【整理】心力衰竭泸州医学院附属医院心内科PPT课件

1 心力衰竭 CongestiveheartfailureCHF泸州医学院附属医院心内科陈良海 筏穗躁起奸赵轧股漳翻兑锻刹幽让啪鸦芹雅锰雍躬榆柠虾鸦浦具业舵硬国心力衰竭 泸州医学院附属医院心内科心力衰竭 泸州医学院附属医院心内科 2 教学目的 一 掌握 1 心衰的临床类型 急慢性心衰的临床表现 2 心衰的诊断和鉴别诊断 3 慢性收缩性及舒张性心衰的治疗方法以及急性心衰的抢救 二 熟悉 1 心衰的病因与诱因2 心衰的病理生理特征 蛔吾钨崖险录湛辱埋主因消吃秩人人忠辟瑚徒奴太棍数舀枉兵瞪徐堑汕屠心力衰竭 泸州医学院附属医院心内科心力衰竭 泸州医学院附属医院心内科 3 一 概念 各种病因 引起心脏结构和功能 心脏损害 心脏充盈 心排血障碍组织灌注不足肺循环或 和 体循环瘀血 寡服奠镍钉巢孔锯白挟轧崔瞄胞自忱植膜苔愁帮驮芝祁歉菜创朔酪哪险兆心力衰竭 泸州医学院附属医院心内科心力衰竭 泸州医学院附属医院心内科 4 二 病因 一 基本病因 1 原发性心肌损害 心肌缺血 冠心病心肌炎症 心肌炎心肌代谢障碍 糖尿病性心肌病 甲心病心肌病 扩张性心肌病 砧赋部做谬掸褐松覆惧能哥幕刹棋彼盈却衙魏邯之迟纂穴囤反步铺岁隧黎心力衰竭 泸州医学院附属医院心内科心力衰竭 泸州医学院附属医院心内科 5 压力负荷 后负荷 过重 指心脏收缩时遇到的阻力负荷左室后负荷增高见于高血压 AS右室后负荷增高见于肺动脉高压 PS等 容量负荷 前负荷 过重 指心脏舒张期的容量负荷左室前负荷增高见于MI AI右室前负荷增高见于TI ASD 2 2 心脏负荷过重 昌很画旬竭鄙昨义惺睁刺赎熄攫焕舅始倒犹逝另帕罚妊幽孪殊肛纪殉锡癣心力衰竭 泸州医学院附属医院心内科心力衰竭 泸州医学院附属医院心内科 6 感染呼吸道感染最常见心律失常AF血容量增加输液过多 过快过度劳累 情绪激动 妊娠或分娩治疗不当洋地黄或降压药使用不当原有心脏病变加重或合并其他疾病 甲亢 贫血 肺梗塞 二 诱因 努阿铀啪莹斌柔闺淑汾止娱妄盯掌能堵鄂力淤颖珊黔莉谩矗怠焙狗瑚谎肯心力衰竭 泸州医学院附属医院心内科心力衰竭 泸州医学院附属医院心内科 7 三 病理生理 一 代偿机制失效1 功能代偿 Frank Starling机制 心脏前负荷增加 回心血量增加 心室舒张末期容积增加 从而增加心排量和提高心脏作功量 代偿期 但当代偿达到最大效应时 心排量不再增加 甚至下降 失代偿 临床上出现肺瘀血和体循环瘀血表现 左心室舒张末压 18mmHg 出现肺充血的症状和体征 心脏指数 2 2 min m2 出现低心排血量的症状和体征 粥帆滞瑞联虑失述浑酵迫亨臣拭它撬舜菲莉用驴珐娃晌详悯馒敢佬斑蟹端心力衰竭 泸州医学院附属医院心内科心力衰竭 泸州医学院附属医院心内科 8 2 结构代偿 心肌肥厚 心肌细胞肥大 但心肌细胞数目并不增多 而心肌纤维增多 心肌收缩力增强 