房颤合并心力衰竭的治疗课件

房颤合并心力衰竭的治疗主讲人：龚辉复旦大学附属金山医院心血管内科房颤合并心力衰竭的治疗主讲人：龚辉复旦大学附属金山医院心血管1专家介绍龚辉复旦大学附属金山医院内科副主任、心内科主任，主任医师中国医师协会中西医结合分会第二届心血管委员会委员上海市中西医结合协会心血管专业委员会常务委员上海市中西医结合协会第二届脑心同治委员会常务委员上海市医学会心血管分会委员上海市生物医学工程学会第十届起搏与电生理分会委员上海市医师协会心血管内科医师分会第二届委员会委员上海市中西医结合协会介入专业委员会委员上海市金山区医学会心血管学组组长金山区医疗鉴定专家金山区心血管内科质控小组组长专家介绍龚辉复旦大学附属金山医院内科副主任、心内科主任，主任2心衰和房颤——21世纪两大心血管疾病心衰和房颤——21世纪两大心血管疾病3战：心力衰竭和房颤！

过去40年中，西方国家的心力衰竭发病率

显著上升，

65岁以上年发病率>1%；我国

随着人口老龄化，患者数量不断扩大。

房颤的人群患病率1-3%，>65岁人群房颤

的患病率3-6%；40岁以上的成年人，在其

余生中患房颤的风险是25%。中国Braundward:

于

21世纪心脏科领域最大的挑大

60岁人口百分比%

心衰和房颤——21世纪两大心血管疾病

全球人口在快速老龄化战：心力衰竭和房颤！过去40年中，西方国家的心力衰竭发4心房颤动的流行病学

ATRIA研究显示美国成人房颤患病率1%，随年龄增加而增加

Framingham研究显示40岁以上成人一生中房颤发生风险为25%

房颤增加脑卒中、体循环栓塞、心力衰竭风险，增加患者死亡率2倍心房颤动的流行病学ATRIA研究显示美国成人房颤患病率15心力衰竭与心房颤动

相互影响、互为因果

冠心病、高血压、心肌病、糖尿病、心脏瓣膜病、甲亢是心力衰竭和心房颤动的共同危险因素

心力衰竭导致神经内分泌系统、尤其是肾素血管紧张素醛固酮系统激活，导致心房扩大及纤维化及房颤发生

房颤快速心室率，导致：心动过速心肌病神经内分泌系统激活房室同步功能丧失、舒张期缩短，心排血量下降，心房血液瘀滞，导致右房及肺动脉压力升高，引起心力衰竭心力衰竭与心房颤动相互影响、互为因果冠心病、高血6

0.377

0.895<0.001

0.167

0.9810.0210.0000.055<0.001PWachtel

l

K

et

al.

J

Am

Coll

Cardiol

2005;45:712-9包含成分1.15(0.84-1.59)1.04(0.58-1.86)4.96(3.64-6.74)1.47(0.85-2.53)1.01(0.50-2.05)8.22.82.52.31.810.8

3.213.5

3.8

2.2总死亡率因心绞痛住院充血性心衰心肌血管重建术突发心源性死亡其它终点1.57(1.07-2.31)2.82(2.14-3.72)1.49(0.99-2.24)4.25.04.0

7.515.4

6.7心血管死亡率卒中急性心梗1.88(1.50-2.36)10.722.1首要复合终点校正后相对危险

比(95%CI)窦性节律

n=8,480新发房颤n=371(%)终点LIFE：房颤患者心衰的风险高于卒中 0.3770.021<0.001PWachtellK7房颤与心衰(Khand

AU

et

al:

Eur

Heart

J

2000:21:614-632)HF和AF二者互为因果，恶性循环

HF病人伴AF死亡率上升1.5-3倍房颤与心衰(KhandAUetal:EurHear8合并心衰患者比例(%)房颤的危害

AF-NET德国注册研究

——约1/3的房颤患者合并心衰24.1%41.4%45.2%0504540353025201510

5阵发性持续性永久性Nabauer

M,

et

al.

German

AFNET

Registry.

Europace.

2009;11:423-434合并心衰患者比例(%)房颤的危害24.1%41.4%45.29房颤合并心衰的发生机制：血流动力学房颤合并心衰的发生机制：血流动力学10慢性阻塞性肺病(COPD)FEVI80%FEVI60-80%FEVI60%相对危险1.01.282.53睡眠呼吸暂停综合症2.18慢性肾功能不全1-2级(CKD)3级4-5级2.671.683.52既往抽烟目前抽烟1.322.05饮酒7-14杯/周15-21杯/周21杯/周1.071.141.39规律运动1天/周1-2天/周3-4天/周5-7天/周0.901.091.041.20老龄50-59岁60-60岁70-79岁80-89岁相对危险1.04.987.359.33已治疗的高血压1.32心衰1.43瓣膜病2.42心肌梗塞1.46甲状腺功能减退亚临床甲亢甲亢1.231.311.422正常体重(BMI<25Kg/m)2超重(BMI25-30Kg/m)2肥胖(BMI30Kg/m)11.131.37糖尿病1.25与房颤相关的危险因素2016

