病例讨论办法和细则.doc

病例讨论细则和质量考评方案病例讨论是医院质量管理的重要环节，包括急、危、重、疑难病例讨论及术前和死亡病例讨论、病理讨论，是解决临床问题，总结经验教训，提高医疗质量，确保医疗安全，提高诊断率、治愈率和抢救成功率的重要措施，也是培养各级医师诊疗水平的重要手段。为了保证病例讨论的程序化、具体化和可操作性，根据卫生部发布的2011年版三级综合医院评审标准实施指南中的医疗质量要求制定病例讨论细则和质量考评方案，更好的执行病例讨论制度。一、 病例讨论的内容（一） 急危重症病例讨论1讨论范围：（1）急症病例 一方面是指病情紧急，具有突发性、紧迫性，或病情复杂诊断不明，短时间内可能出现病情急剧变化甚至危及生命的情况；另一方面指存在潜在医疗纠纷，如不尽早正确干预就会危及生命或造成重大影响或损失。（2）病危病例 指病情危急，已经出现危及生命的情况，必须立即正确干预。（3）重症病例 病情严重，如不尽早正确干预就会进行性加重，出现危及生命情况。（4） 疑难病例 指诊断不清或治疗效果不佳的特殊病例，继续下去可能造成多器官功能异常危及生命或出现医疗纠纷。2讨论方式（1）讨论会由科主任或副主任医师以上医师主持，全体医护人员参加讨论；必要时，邀请相关科室的医务人员参加；特殊情况下，医务部参加讨论。（2）床位医师汇报病史；主治医师补充诊疗过程；副主任、主任医师重点对诊疗进行进一步综合分析，明确目前治疗上的困难，重点突出下一步继续治疗的依据和建议。 （3）主管医师应作好书面记录，讨论记录内容：病人姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、入院时间、入院诊断、主持人、参加者、病史摘要、各级人员发言、总结意见、记录者、讨论时间，经治医生应将讨论内容简明扼要地记入病历中。（二）术前病人讨论1讨论范围：指复杂程度中等以上或有疑难及新开展的手术2讨论方式（1）由主刀医师或科主任主持；全科医师、责任护士或邀请其他科室有关医师参加，对疑难重大手术应邀请麻醉医师参与讨论。术前讨论应在术前家属谈话前完成。（2）讨论前负责床位的住院医师或进修医师汇报病史，上级医师补充病史;（3）重点讨论内容包括: 术前诊断及诊断依据、手术指征、手术方案、麻醉选择、术中注意事项，术中可能出现的困难和危险估计及预防对策、术后可能发生的问题，并发症及预防处理、术后观察及护理要求。（4）主管医师应作好书面记录，讨论记录内容：手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名，专业技术职务，讨论日期，记录者的签名；最终讨论结果记入病历。（三）疑难病人讨论1讨论范围：入院7天内未能确诊的、治疗效果不佳、病情严重或住院期间实验室检查有重要发现，将导致诊断、诊疗的变更的病例应组织科内讨论。2讨论方式（1）由副主任医师以上医师主持，病区医师、护士长参与。（2）讨论前，负责床位的住院医师或进修医师收集齐病例资料，汇报病史，介绍病情和诊疗过程；主治医师应详细分析病情，提出讨论目的；副主任、主任医师结合国内、外资料综合分析制订诊疗措施。（3）讨论记录内容：包括日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、三级医师发言讨论意见等。（4）主管医师应作好书面记录，记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。（四）死亡病人讨论1讨论范围：所有死亡病例均讨论记录。