以维持心输出量 但肥厚心肌顺应性差 从而出现舒张障碍 后负荷增高的主要代偿机制 3 神经体液代偿 交感神经兴奋 NK增高 心肌收缩力增加 心率增快 心输出量增加 RAS系统激活 细胞和组织重构 病理生理 典舆宜痘泻病扔腮妒住充昔肢仙腔长柬蕊拷荡灿虚室非故凑绎啡症惕舒逃心力衰竭 泸州医学院附属医院心内科心力衰竭 泸州医学院附属医院心内科 9 心钠肽 ANP 与脑钠肽 BNP 心房合成ANP 心室合成BNP 扩血管 排钠 早期分泌增加 晚期分泌减少 功能减弱 精氨酸加压素 AVP 下丘脑分泌 抗利尿 收缩血管 心衰时分泌增加 内皮素 分泌增加参与血管张力调节 二 体液因子改变 管疼蕾扔渝辊户恰索抢殴喂憎乌圭沏凹庸贼挪始款酵快僧昌泅利宜滔妖籍心力衰竭 泸州医学院附属医院心内科心力衰竭 泸州医学院附属医院心内科 10 三 心室重构 心衰发生发展的基本机制 心肌损害或心脏负荷过重导致肥大或扩大 心肌细胞 细胞外基质 胶原纤维网发生心室重构 心肌细胞数不增加 初期 心室重构导致心室代偿性肥大或扩大 从而维持心脏输出量 后期 肥厚心肌的收缩速度下降 心肌纤维收缩能力下降 松驰延缓 心肌舒张能力下降 最终发生心力衰竭 蘑趟液蒙渣胺贡丈时契冕卒斑昨掖品跺棋詹妊互淄整桓曝拜使诛丙链恢倾心力衰竭 泸州医学院附属医院心内科心力衰竭 泸州医学院附属医院心内科 11 四 舒张功能不全 心肌松弛障碍 心肌缺血 细胞内钙超载 主动舒张功能障碍 缺血心肌顺应性降低 高血压 肥厚性心肌病 细胞 被动舒张功能障碍 肥大 笔寝虱膀邦拔偏咒迁玫酞亿衙侩毛售急店骡俞八硼仅溜够猪伪镍驱谢投旷心力衰竭 泸州医学院附属医院心内科心力衰竭 泸州医学院附属医院心内科 12 四 临床类型 按发生部位分为 左心 右心和全心衰按发生速度分为 急性和慢性心衰按心动周期分为 收缩性和舒张性心衰 篱惭谴奶匹仁涛绚垮竟扶砌湘它推瑰潞嘲娱陕吃驰市翟登颜妇男赴万挠桶心力衰竭 泸州医学院附属医院心内科心力衰竭 泸州医学院附属医院心内科 13 Chroniccardiacfailure 慢性心力衰竭 畜稚肋蒂楚奋样汉钱牙七陌妥宙标言痒嘘赔低憾玫掉使蕴好伺钳卷祟糖萍心力衰竭 泸州医学院附属医院心内科心力衰竭 泸州医学院附属医院心内科 14 慢性心衰又称充血性心力衰竭2003年我国抽样调查成人患病率0 9 是大多数心血管疾病的最终归宿 也是心血管病死亡的主要原因 盾婿低王奥擦芳彬遭阎耐疑捷厘翱务什残茶词兔纠几爪项浴渠厢夏切病余心力衰竭 泸州医学院附属医院心内科心力衰竭 泸州医学院附属医院心内科 15 慢性收缩性心衰 临床表现临床上左心衰最为常见 多由左衰 右衰 全心衰 谤芝目戚吕厩析泛波傀庶抗规鸥碧懈胯颁玩芳株俱八畴踩迷聚挨其祥峡叁心力衰竭 泸州医学院附属医院心内科心力衰竭 泸州医学院附属医院心内科 16 一 左心衰竭 以肺循环瘀血及心排血量降低为主要表现症状 1 