ESC

房颤指南慢性阻塞性肺病(COPD)相对危险睡眠呼吸暂停综合症2.1811心力衰竭临床试验中房颤的发生率心力衰竭临床试验中房颤的发生率12房颤与心衰的关系：ACTION研究房颤与心衰的关系：ACTION研究13ACC/AHA心衰治疗指南:

心衰分期A

期B

期C

期D

期•心衰高危患者

•有结构性心脏病变

•有结构性心脏病变

•顽固性心衰，需•无结构性心脏病变

•无心衰症状或体征

•既往或现在有心衰

要特殊干预

症状•高血压•动脉粥样硬化疾病•糖尿病•肥胖•代谢综合征

……•既往心肌梗死•左室重塑，包括左室肥厚和射血分数降低•无症状瓣膜病•有结构性心脏病变

以及相应的临床症

状：气短、乏力、

运动耐量降低•经最大剂量药物治静息时仍然有明显的症状(如反复住院、不接受特殊干预无法安全出院的患者)

结构性心脏病变出现心衰

症状静息时有顽固的

心衰症状Hunt

SA,

et

al.

J

Am

Coll

Cardiol.

2009;53(15):e1-e90.ACC/AHA心衰治疗指南:心衰分期A期B期C期D14房颤时不规则心室率的血流动力学影响5.22.4(p

<

0.01

)15.4%4.41.6177(p

<

0.002

)17.6%

146106(p

<

0.05

)20%

84COL/m3

25421

6

4

2Clark

DM,

et

al.

JACC.

1997;30(4):1039-1045.16148432110

9

85

7

RA

6mmHg

12

PCWmmHg

10房颤时不规则心室率的血流动力学影响5.22.4(p<015体格检查的重要性注意：HF合并AF患者最应注意的体征是周围水肿和肺部啰音体格检查的重要性注意：HF合并AF患者最应注意的体征是周围水16房颤合并心衰的处理紧急处理

慢性处理血流动力学不稳定需复律根据卒中风险决定是否抗凝使用利尿剂保持体液平衡以改善症状控制心率，起始目标<110bpm；如房颤/心衰症状持续需更严格抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统早期考虑心律的控制心衰的进一步治疗，包括器械治疗其他心血管疾病，包括缺血及高血压2016

ESC

房颤指南关于房颤合并心衰的治疗推荐2016

ESC

房颤指南房颤合并心衰的处理血流动力学不稳定需复律使用利尿剂保持体液平17心力衰竭合并房颤的治疗病因治疗：

感染：肺感染

发热

贫血

甲亢

急性缺血

电解质、酸碱平衡紊乱心力衰竭合并房颤的治疗病因治疗：感染：肺感染急性18心衰伴房颤快速心室率的紧急处理

西地兰

胺碘酮

静脉Beta-受体阻滞剂（艾司洛尔）

非二氢吡啶CCB（地尔硫卓）

电转复（TEE，抗凝治疗）心衰伴房颤快速心室率的紧急处理西地兰静脉Beta19心率控制

“节律控制”

与“心率控制”之争

AF-CHF研究：1376例合并房颤射血分数下降的心力衰竭随机分为节律控制组（胺碘酮，索他洛尔，多非利特）和心率控制组，随访37个月，两组死亡率无差异

两组间生活质量评分，六分钟步行试验及心功能分级变化无差异心率控制“节律控制”与“心率控制”之争AF-CH20房颤合并心力衰竭的治疗课件21“节律控制”

与“心率控制”

策略选择

RCT研究入选心衰合并慢性房颤患者，而新发房颤患者可导致血流动力学不稳定，心衰加重，应积极转复

RCT研究未入选症状严重的患者，心衰患者症状严重者可以考虑节律控制

心衰患者合并房颤症状不明显者，或心率控制后症状显著缓解者可采取心率控制

严格心率控制降低心动过速心肌病风险

左室舒张功能下降和肥厚型心肌病患者出现房颤后心房收缩功能丧失，血流动力学恶化，建议节律控制“节律控制”与“心率控制”策略选择RCT研究入选心22心率控制目标-RACEII研究入选614例静息心室率>80次/分的永久性房颤患者，其中60例有HF住院病史，93例射血分数<40%，214例有憋气症状，NYHA

II-III级，主要终点心血管死亡，HF住院及血栓栓塞和致命性心律失常，随访3年心率控制目标-RACEII研究入选614例静息心室率>80次23房颤合并心力衰竭的治疗课件24

宽松心率控制静息心率<110次/分，严格心率控制静息心率<80次/分，中度运动时心率<110次/分

药物：B-阻滞剂，非二氢吡啶类CCB，地高辛宽松心率控制静息心率<110次/分，严格心率控制静25心衰合并房颤患者降低心率不能改善患者预后—与窦性心律有别心衰合并房颤患者降低心率不能改善患者预后—与窦性心律有别26心室率控制心室率控制27ESC2010房颤指南对心率控制的建议心率控制目标静息状态<110次/分（宽松策略）患者症状明显或出现心动过速心肌病时可可采用严格控制策略静息状态<80次/分中度运动状态<110次/分达到严格心率控制目标后应进行24小时动态心电图检查评价安全性ESC2010房颤指南对心率控制的建议心率控制目标静息状态<28药物选择Beta-受体阻滞剂(IA)有效控制房颤患者静息和运动时心室率，降低心力衰竭患者死亡率，指南IA推荐控制运动时心室率优于地高辛慢性心衰合并房颤患者首选（目前仍有争议），小剂量起始可以导致静息心率减慢和运动耐量下降不同患者对Beta阻滞剂反应不同可能与Beta

