上常无症状，但尿中可查到结核杆菌2）肾髓质结核（进入肾髓质） 3）临床型肾结核（进入肾盂，出现症状）,2.肾结核结局,1）肾自截：输尿管结核结节、溃疡及纤维化,管腔狭窄或闭塞，患肾功能丧失，甚至全肾钙化。注意：患肾病灶内仍有结核杆菌2）膀胱挛缩：膀胱壁广泛纤维化和瘢痕收缩，失去伸张能力，容量不足50m13）肾积水：膀胱结核病变或挛缩膀胱使对侧输尿管口狭窄或关闭不全，致对侧肾积水,（二）临床表现,1.腰痛和肿块：干酪样物质，腰部钝痛或绞痛。肾积脓或对侧肾积水2.血尿：多为终末血尿重要症状3.脓尿常见症状。严重者如洗米水样4.慢性膀胱刺激症状尿频、尿急、尿痛 -最早出现症状尿频,5.全身症状 消瘦、发热、盗汗、贫血、乏力、食欲减退等 双侧肾结核或一侧肾结核合并对侧重度肾积水时，可出现慢性肾功能不全症状6.合并男性生殖结核：从前列腺、精囊开始，表现最明显的是附睾结核。附睾可触及不规则硬块。输精管结核病变时，则变得粗硬并呈串珠样改变,辅助检查,1.尿液检查 尿结核杆菌培养时间较长（48周）但可靠，阳性率可达90%，对诊断有决定性意义 尿沉淀涂片抗酸染色可找到抗酸杆菌，但不能作为诊断肾结核的唯一依据不一定是结核杆菌，包皮垢杆菌也是抗酸杆菌,2.影像学（1）B超：简单易行（2）X线： 1）泌尿系统平片（KUB）钙化 2）静脉肾盂造影（IVP）了解患侧肾功能、病变程度与范围 3）逆行尿路造影可显示病变的形态（3）CT和MRI：CT中晚期肾结核 MRI水成像对诊断肾结核对侧肾积水有独到之处3.膀胱镜 膀胱三角区和患侧输尿管口周围较为明显 患侧输尿管口：“洞穴”状，混浊尿液喷出注意：膀胱挛缩容量50ml，或有急性膀胱炎时，不宜做,（四）治疗,1.药物抗结核药物 异烟肼+利福平+吡嗪酰胺三联，2个月 后改为：异烟肼+利福平，612个月2.手术指征药物治疗69个月无效，肾结核破坏严重者 术前抗结核治疗不应少于2周 术后继续抗结核治疗6个月以上,1）肾切除术 双侧肾结核一侧广泛破坏呈“无功能”状态 另一侧病变较轻切除严重侧一侧肾结核，对侧肾积水先引流肾积水，再切除患肾 2）保留肾组织的肾结核手术病灶局限于肾的一极肾部分切除术局限于肾实质表面的闭合性结核性脓肿，与肾集合系统不相通结核病灶清除术,手术方法重要！,手术方法重要！,3）解除输尿管狭窄 狭窄位中上段切除狭窄段，输尿管对端吻合术 狭窄靠近膀胱切除狭窄段，输尿管膀胱吻合术，放置双J形输尿管支架引流管，术后12个月拔除 4）挛缩膀胱肠膀胱扩大术,尿石症,上尿路结石（肾和输尿管） 下尿路结石（膀胱和尿道） 上 多于 下,一、上尿路结石（肾和输尿管）,（一）临床表现1、血尿和疼痛：是主要症状 （1）典型：疼痛剧烈难忍，阵发性发作，位于腰部或上腹部，沿输尿管行径，放射至同侧腹股沟、睾丸或阴唇 （2）血尿：肉眼或镜下血尿2、恶心、呕吐 ：由于输尿管与肠有共同神经支配 3、伴感染或输尿管膀胱壁段结石时，可有尿频、尿急、尿痛,（二）诊断,1.病史和体检：与活动有关的肉眼血尿和疼痛+肾区叩击痛2.实验室检查 尿常规：镜下血尿。合并感染时可有脓尿3.影像学检查1）X线检查泌尿系平片：95%以上能显影（首选）2）B超：能发现平片不能显示的小结石和X线透光结石3）排泄性尿路造影：透X线的尿酸结石表现为充盈缺损4.内镜检查：肾镜、输尿管镜和膀胱镜检查 放射性核素肾显像：评价肾功能,尿pH值： A.中性或弱酸性草酸钙结石B.碱性磷酸盐结石C.酸性尿酸、胱氨酸结石,结石总体感觉,（四）治疗,1.非手术治疗：结石0.6cm，药物排石及溶石治疗直径0.4cm，光滑的结石，90%能自行排出（1）增加饮水量，有利于结石排出（2）饮食调节草酸钙结石限制高钙和高草酸饮食，少食高糖、高动物蛋白 及高脂肪饮食，增加VITB6可减少草酸钙结石。尿酸结石避免饮酒、禁食动物内脏和高嘌呤食物（3）调节尿液pH值： 碱化尿液尿酸和胱氨酸结石的溶解和消失（4）控制感染（5）肾绞痛治疗：如阿托品,2、体外冲击波治疗（ESWL）适用于：肾、输尿管上段2.5cm的结石。结石过大：分次碎石，间隔时间不少于l周并发症 ：感染和肾功能受损3、手术治疗非开放手术内镜 开放手术,肾结石的治疗,双侧上尿路结石的处理,二、膀胱结石,（一）临床表现1.典型症状 排尿突然中断 疼痛放射至远端尿道及阴茎头部 伴有排尿困难及膀胱刺激症状 2.脱肛: 因腹压增加引起 3.