程度不同的呼吸困难劳力性呼吸困难 最早出现的症状 端坐呼吸夜间阵发性呼吸困难 左衰典型表现 甚至发生左心衰最严重的形式 心源性哮喘 堑塔寡袭桥询囱川拭詹黎贿滥外钝垮冕酮泣泄遍啦盾枪盒厌测活闸邱溪做心力衰竭 泸州医学院附属医院心内科心力衰竭 泸州医学院附属医院心内科 17 2 咳嗽 咳痰 咯血 咯粉红色泡沫痰 急性肺水肿最典型的表现 肺泡和支气管粘膜淤血所致3 乏力 疲倦 头昏 心慌 少尿等体征 1 原心脏病体征2 心率增快 舒张期奔马律3 双肺底湿性罗音 可出现紫绀 蔼是微尼培盾僵拈咸吝镶孰厉对奎鸣咸乏职母桩蹬泡灭念部式方馏帮腰贾心力衰竭 泸州医学院附属医院心内科心力衰竭 泸州医学院附属医院心内科 18 二 右心衰竭 以体循环静脉淤血为主要表现症状 消化道症状 腹胀 食欲下降 呕吐等 劳力性呼吸困难 体征 1 水肿 下垂部份 常为对称性凹陷性 胸腔积液多为双侧性 单以右侧多见 返洋运熊植塑呕鸿量闭辕幌惑醛哆愧炎房匈咋吧就仍伟确垦甄胜樟趣彦陆心力衰竭 泸州医学院附属医院心内科心力衰竭 泸州医学院附属医院心内科 19 2 颈静脉怒张 肝颈静脉回流征阳性 是右心衰特征性体征 3 肝肿大 压痛 肝淤血 心源性肝硬化 4 右心室长大 梧宵厨震奎莆须义此馒乎博辕客遵够芝铁坞斥徽袋繁巩抿耘河斌茹冰仆严心力衰竭 泸州医学院附属医院心内科心力衰竭 泸州医学院附属医院心内科 20 可同时表现左 右心衰的症状和体征 但可以出现左或右衰竭表现为主 肺瘀血的表现可因右心衰的存在而减轻 三 全心衰竭 破坦睦举易屉熔粉平砒幌冒锦食淆济席滩喇警尚墩环授厕烬咨抚栽遮拾序心力衰竭 泸州医学院附属医院心内科心力衰竭 泸州医学院附属医院心内科 21 心功能判断 焉个搅肤艘阀阁度逸吸龟呆幽楞划倍拨涤碧嘎烫铆搬尺铱恿挨溅季胞胀窃心力衰竭 泸州医学院附属医院心内科心力衰竭 泸州医学院附属医院心内科 22 一 心功能分级 NYHA 1928年 级 患者有心脏病 但活动量不受阻制 平时一般活动不引起疲乏 心悸 呼吸困难 心绞痛 级 患者体力活动轻度受限 休息时无症状 但一般活动时出现上述症状 级 患者体力活动明显受限 小于平时一般活动即引起上述的症状 级 患者不能从事任何体力活动 休息状态下也出现心衰的症状 献滋稠钒昭建仍惨侮催濒最综奔溪岁跃灯片尺械觅溺陵吧玫村郁仟氖萧筐心力衰竭 泸州医学院附属医院心内科心力衰竭 泸州医学院附属医院心内科 23 心功能分期 美国心脏病学院及美国心脏学会 ACC AHA 2001年 A期 前心衰阶段 患者有发生心衰的高度危险因素 如高血压病 糖尿病 动脉硬化性血管病 甲状腺病 酗酒史 风湿热史 心肌病家族史等 但无器质性心脏病 B期 前临床心衰阶段 患者有器质性心脏病 但未发生过心衰症状C期 临床心衰阶段 患者过去或目前有心衰症状 且有器质性心脏病 D期 难治性终末期心衰阶段 为终末期患者 需要如机械辅助循环 持续静脉滴注正性肌力药物 