-1受体基因多态性有关（Arg389Gly）注意监测：低血压、

液体潴留和心衰恶化、心动过缓和房室阻滞药物选择Beta-受体阻滞剂(IA)有效控制房颤患者静息和运29房颤患者应用β-受体阻滞剂的临床效果与β1受体基因多态性有关房颤患者应用β-受体阻滞剂的临床效果30房颤合并心力衰竭的治疗课件31Beta-受体阻滞剂不能改善心衰合并房颤患者预后Beta-受体阻滞剂不能改善心衰合并房颤患者预后32入选丹麦全国39000心衰患者，Beta-受体阻滞剂降低全因死亡率25%入选丹麦全国39000心衰患者，Beta-受体阻滞剂降低全因33地高辛（DIG）

可以用于慢性收缩性心力衰竭合并房颤的心率控制

主要降低患者的静息心率

与Beta阻滞剂合用可以更好控制心率，减轻症状，改善心功能

治疗窗窄，存在药物间相互作用，老年患者、肾功能不全患者，应用其它药物（华法林、胺碘酮）可能增加地高辛血药浓度，应小剂量使用

洋地黄中毒的识别和处理地高辛（DIG）可以用于慢性收缩性心力衰竭合并房颤34DIG试验1997年地高辛研究组对美国和加拿大302个临床中心的6800例有心衰症状且LVEF<45%的患者进行平均37个月的随访，其中实验组在应用利尿剂和ACEI类药物基础上加用地高辛，平均0.25mg/d，结果显示地高辛不能减少心衰患者的死亡率。但可以降低全因以及由于心衰恶化所致的住院风险。两组之间比较P<0.001。至此，奠定了地高辛在心衰治疗中的地位DIG试验1997年地高辛研究组对美国和加拿大302个临床中35地高辛的心衰患者死亡率的影响地高辛的心衰患者死亡率的影响36117,761

HFrEF患者，出院时地高辛应用比例从2015年33%将至2014年10.7%，应用地高辛的临床因素包括房颤、ICD植入史，COPD和糖尿病117,761HFrEF患者，出院时地高辛应用比例从20372015年BMJ地高辛最新荟萃分析2015年BMJ地高辛最新荟萃分析38RCT荟萃分析结果RCT荟萃分析结果39房颤合并心力衰竭的治疗课件40胺碘酮有效控制慢性心衰合并房颤患者的心室率由于其潜在的心脏外副作用，目前用于Beta-阻滞剂和地高辛效果不佳时的二线治疗在一些国家未被批准用于心率控制静脉胺碘酮可用于急性心衰患者伴房颤快速心室率血流动力学不稳定时的心率控制非二氢吡啶类CCB地尔硫卓和维拉帕米因其负性肌力作用应避免用于收缩性心衰合并房颤患者对射血分数保留的心衰患者可以谨慎应用胺碘酮有效控制慢性心衰合并房颤患者的心室率由于其潜在的心脏外41单一用药和联合用药心衰合并心房颤动的处理-心率控制单一用药和联合用药心衰合并心房颤动的处理-心率控制42节律控制节律控制43III类抗心律失常药物胺碘酮

目前转复房颤最常用的药物

CTAF和SAFE-T研究证实胺碘酮在维持窦性心律方面优于索他洛尔

心衰合并左室射血分数下降的患者可安全应用，胺碘酮转复为窦性心律的患者

死亡率下降胺碘酮的主要心血管副作用为症状性心动过缓，女性多见，部分患者植入永久起搏器

Tdp发生率<0.5%

心脏外副作用：肝毒性：转氨酶升高，肝衰竭

肺毒性：肺纤维化，甲低或甲亢III类抗心律失常药物胺碘酮目前转复房颤最常用的药44索他洛尔

钾通道阻滞剂，非选择性Beta受体阻滞剂

肾脏清除

SWORD显示心肌梗死后左室射血分数下降患者，d-索他洛尔增加死亡率，主要与增加室性心律失常

有关专家建议对LVEF下降的心衰合并房颤患者只有植入ICD后才能安全应用索他洛尔

索他洛尔维持窦性心律作用较胺碘酮差索他洛尔钾通道阻滞剂，非选择性Beta受体阻滞剂45伊布利特LVEF<40%慎用，增加Tdp风险多非利特DIAMOND研究证实在心衰患者有效，TdP风险，FDA要求院内心电监护72小时国内无药决奈达隆ANDROMEDA研究显示服用2个月增加LVEF<35%症状性心衰患者死亡，提前终止伊布利特LVEF<40%慎用，增加Tdp风险多非利特DIAM46心衰合并心房颤动的处理-节律控制心衰合并心房颤动的处理-节律控制47上游治疗ACEIs/ARBs上游治疗ACEIs/ARBs48醛固酮受体拮抗剂依普利酮降低轻度收缩性心衰患者新发房颤风险nEMPHASIS-HF研究的后续分析醛固酮受体拮抗剂依普利酮降低轻度收缩性心衰患者新发房颤风险49房颤合并心力衰竭的治疗课件50他汀类药物他汀预防房颤荟萃分析汇总他汀类药物他汀预防房颤荟萃分析汇总51他汀类药物预防心力衰竭患者房颤他汀类药物预防心力衰竭患者房颤52上游治疗的疗效：RACE3上游治疗的疗效：RACE353事件累积发生率(%)Angiotensin–Neprilysin

Inhibition

vs

Enalapril

in

Heart

Failure

PARADIGM-HF01803605407209001080126020%

VS.依那普

利风险比：0.80(0.73-0.87)

显著降低心血管死亡或心衰住院风险20%

主要终点：心血管死亡或心衰住院

P<0.0012010

03040随机分组后时间(天)

McMurray

J,

et

al.