2讨论方式 （1）由科主任或具有副主任医师以上专业技术职称的医师主持，病区医师、护士长和参与抢救的医师、护士均应参加，必要时请医务部参加； （2）管床位医师汇报病史；负责抢救的经治医师汇报抢救经过，陈述死因；主治医师补充诊疗过程； （3）对可能为重大医疗差错或事故，以及家属有意见的死亡病例，讨论前应通知医务科，必要时派人参加； （4）死亡病例讨论必须明确以下问题；死亡原因，诊断是否正确，治疗护理是否恰当及时，从中汲取哪些经验教训，死因不明或医疗上有待于改善等情况，应认真深入进行死亡病例讨论，以吸取经验教训，改进工作；(5)主管医师应作好书面记录，讨论本记录内容：讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、三级医师发言讨论意见、应涉取的教训等；(五）临床病例（临床病理）讨论1讨论范围：指病理诊断不明确或病理诊断明确但临床诊断不明确的病例，尸解病理检查的死亡病例。2讨论方式（1）临床病例(临床病理)讨论会，可以单科进行，亦可多科联合举行。临床科室与病理科联合举行时，称“临床病理讨论会”；（2）由科主任主持，经管主治医师负责介绍和解答有关病情、诊断和治疗等方面的问题，并提出分析意见(病历由住院医师报告)。通过讨论，由病理科宣讲病理诊断结果； （3）主持科室要做好临床病例(临床病理)讨论会记录，及时整理，归入病案。二病例讨论形式（1） 科内病例讨论 符合条件通过科内讨论可以解决问题的病例。主持人应是科室主任或副主任医师以上职称主持，全科各级人员参加。（2） 院内病例讨论 经科内讨论后仍不能解决问题的，科室主任应及时报告医务科，提出组织院内相关科室进行大讨论。三病例讨论的时限（一）急、危重病例讨论 病情严重，进展快的急、危重病人，诊断、处理有困难或有纠纷倾向时必须马上进行讨论，通过讨论及时解决问题。由本科主任提出申请及邀请参加科室人员名单报告医务科，可由分管院长或医务科或大科主任主持组织讨论，本科全体人员参加。（二）疑难病例讨论 疑难病例分紧急情况与非紧急情况，对紧急的疑难重症病例讨论，科内应半个工作日内或即刻组织讨论，非紧急的，每周进行讨论。经科内讨论仍不能不能确诊者，治疗有困难本科主任向医务科提出申请组织院内讨论。（三）手术病例讨论 应在术前3天内讨论。（四）临床病理病例讨论 应在病理出来后3天内讨论。（五）死亡讨论 应在病人死亡后一周之内进行；特殊及意外死亡病例应及时组织讨论；有纠纷的死亡病例，必须及时向医务部报告。四病例讨论的实施（一）由科主任确认病例讨论时间、参加人员，并负责协调院内病例讨论；（二）讨论病例的准备 1由主治医师协助分管医师整理病历文书，提出会诊目的，并写出病历摘要，备齐所有辅助检查及影像学资料。院内讨论一般应提前1天将病情摘要、会诊目的及邀请会诊人员报至医务部，由医务科通知有关科室及人员。2病历摘要格式及项目 文头：病例摘要。第二项：顺序记录病人姓名、性别、年龄、职业、主诉、现病史、既往史、入院体查、入院辅助检查、初步诊断。第三项：记录入院后诊疗经过。：按时间先后顺序记录所有辅助检查结果。第五项：提出会诊目的。除本科讨论外，应把病历摘要发到相关人员中；参加讨论人员接到通知及摘要后应积极查找资料准备发言。3病例讨论程序主持人简要介绍所有要讨论病倒和参加人员。所在科分管医师或主治医师或科主任汇报病历。按照所在科室、相关科室、其他科室、院领导的顺序发言，也可根据主持人要求发言。主持人总结。主管住院医师完成讨论记录的整理，整理后的讨论记录由科主任或主持人审签名并放在病历中保存。五病例讨论质量考评方法（一）病例讨论质量列入科室质量管理中重点检查，由质控科组织质控员随时监督抽查，并将发现缺陷及时反馈，按本院病例讨论质量评分标准评分，每季度总结。（二）检查方式： 1.急、危重病例讨论，疑难病例讨论，手术病例讨论 ，临床病