终末血尿,（二）诊断 1.B超2.X线：膀胱区平片能显示绝大多数结石3.膀胱镜4.直肠指检：可扪及较大的膀胱结石,（三）治疗,1.解除成石因素2.内镜 结石23cm，经膀胱镜碎石钳碎石 结石较大：气压弹道碎石3.手术耻骨上膀胱切开取石 适用于：小儿、结石过大或过硬，合并膀胱严重感染及有膀胱憩室者,尿路梗阻,一、良性前列腺增生症状取决于引起梗阻的程度、病变发展速度以及是否合并感染 与前列腺体积大小不成比例,（一）临床表现 1.尿频常见早期症状-夜间更明显 2.进行性排尿困难最重要症状 3.尿潴留-残余50m1 4.并发症 感染或结石慢性肾功能不全腹股沟疝、内痔与脱肛无痛性肉眼血尿 -增生腺体表面粘膜血管破裂引起,一、良性前列腺增生,（二）诊断（1）直肠指诊：重要（2） B超：经直肠超声扫描更精确 （3）尿流率检查：可确定排尿的梗阻程度 最大尿流率15mls排尿不畅 10mls梗阻较严重（4）PSA测定,一、良性前列腺增生,1.观察等待症状较轻，密切随访 2.药物尿路梗阻症状轻、前列腺增生体积较小者 （1）受体阻滞剂：特拉唑嗪、哌唑嗪、多沙唑嗪 【机制】降低膀胱颈及前列腺平滑肌的张力 （2）5还原酶抑制剂：保列治,3个月之后有效，需长期服药 【机制】在前列腺内阻止睾酮转变为双氢睾酮，使前列腺缩小,一、良性前列腺增生-治疗,3.手术治疗 1）适应证：药物治疗无效，最大尿流率15mls，残余尿50ml者有急性尿潴留史反复尿路感染合并膀胱结石者并发肾功能损害或并发腹股沟疝、脱肛及内痔者 2）方法：经尿道前列腺电切术（TURP）：适用于绝大多数,一、良性前列腺增生-治疗,二、肾积水,一）诊断首选B超 二）治疗1.病因治疗：最理想1）肾盂输尿管连接部狭窄：肾盂成形术2）肾、输尿管结石：碎石术或切开取石术3）良性前列腺增生 4）尿道狭窄2.引流术 如上尿路梗阻导致肾功能严重受损、并发感染致肾积水病因暂时无法解除者先行肾造瘘引流术 如下尿路梗阻所致先行耻骨上膀胱造瘘术3.肾切除术：肾功能严重丧失，而对侧肾功能正常,三、急性尿潴留,如病因不明或梗阻一时难以解除，先引流尿液解除病痛1.导尿最简便常用,1周左右拔除 2.耻骨上膀胱造瘘术,肾损伤,（一）病理1）肾挫伤：轻微，可自愈大多数2）肾部分裂伤:输液、对症、密切注意生命体征、必要时手术3）肾全层裂伤：均需手术4）肾蒂损伤：常见右肾，大出血、休克，常来不及诊治就死亡,肾损伤,（二）临床表现1.休克2.血尿与损伤程度不成比例（如肾蒂血管断裂时可无明显血尿） 3.疼痛4.腰腹部包块：肾周血肿及尿外渗5.发热,肾损伤,（三）诊断首选：CT 不宜采用：逆行肾盂造影（易致感染）排泄性尿路造影：评价肾损伤的范围和程度选择性肾动脉造影：可显示肾动脉和肾实质损伤情况,肾损伤,（四）治疗1.紧急治疗：纠正休克，做好手术准备2.保守治疗内容多 强调2点 绝对卧床休息24周 恢复后23个月不参加体力劳动,肾损伤,3.手术,肾损伤,3） 并发症的治疗腹膜后尿囊肿或肾周脓肿切开引流 恶性高血压肾血管修复或患肾切除术 肾积水-肾盂成形术或肾切除术 持续性血尿-选择性患侧肾动脉栓塞术,球部尿道损伤,(一）病因骑跨伤 (二）临床表现1.尿道出血：尿道口滴血 2.疼痛：会阴部疼痛 3.排尿困难：尿道完全断裂时，可发生尿潴留 4.局部血肿5.尿外渗,球部尿道损伤,（三）诊断1.导尿 :插入导尿管，留置导尿1周引流尿液并支撑尿道 2.X线尿道造影：尿道断裂时可见造影剂外溢,后尿道损伤,（一）病因骨盆骨折（二）临床表现（与前尿道损伤相比较，不同的是：更易引起休克、尿道口流血较少、尿外渗范围不同）1. 休克：较严重2.疼痛 3.排尿困难：急性尿潴留 4.尿道出血：尿道口仅少量血液流出或无流血 5.尿外渗及血肿,后尿道损伤,三、诊断 病史：骨盆挤压伤后出现尿潴留 体检：骨盆挤压及分离实验（+） 直肠指诊：可触及直肠前柔韧的血肿及压痛，或浮动的前列腺尖端 X线：骨盆平片骨盆骨折 尿道造影后尿道有造影剂外渗,后尿道损伤,（四）治疗与前尿道损伤不同！ 1.紧急处理 平卧位，减少搬动，以免加重损伤。积极纠正休克 不宜插入导尿管！避免加重局部损伤及感染 尿潴留：可行耻骨上膀胱穿刺，吸出尿液,后尿道损伤,2.手术1）早期处理耻骨上高位膀胱造瘘： 排尿困难尿潴留者，尤其休克严重，仅做耻骨上膀胱造瘘术，36个月后再行尿道重建术2）尿道会师牵