2014;371(11):993-1004.诺欣妥®(n=4187)依那普利(n=4212)事件累积发生率(%)Angiotensin–Neprilys54McMurray

J,

et

al.

2014;371(11):993-1004.PARADIGM-HFMcMurrayJ,etal.2014;371(1155非药物选择AVN消融

起搏器植入适应人群：1）症状严重，药物不能有效控制心室率的患者2）CRT术后保证100%双室起搏局限性：1）如果患者存在间歇性窦性心律时，如不植入心房电极会导致房室同步丧失2）起搏器依赖3）长期右室起搏心功能恶化的风险(推荐双室起搏或室间隔起搏)非药物选择AVN消融起搏器植入1）症状严重，药物不能有效56房颤射频消融的作用房颤射频消融的作用57房颤合并心力衰竭患者射频消融(RFCA)治疗房颤合并心力衰竭患者射频消融(RFCA)治疗58

RFCA患者选择LAD<45mmLVEF

35%-45%心动过速心肌病持续房颤患者获益大，避免心动过速心肌病发生 RFCA患者选择59Hsu

LF

,

et

al.

N

Engl

J

Med,

2004,

351:

2372-83改善心功能！心衰伴房颤患者的导管消融治疗（1）HsuLF,etal.NEnglJMed,60Hsu

LF

,

et

al.

N

Engl

J

Med,

2004,

351:

2372-83心室率控制情况对导管消融的影响HsuLF,etal.NEnglJMed,61LV功能正常(n=65)LV功能受损(n=40)P值随访期限（月）复发率14

±28%14

±613%0.1NS与消融前相比，左室功能受损患者消融后的心功能有明显改善（EF

332%

vs

473%,

P<

0.01；FS

19

4%

vs30

3%,

P<0.01）。左室功能受损患者消融后的运动耐量和生活质量也明显提高。

Tondo

C,

et

al.

PV

vestibule

ablation

for

the

control

ofAF

in

patients

with

impaired

LV

function.

Pacing

Clin

Electrophysiol.

2006;29(9):962-970.心衰伴房颤患者的导管消融治疗（2）LV功能正常LV功能受损P值随访期限（月）14±214±62随机对照研究提示导管消融与药物治疗相比可改善房颤合并心衰患者的症状和生活质量（3）Hunter

RJ,

al.

CircArrhythm

Electrophysiol

2014;7:

31–8.CAMTAF

trialBNPLVEF

症状最大耗氧量NYHA心功能质量生活随机对照研究提示导管消融与药物治疗相比HunterRJ,63房颤抗凝治疗的重要性左心耳血栓图中直线所指为：左心耳内膜受损和血栓性物质房颤抗凝治疗的重要性左心耳血栓图中直线所指为：左心耳内膜受损64心衰合并房颤患者的卒中风险评估应对所有心力衰竭合并房颤患者（CHADS>=1）

进行卒中风险评估,CHADS>=2患者进行抗凝治疗心衰合并房颤患者常常合并其它导致血栓风险增加的危险因素：如高龄、冠心病、瓣膜病、肾功能不全、糖尿病等同时进行出血风险评估心衰合并房颤患者的卒中风险评估应对所有心力衰竭合并房颤患者（65CHADS2和CHA2DS2-VASCCHADS2和CHA2DS2-VASC66CHADS2与CHA2DS2-VASc评分中“C”的含义尽管目前国际流行的两大卒中危险分层方案CHADS2与CHA2DS2-VASc评分方案中均把“心衰”作为房颤卒中的一个危险因素，

CHADS2中的“C”原本指需住院的充血性心力衰竭，而CHA2DS2-VASc中的“C”指存在左室功能不良的症状或体征或者近期有急性失代偿性心衰发作，没有具体考虑LVEF是否异常。CHADS2与CHA2DS2-VASc评分中“C”的含义尽管67HAS-BLED评分HAS-BLED评分68华法令