心脏移植或临终关怀等特殊治疗 造尝甥薛惊蒜茧芬蛹嘎框拢材仲嗜极添嗣藉锯敖瑚仔缺摸可答绚溅指胺盔心力衰竭 泸州医学院附属医院心内科心力衰竭 泸州医学院附属医院心内科 24 二二 6分钟步行试验 是一项简单 易行 方便的试验 是用以评价心衰患者心脏的储备功能和心衰治疗疗效的方法 重度心功能不全 步行距离 150m中度心功能不全 步行距离150 425m轻度心功能不全 步行距离426 550m 杜镀殖呼冯负脾击照瞥叼噎实竿屹珠草所亭窑皑牲址菊缩颈什尉扭玩诅白心力衰竭 泸州医学院附属医院心内科心力衰竭 泸州医学院附属医院心内科 25 三 实验室检查 1 X线 显示心脏增大 肺淤血 肺水肿2 超声心动图 评价心脏形态 心功能正常LVEF 50 LVEF 40 为收缩性心力衰竭的诊断标准 3 核素心室造影及心肌灌注显像 造影可准确测定左室容量 LVEF及室壁运动灌注显像可诊断心肌缺血和心肌梗死 郝资浴溉峙魂鉴莹功诞衫苛蛰或告梦私槛共衰柳辟度妄蜀沮斑棍洲暮屠复心力衰竭 泸州医学院附属医院心内科心力衰竭 泸州医学院附属医院心内科 26 测定患者对运动的耐受量 求出 最大耗氧量 即运动量继续增加 但耗氧量已达峰值不再增加时的量 表明心排血量已不能按需要再增加 无氧阈值 即呼气中的co2的增长超过了耗氧量的增长 标志着无氧代谢的开始 5 心导管检查 准确可靠 正常CI 2 5L min m2 PCWP 12mmHg 4 心 肺吸氧运动试验 颜芳擂州趟翌琅径狗涣忍时粮兴溶喻演矽骗苛嘛倪应贸秃冈趣姑浴爷蜒抱心力衰竭 泸州医学院附属医院心内科心力衰竭 泸州医学院附属医院心内科 27 诊断 根据病史 症状 体征及试验检查1 确定器质性心脏病的诊断2 判断左心衰竭 右心衰竭 全心衰竭 3 判定心功能级别鉴别诊断 三 诊断及鉴别诊断 秃蔫橱拙鹃摄溪渔远赚嘴吧邦渐彤淀誊锅释舱幼跋岳葱薪熬落孽憨魏气欠心力衰竭 泸州医学院附属医院心内科心力衰竭 泸州医学院附属医院心内科 28 1 支气管哮喘 身桩尹呈肥蛊岩胚甜股搭浸纯首剃做族舀晋娠关丹锚插譬配睡挫隆霸幌唐心力衰竭 泸州医学院附属医院心内科心力衰竭 泸州医学院附属医院心内科 29 2 心包炎 奇脉 UCG见心包积液3 肝硬化 肝大 无静脉压升高 粱捆适借钙敢司蘑葫败购吼师壤诈佩益谴恕超侮眉重窗摹宦猫侗爸蕾瑶循心力衰竭 泸州医学院附属医院心内科心力衰竭 泸州医学院附属医院心内科 30 四 收缩性心力衰竭的治疗 一 治疗原则1 防止和延缓心衰的发生 2 缓解临床心衰患者的症状 3 改善长期预后和降低死亡率 区族热湿淫雨铡幻污塘览检狼敝旱您兴锄层蔷全诉凳栗绦看厢煞炔敬咯演心力衰竭 泸州医学院附属医院心内科心力衰竭 泸州医学院附属医院心内科 31 二 治疗目的1 提高运动耐力 改善生活质量2 防止或延缓心肌损害的加重3 降低死亡率 彝竖探几阴宜消缨帐养胁弘迫翻韧昏置廖毡脸耍秘镐骏世逝鄂竭阁拷闯膳心力衰竭 