循证证据最充分、使用最广泛的口服抗凝药物，应用历史超过50年

非瓣膜病房颤研究荟萃分析显示，华法林可使卒中的相对危险度降低64％，全因死亡率显著降低26％

剂量个体差异大、药物-药物/食物相互作用常见，需频繁监测，加上医生对华法林所致出血的过度担心，影响了其在临床实践中的广泛应用

来自国内外的调查都显示华法林应用不足，国内尤为明显，在房颤患者中的使用比例不超过10％华法令循证证据最充分、使用最广泛的口服抗凝药物，应69胺碘酮与华法林合用可导致TTR不稳定，增加患者血栓栓塞胺碘酮与华法林合用可导致TTR不稳70药物或电复律血栓栓塞预防ACC/AHA/HRS2014房颤指药物或电复律血栓栓塞预防71新型口服抗凝药物新型口服抗凝药物72新型口服抗凝药物临床试验新型口服抗凝药物临床试验73房颤合并心衰的管理：节律控制

or

心率控制？

AFFIRM、RACE及AF-CHF研究发现，节律控制未见总体死亡率降低。一项纳入1000例心衰合并房颤患者的分析发现，节律控制死亡率反高于心率控制

为何房颤合并心衰患者未显出维持窦律的优势？心衰患者对抗心律失常药物较敏感，易出现负性肌力和促心律失常作用；房颤合并心衰患者难以使用抗心律失常药物维持窦律，达不到有效维持窦律的效果，维持窦律的优点被抗心律失常药物失效和毒性反应所抵消

对于房颤合并心衰患者，宜进行室率控制。慢性期可使用β受体阻滞剂和地高辛控制室率，急性期可选用胺碘酮，既能安全有效地控制室率，又具有复律作用房颤合并心衰的管理：节律控制or心AFFIRM、R74①若血流动力学不稳定则行心脏复律治疗②根据患者卒中风险决定是否行抗凝治疗③使用利尿剂恢复体液平衡以改善症状④心率控制：起始心率目标＜110

bpm；若存在持续性心衰/房颤症状，则执行更严格目标⑤抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统⑥及早考虑节律控制⑦对心衰进行进一步治疗，包括器械治疗⑧治疗其他心血管疾病，尤其是缺血性疾病及高血压2016年ESC房颤管理指南对房颤合并心衰患者的治疗推荐①若血流动力学不稳定则行心脏复律治疗④心率控制：起始心率目标7576心衰合并房颤的管理♥

心衰和房颤两个常见心血管疾病有部分共同的患病危险因素；两者关系密切，可互为因果♥

心衰与房颤合并存在时致残和致死风险明显增加♥

合理的上游治疗和患病危险因素管理可改善心衰合并房颤患者预后，延缓疾病进展，药物治疗有其特殊性♥

ICD和CRT在心衰合并房颤患者中有一定的作用，但与非房颤心衰患者相比疗效略差♥

导管消融可改善心衰合并房颤患者的预后，其在心衰合并房颤治疗中的价值仍有待于进一步的探讨76心衰合并房颤的管理♥心衰和房颤两个常见心血管疾病有76感谢聆听好医生医学教育中心感谢聆听好医生医学教育中心77房颤合并心力衰竭的治疗主讲人：龚辉复旦大学附属金山医院心血管内科房颤合并心力衰竭的治疗主讲人：龚辉复旦大学附属金山医院心血管78专家介绍龚辉复旦大学附属金山医院内科副主任、心内科主任，主任医师中国医师协会中西医结合分会第二届心血管委员会委员上海市中西医结合协会心血管专业委员会常务委员上海市中西医结合协会第二届脑心同治委员会常务委员上海市医学会心血管分会委员上海市生物医学工程学会第十届起搏与电生理分会委员上海市医师协会心血管内科医师分会第二届委员会委员上海市中西医结合协会介入专业委员会委员上海市金山区医学会心血管学组组长金山区医疗鉴定专家金山区心血管内科质控小组组长专家介绍龚辉复旦大学附属金山医院内科副主任、心内科主任，主任79心衰和房颤——21世纪两大心血管疾病心衰和房颤——21世纪两大心血管疾病80战：心力衰竭和房颤！

过去40年中，西方国家的心力衰竭发病率

显著上升，

65岁以上年发病率>1%；我国

随着人口老龄化，患者数量不断扩大。

房颤的人群患病率1-3%，>65岁人群房颤

的患病率3-6%；40岁以上的成年人，在其

余生中患房颤的风险是25%。中国Braundward:

于

21世纪心脏科领域最大的挑大

60岁人口百分比%

心衰和房颤——21世纪两大心血管疾病

全球人口在快速老龄化战：心力衰竭和房颤！过去40年中，西方国家的心力衰竭发81心房颤动的流行病学

ATRIA研究显示美国成人房颤患病率1%，随年龄增加而增加

Framingham研究显示40岁以上成人一生中房颤发生风险为25%

房颤增加脑卒中、体循环栓塞、心力衰竭风险，增加患者死亡率2倍心房颤动的流行病学ATRIA研究显示美国成人房颤患病率182心力衰竭与心房颤动

相互影响、互为因果

冠心病、高血压、心肌病、糖尿病、心脏瓣膜病、甲亢是心力衰竭和心房颤动的共同危险因素

心力衰竭导致神经内分泌系统、尤其是肾素血管紧张素醛固酮系统激活，导致心房扩大及纤维化及房颤发生

房颤快速心室率，导致：心动过速心肌病神经内分泌系统激活房室同步功能丧失、舒张期缩短，心排血量下降，心房血液瘀滞，导致右房及肺动脉压力升高，引起心力衰竭心力衰竭与心房颤动相互影响、互为因果冠心病、高血83

0.377

0.895<0.001

0.167

0.9810.0210.0000.055<0.001PWachtel

l

K

et

al.

J

Am

Coll

Cardiol

2005;45:712-9包含成分1.15(0.84-1.59)1.04(0.58-1.86)4.96(3.64-6.74)1.47(0.85-2.53)1.01(0.50-2.05)8.22.82.52.31.810.8

3.213.5

3.8

2.2总死亡率因心绞痛住院充血性心衰心肌血管重建术突发心源性死亡其它终点1.57(1.07-2.31)2.82(2.14-3.72)1.49(0.99-2.24)4.25.04.0

7.515.4

6.7心血管死亡率卒中急性心梗1.88(1.50-2.36)10.722.1首要复合终点校正后相对危险

比(95%CI)窦性节律

n=8,480新发房颤n=371(%)终点LIFE：房颤患者心衰的风险高于卒中 0.3770.021<0.001PWachtellK84房颤与心衰(Khand

AU

et

al:

Eur

Heart

J

2000:21:614-632)HF和AF二者互为因果，恶性循环

HF病人伴AF死亡率上升1.5-3倍房颤与心衰(KhandAUetal:EurHear85合并心衰患者比例(%)房颤的危害

AF-NET德国注册研究

——约1/3的房颤患者合并心衰24.1%41.4%45.2%0504540353025201510

5阵发性持续性永久性Nabauer

M,

et

al.

German

AFNET

Registry.

Europace.

2009;11:423-434合并心衰患者比例(%)房颤的危害24.1%41.4%45.286房颤合并心衰的发生机制：血流动力学房颤合并心衰的发生机制：血流动力学87慢性阻塞性肺病(COPD)FEVI80%FEVI60-80%FEVI60%相对危险1.01.282.53睡眠呼吸暂停综合症2.18慢性肾功能不全1-2级(CKD)3级4-5级2.671.683.52既往抽烟目前抽烟1.322.05饮酒7-14杯/周15-21杯/周21杯/周1.071.141.39规律运动1天/周1-2天/周3-4天/周5-7天/周0.901.091.041.20老龄50-59岁60-60岁70-79岁80-89岁相对危险1.04.987.359.33已治疗的高血压1.32心衰1.43瓣膜病2.42心肌梗塞1.46甲状腺功能减退亚临床甲亢甲亢1.231.311.422正常体重(BMI<25Kg/m)2超重(BMI25-30Kg/m)2肥胖(BMI30Kg/m)11.131.37糖尿病1.25与房颤相关的危险因素2016

ESC

房颤指南慢性阻塞性肺病(COPD)相对危险睡眠呼吸暂停综合症2.1888心力衰竭临床试验中房颤的发生率心力衰竭临床试验中房颤的发生率89房颤与心衰的关系：ACTION研究房颤与心衰的关系：ACTION研究90ACC/AHA心衰治疗指南:

心衰分期A

期B

期C

期D

期•心衰高危患者

•有结构性心脏病变

•有结构性心脏病变

•顽固性心衰，需•无结构性心脏病变

•无心衰症状或体征

•既往或现在有心衰

要特殊干预

症状•高血压•动脉粥样硬化疾病•糖尿病•肥胖•代谢综合征

……•既往心肌梗死•左室重塑，包括左室肥厚和射血分数降低•无症状瓣膜病•有结构性心脏病变

以及相应的临床症

状：气短、乏力、

运动耐量降低•经最大剂量药物治静息时仍然有明显的症状(如反复住院、不接受特殊干预无法安全出院的患者)

结构性心脏病变出现心衰

症状静息时有顽固的

心衰症状Hunt

SA,

et

al.

J

Am

Coll

Cardiol.

2009;53(15):e1-e90.ACC/AHA心衰治疗指南:心衰分期A期B期C期D91房颤时不规则心室率的血流动力学影响5.22.4(p

<

0.01

)15.4%4.41.6177(p

<

0.002

)17.6%

146106(p

<

0.05

)20%

84COL/m3

25421

6

4

2Clark

DM,

et

al.

JACC.

1997;30(4):1039-1045.16148432110

9

85

7

RA

6mmHg

12

PCWmmHg

10房颤时不规则心室率的血流动力学影响5.22.4(p<092体格检查的重要性注意：HF合并AF患者最应注意的体征是周围水肿和肺部啰音体格检查的重要性注意：HF合并AF患者最应注意的体征是周围水93房颤合并心衰的处理紧急处理

慢性处理血流动力学不稳定需复律根据卒中风险决定是否抗凝使用利尿剂保持体液平衡以改善症状控制心率，起始目标<110bpm；如房颤/心衰症状持续需更严格抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统早期考虑心律的控制心衰的进一步治疗，包括器械治疗其他心血管疾病，包括缺血及高血压2016

ESC

房颤指南关于房颤合并心衰的治疗推荐2016

ESC

房颤指南房颤合并心衰的处理血流动力学不稳定需复律使用利尿剂保持体液平94心力衰竭合并房颤的治疗病因治疗：

感染：肺感染

发热

贫血

甲亢

急性缺血

电解质、酸碱平衡紊乱心力衰竭合并房颤的治疗病因治疗：感染：肺感染急性95心衰伴房颤快速心室率的紧急处理

西地兰

胺碘酮

静脉Beta-受体阻滞剂（艾司洛尔）

非二氢吡啶CCB（地尔硫卓）

电转复（TEE，抗凝治疗）心衰伴房颤快速心室率的紧急处理西地兰静脉Beta96心率控制

“节律控制”