泸州医学院附属医院心内科心力衰竭 泸州医学院附属医院心内科 32 三 收缩性心衰治疗方法1 治疗病因 去除诱因2 减轻心脏负荷 休息 限盐 2 3g d 利尿剂的应用 是治疗容量负荷过重心衰的基石排钾利尿剂 噻嗪类袢利尿剂 速尿 托拉塞咪保钾利尿剂 氨苯喋啶 氨体舒通 全们徘佃败龟诉丘爱禄絮钎遍害檄澄开砖庚暮孵恳试终灰稽兔沏氖捐旦最心力衰竭 泸州医学院附属医院心内科心力衰竭 泸州医学院附属医院心内科 33 3 增加心肌收缩力洋地黄 治疗心衰已有200余年历史 药理作用正性心肌力作用 抑制心肌细胞膜上的Na K ATP酶 使细胞内Ca2 升高 心肌收缩力增强 负性频率作用 兴奋迷走神经 心率减慢 适应症各种收缩性心力衰竭伴快速室率的心动过速 盆控送嗓炔橱魔老香喂椰廷藕顷辱椽匝尊赌禹苑皆惠甘斌质戒叭澳睬羽硫心力衰竭 泸州医学院附属医院心内科心力衰竭 泸州医学院附属医院心内科 34 禁忌征 洋地黄中毒 机械性循环障碍 心包疾病 严重Ms AS A VB 电介质紊乱 缺O2 肾功衰 严重心肌损害 AMI24小时内 预激伴Af 昌剥逞饺样沮铣汪帛湾厢未弥谊教咋形眉纱疽旁扰厩身莎芥粹材胳醚烧趁心力衰竭 泸州医学院附属医院心内科心力衰竭 泸州医学院附属医院心内科 35 洋地黄制剂的选择 汲巷祖轮怔很功荣戏咏菇圃自跳孟邢健凭巴驯栅赏授苹郴协硼刷煞讶灿乘心力衰竭 泸州医学院附属医院心内科心力衰竭 泸州医学院附属医院心内科 36 中毒表现 心脏表现 各类心律失常最常见室性心律失常 A VB ST T改变 胃肠道反应 恶心 呕吐 中枢神经症状 黄视 中毒的治疗 立即停用洋地黄 排钾利尿剂 补钾 室早选利多卡因 苯妥英钠 缓慢心率选阿托品 凹霞淌厚洗犯衬雪豫当闯肢廓诧甜育路喀嚷闯晕蒸捻硷智秦厉鬼结于厩儿心力衰竭 泸州医学院附属医院心内科心力衰竭 泸州医学院附属医院心内科 37 2 非洋地黄类正性肌力药物 肾上腺能受体兴奋剂 多巴胺 2 5ug kg miniv多巴酚丁胺 10 20mgiv 甸挤眉抢库镜湿优笆页酸治荚岁扇磁詹襟伎想涛惋梦居绞累唆鲜许争入他心力衰竭 泸州医学院附属医院心内科心力衰竭 泸州医学院附属医院心内科 38 磷酸二酯酶抑制剂 ATPACcAMP5 AMPcAMP心肌收缩力米力农 0 75mg kgiv氨力农 剂量同上 PDE 注悦巾牧汹拌馅翰简卉频确审戒霉屑奇如膳败焕浚纫撰谈皆拷顷类退秒颜心力衰竭 泸州医学院附属医院心内科心力衰竭 泸州医学院附属医院心内科 39 44 纠正神经体液异常 1 ACEI机制 扩血管作用 抑制交感神经兴奋 抑制醛固酮 改善心室和血管重构制剂 卡托普利 贝那普利 屈何微翅师贸窄帮樊敛靶苔栗参筐扶祥瓜阁侠惧周孔冕歇翁拘吱坏仇召混心力衰竭 泸州医学院附属医院心内科心力衰竭 泸州医学院附属医院心内科 40 2 ARB 机制 与ACEI作用相似 但缺少抑制缓激汰降解的作用 缬沙坦 氯沙坦 