与“心率控制”之争

AF-CHF研究：1376例合并房颤射血分数下降的心力衰竭随机分为节律控制组（胺碘酮，索他洛尔，多非利特）和心率控制组，随访37个月，两组死亡率无差异

两组间生活质量评分，六分钟步行试验及心功能分级变化无差异心率控制“节律控制”与“心率控制”之争AF-CH97房颤合并心力衰竭的治疗课件98“节律控制”

与“心率控制”

策略选择

RCT研究入选心衰合并慢性房颤患者，而新发房颤患者可导致血流动力学不稳定，心衰加重，应积极转复

RCT研究未入选症状严重的患者，心衰患者症状严重者可以考虑节律控制

心衰患者合并房颤症状不明显者，或心率控制后症状显著缓解者可采取心率控制

严格心率控制降低心动过速心肌病风险

左室舒张功能下降和肥厚型心肌病患者出现房颤后心房收缩功能丧失，血流动力学恶化，建议节律控制“节律控制”与“心率控制”策略选择RCT研究入选心99心率控制目标-RACEII研究入选614例静息心室率>80次/分的永久性房颤患者，其中60例有HF住院病史，93例射血分数<40%，214例有憋气症状，NYHA

II-III级，主要终点心血管死亡，HF住院及血栓栓塞和致命性心律失常，随访3年心率控制目标-RACEII研究入选614例静息心室率>80次100房颤合并心力衰竭的治疗课件101

宽松心率控制静息心率<110次/分，严格心率控制静息心率<80次/分，中度运动时心率<110次/分

药物：B-阻滞剂，非二氢吡啶类CCB，地高辛宽松心率控制静息心率<110次/分，严格心率控制静102心衰合并房颤患者降低心率不能改善患者预后—与窦性心律有别心衰合并房颤患者降低心率不能改善患者预后—与窦性心律有别103心室率控制心室率控制104ESC2010房颤指南对心率控制的建议心率控制目标静息状态<110次/分（宽松策略）患者症状明显或出现心动过速心肌病时可可采用严格控制策略静息状态<80次/分中度运动状态<110次/分达到严格心率控制目标后应进行24小时动态心电图检查评价安全性ESC2010房颤指南对心率控制的建议心率控制目标静息状态<105药物选择Beta-受体阻滞剂(IA)有效控制房颤患者静息和运动时心室率，降低心力衰竭患者死亡率，指南IA推荐控制运动时心室率优于地高辛慢性心衰合并房颤患者首选（目前仍有争议），小剂量起始可以导致静息心率减慢和运动耐量下降不同患者对Beta阻滞剂反应不同可能与Beta

-1受体基因多态性有关（Arg389Gly）注意监测：低血压、

液体潴留和心衰恶化、心动过缓和房室阻滞药物选择Beta-受体阻滞剂(IA)有效控制房颤患者静息和运106房颤患者应用β-受体阻滞剂的临床效果与β1受体基因多态性有关房颤患者应用β-受体阻滞剂的临床效果107房颤合并心力衰竭的治疗课件108Beta-受体阻滞剂不能改善心衰合并房颤患者预后Beta-受体阻滞剂不能改善心衰合并房颤患者预后109入选丹麦全国39000心衰患者，Beta-受体阻滞剂降低全因死亡率25%入选丹麦全国39000心衰患者，Beta-受体阻滞剂降低全因110地高辛（DIG）

可以用于慢性收缩性心力衰竭合并房颤的心率控制

主要降低患者的静息心率

与Beta阻滞剂合用可以更好控制心率，减轻症状，改善心功能

治疗窗窄，存在药物间相互作用，老年患者、肾功能不全患者，应用其它药物（华法林、胺碘酮）可能增加地高辛血药浓度，应小剂量使用

洋地黄中毒的识别和处理地高辛（DIG）可以用于慢性收缩性心力衰竭合并房颤111DIG试验1997年地高辛研究组对美国和加拿大302个临床中心的6800例有心衰症状且LVEF<45%的患者进行平均37个月的随访，其中实验组在应用利尿剂和ACEI类药物基础上加用地高辛，平均0.25mg/d，结果显示地高辛不能减少心衰患者的死亡率。但可以降低全因以及由于心衰恶化所致的住院风险。两组之间比较P<0.001。至此，奠定了地高辛在心衰治疗中的地位DIG试验1997年地高辛研究组对美国和加拿大302个临床中112地高辛的心衰患者死亡率的影响地高辛的心衰患者死亡率的影响113117,761