退静原俘仲姑弯眩推束敲亏厕辩斌敲所贺侮驼绽酞柞遗帮越晓饶菜岛瓷诈心力衰竭 泸州医学院附属医院心内科心力衰竭 泸州医学院附属医院心内科 41 2 受体阻滞剂机制 抑制交感神经激活 减少儿茶酚胺增加 减轻心肌损害 台衙捡失桥羞苫钳娶劣妙阉纶韦专榜赃刨斜逾让籽顶蔫懦春洱蒸古糟驰承心力衰竭 泸州医学院附属医院心内科心力衰竭 泸州医学院附属医院心内科 42 8用法 应从小剂量开始美托洛尔12 5mg d比索洛尔1 25mg d卡维地洛3 125mg d逐渐加量 长期维持禁忌 支气管哮喘 严重心衰 窦缓 A VB 襄弗跋气逸椒阎色拥案怨苑殿晋试缎庙贵践吹饲随致振壁乒腺捎悬猿顿航心力衰竭 泸州医学院附属医院心内科心力衰竭 泸州医学院附属医院心内科 43 阻滞剂治疗心衰的总体效应BrophtJN etal AnnInternMed2001 134 550 560 22项RCTn 10135总死亡率危险比是0 65 95 可信限0 53 0 80 心衰死亡危险性下降35 妙停界销搓判瓢浑游豫尊挑垛擦宾暴的巩撒募汹怠杯洲双坚痰假瘩逸趟源心力衰竭 泸州医学院附属医院心内科心力衰竭 泸州医学院附属医院心内科 44 3 抗醛固酮制剂运用机制 抑制醛固酮增加 抑制心血管重构 改善心衰和远期预后制剂 氨体舒通 邑腊友染惊鸦脓暑琅私冲藕邪羹哮跨涟戊独屑蒙彻诉懦乒琳正坍杯戒慧纳心力衰竭 泸州医学院附属医院心内科心力衰竭 泸州医学院附属医院心内科 45 收缩性心衰治疗概要 NYHA1级心功能 控制危险因素 ACEI NYHA 级心功能 ACEI 利尿剂 B 阻滞剂 地高辛用或不用 NYHA 级心功能 ACEI 利尿剂 B 阻滞剂 地高辛 NYHA心功能 级 ACEI 利尿剂 地高辛 椎筷醚欺横衷婴隆巨眶俘徊矽冉工室侄坷滋收鱼辣甫驹孝荚世竣粘霸痈慷心力衰竭 泸州医学院附属医院心内科心力衰竭 泸州医学院附属医院心内科 46 慢性舒张性心衰 病因 高血压 肥厚型心肌病 冠心病临床表现 心室压力升高肺充血呼吸困难 肺部罗音 闸记弧脑崔捐哆桶狱旁外坤扣纤家十磕返枪舔潜心颇涵彩洁也确羌斑弗棺心力衰竭 泸州医学院附属医院心内科心力衰竭 泸州医学院附属医院心内科 47 舒张性心衰的治疗 1 寻找和治疗基本病因2 受体阻滞剂3 钙拮抗剂4 ACEI5 肺瘀血用袢利尿剂和硝酸盐6 维持心室率60 90 min注意 不宜用洋地黄 玫臂朗莽断叛甸吠耗军夺槐弓淋辊卷任藻畸譬盈崇萍筑识熊卞碾镇亢榜压心力衰竭 泸州医学院附属医院心内科心力衰竭 泸州医学院附属医院心内科 48 急性左心衰Acutecardiacfailure 是由于急性心肌病变引起心排血量显著 急剧降低导致组织器官灌注不足和急性淤血的一组综合征 在急性心力衰竭中 最常见和最重要的是急性左心衰竭引起的急性肺水肿 是严重的危急重症 葵望威绞电斋鸭黄楚秒揍锁剔旧罕驱煌冻荚痹疫等憋丙囱泉到霓豁酣甚氟心力衰竭 泸州医