HFrEF患者，出院时地高辛应用比例从2015年33%将至2014年10.7%，应用地高辛的临床因素包括房颤、ICD植入史，COPD和糖尿病117,761HFrEF患者，出院时地高辛应用比例从201142015年BMJ地高辛最新荟萃分析2015年BMJ地高辛最新荟萃分析115RCT荟萃分析结果RCT荟萃分析结果116房颤合并心力衰竭的治疗课件117胺碘酮有效控制慢性心衰合并房颤患者的心室率由于其潜在的心脏外副作用，目前用于Beta-阻滞剂和地高辛效果不佳时的二线治疗在一些国家未被批准用于心率控制静脉胺碘酮可用于急性心衰患者伴房颤快速心室率血流动力学不稳定时的心率控制非二氢吡啶类CCB地尔硫卓和维拉帕米因其负性肌力作用应避免用于收缩性心衰合并房颤患者对射血分数保留的心衰患者可以谨慎应用胺碘酮有效控制慢性心衰合并房颤患者的心室率由于其潜在的心脏外118单一用药和联合用药心衰合并心房颤动的处理-心率控制单一用药和联合用药心衰合并心房颤动的处理-心率控制119节律控制节律控制120III类抗心律失常药物胺碘酮

目前转复房颤最常用的药物

CTAF和SAFE-T研究证实胺碘酮在维持窦性心律方面优于索他洛尔

心衰合并左室射血分数下降的患者可安全应用，胺碘酮转复为窦性心律的患者

死亡率下降胺碘酮的主要心血管副作用为症状性心动过缓，女性多见，部分患者植入永久起搏器

Tdp发生率<0.5%

心脏外副作用：肝毒性：转氨酶升高，肝衰竭

肺毒性：肺纤维化，甲低或甲亢III类抗心律失常药物胺碘酮目前转复房颤最常用的药121索他洛尔

钾通道阻滞剂，非选择性Beta受体阻滞剂

肾脏清除

SWORD显示心肌梗死后左室射血分数下降患者，d-索他洛尔增加死亡率，主要与增加室性心律失常

有关专家建议对LVEF下降的心衰合并房颤患者只有植入ICD后才能安全应用索他洛尔

索他洛尔维持窦性心律作用较胺碘酮差索他洛尔钾通道阻滞剂，非选择性Beta受体阻滞剂122伊布利特LVEF<40%慎用，增加Tdp风险多非利特DIAMOND研究证实在心衰患者有效，TdP风险，FDA要求院内心电监护72小时国内无药决奈达隆ANDROMEDA研究显示服用2个月增加LVEF<35%症状性心衰患者死亡，提前终止伊布利特LVEF<40%慎用，增加Tdp风险多非利特DIAM123心衰合并心房颤动的处理-节律控制心衰合并心房颤动的处理-节律控制124上游治疗ACEIs/ARBs上游治疗ACEIs/ARBs125醛固酮受体拮抗剂依普利酮降低轻度收缩性心衰患者新发房颤风险nEMPHASIS-HF研究的后续分析醛固酮受体拮抗剂依普利酮降低轻度收缩性心衰患者新发房颤风险126房颤合并心力衰竭的治疗课件127他汀类药物他汀预防房颤荟萃分析汇总他汀类药物他汀预防房颤荟萃分析汇总128他汀类药物预防心力衰竭患者房颤他汀类药物预防心力衰竭患者房颤129上游治疗的疗效：RACE3上游治疗的疗效：RACE3130事件累积发生率(%)Angiotensin–Neprilysin

Inhibition

vs

Enalapril

in

Heart

Failure

PARADIGM-HF01803605407209001080126020%

VS.依那普

利风险比：0.80(0.73-0.87)

显著降低心血管死亡或心衰住院风险20%

主要终点：心血管死亡或心衰住院

P<0.0012010

03040随机分组后时间(天)

McMurray

J,

et

al.

2014;371(11):993-1004.诺欣妥®(n=4187)依那普利(n=4212)事件累积发生率(%)Angiotensin–Neprilys131McMurray

J,

et

al.

2014;371(11):993-1004.PARADIGM-HFMcMurrayJ,etal.2014;371(11132非药物选择AVN消融

起搏器植入适应人群：1）症状严重，药物不能有效控制心室率的患者2）CRT术后保证100%双室起搏局限性：1）如果患者存在间歇性窦性心律时，如不植入心房电极会导致房室同步丧失2）起搏器依赖3）长期右室起搏心功能恶化的风险(推荐双室起搏或室间隔起搏)非药物选择AVN消融起搏器植入1）症状严重，药物不能有效133房颤射频消融的作用房颤射频消融的作用134房颤合并心力衰竭患者射频消融(RFCA)治疗房颤合并心力衰竭患者射频消融(RFCA)治疗135

RFCA患者选择LAD<45mmLVEF

35%-45%心动过速心肌病持续房颤患者获益大，避免心动过速心肌病发生 RFCA患者选择136Hsu

LF

,

et

al.

N

Engl

J

Med,

2004,

351:

2372-83改善心功能！心衰伴房颤患者的导管消融治疗（1）HsuLF,etal.NEnglJMed,137Hsu

LF

,

et

al.

N

Engl

J

Med,

2004,

351:

2372-83心室率控制情况对导管消融的影响HsuLF,etal.NEnglJMed,138LV功能正常(n=65)LV功能受损(n=40)P值随访期限（月）复发率14

±28%14

±613%0.1NS与消融前相比，左室功能受损患者消融后的心功能有明显改善（EF

332%

vs

473%,

P<

0.01；FS

19

4%

vs30

3%,

P<0.01）。左室功能受损患者消融后的运动耐量和生活质量也明显提高。

Tondo

C,

et

al.

PV

vestibule

ablation

for

the

control

ofAF

in