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第二章骨及关节系统X线诊断骨骼是人体含钙最多的组织，密度最高，与周围软组织间以及皮质、骨松质与骨骼腔之间均具有良好的天然性对比条件，有利于X线检查。X线检查和诊断在骨及关节系统中的应用很普遍，已成为临床诊断中不可缺少的手段之一。因为X线检查不仅能显示病变的部位、范围、程度和性质，而且能进行动态和疗效的观察。处理战伤时，它可以查明有无骨折、感染及异物等，还可以发现早期气性坏疽和进行异物定位。在研究骨的生长发育以及染色体畸变等引起的骨发育异常和畸形中，它亦有重要的意义。但是，X线检查不是万能的，有一定限制。有些病变如急性化脓性骨髓炎早期X线表现，往往较临床资料出现晚，初次检查未发现骨质破坏，不能排除早期病变，需要继续追踪复查，才能确诊。有的X线征象并非特征性改变，存在首“同病异影”或“同影异病”现象，需要结合临床资料等，进行综合分析，才能作出比较切合实际的X线诊断。局部改变不能完全反映全身性疾病。软骨组织、半月板、韧带等与软组织的密度差别不大，平片不能显示，需用关节造影等方法，不能作出诊断。本次编修教学大纲时，将颅、面骨及其相关的内容归併到本章，故中枢神经系统亦在此介绍。第一节检查方法一、变通检查摄片是骨及关节X线检查的主要方法，摄片体位主要有正位和侧位。必要时可加照其他体位，如斜位、切线或轴位等，以便从不同方向进行全面观察。有时加照对侧，以资对比。透视一般不用。只在火器伤查找异物与定位和在骨折与脱位进行复位时才用。二、特殊检查特殊检查包括断层摄影、放大摄影、干版摄影学。其中断层摄影较常用，简略加以介绍，断层摄影可以逐层显示骨结构的细微改变，避免平片上前后互相重迭的干扰，因此，适用于以下几种情况：（1）平片不能显示的细小骨质破坏；（2）颅底部等结构复杂的部位或与其它结构重迭的部位；（3）显示慢性化脓性骨髓炎的死骨等。蝶鞍区断层摄影可以避免一般照片上各层影像彼此重迭混淆的缺点，使蝶鞍影像显示清楚，有利于显示蝶鞍骨骼的细微结构及早期破坏灶、钙化。最常用的是多轨迹断层摄影，除直线外，还包括大圆、小圆、椭圆、梅花及螺旋形等轨迹，可单独使用，亦可和造影检查并用。三、造影检查包括关节造影、血管造影、骨膜外充气造影、瘘管造影、髓核造影、淋巴造影及脊髓造影等。骨及关节系统疾病血管造影的目的是为了鉴别病变的良、恶习性和了解病变的起源，近年来也用于四肢烧伤、脉管炎和断肢再植、显微血管外科等。中枢神经系统造影检查有气脑、脑室造影、脊髓造影。（一）气脑造影及脑室造影（Pneumoencephalograophy and ventriculography）1.适应证 主要用于脑萎缩和脑内肿瘤的诊断。自CT问世以来，由于它的密度分辨率及空间分辨率高，故能分辨密度细微差异的病灶，例如X线平片不能区分脑组织及脑脊液，而CT则能显出脑室图像。CT检查既可减轻了患者受检查的痛苦，又可提高诊断正确率，因此气脑造影、脑室造影已被CT取而代之。2.造影方法（1）气脑造影是经腰椎穿刺或小脑延髓池穿刺，注入气体（常用氧气），使脑室和蛛网膜下腔充气后降低密度而显影。（2）脑室造影是先行颅骨钻孔，经穿刺侧脑室前角或后角注入气体或阳性造影剂后，使脑室显影。（二）颈内动脉造影（Intrenal carotid angiography）1.适应证主要用以检查颅内血管疾患、颅内肿瘤及血肿等。2.造影方法分穿刺法和异管法两种。后者是针刺股动脉或肱动脉，将异管套在导丝上送入颈内动脉，拔出导丝后，即可注入造影剂。常用的造影剂为50%有机碘水溶液，每次注入造影剂810ml，注射速率约为每秒5ml。拍摄动脉期、微血管或浅静脉及深静脉或静脉窦等的前后位及侧位片。（三）脊髓造影（Myelography）1.适应性脊髓压迫性病变经脑脊液动力学检查，证明脊髓蛛网膜下腔有梗阻，但病变的准确定位水平尚未能明确者。2.造影方法根据所用造影剂，可分为碘苯酯、碘水剂和气脊髓造影三种。其基本操作方法和步骤大致相似。现以碘苯酯脊髓造影为例，简介如下：常规消毒，行腰椎穿刺，将碘苯酯（一般3ml即可）注入蛛网膜下腔，拔针。在透视下观察造影剂流动情况，发现异常随时摄正、侧位片。如检查髓核突出，可取俯卧位，用水平射线摄照侧位；如欲观察黄韧带肥厚，则改为仰卧位。碘水剂脊髓造影时，用阿米培克可检查全段脊髓，用双碘酞葡胺则只能检查腰段。四、CT扫描检查（详见第七章第三、四、七、八节）1971年英国EMI公司工程师Hounsfield研制成功第一台CT机，应用于颅脑检查，获得良好的效果。CT扫描在中枢神经系统中应用的适应证如下：病状体征提示有颅脑病变者。颅脑外伤。头颅X线平片或其它检查提示有颅内病变。颅内病变治疗后随访。由于骨及关节系统X线平片已能解决大部分的诊断问题，加上放射性核素和B超的应用，在软组织和骨疾患方面发挥了重要作用，使CT在骨及关节疾患中的应用发展较慢。近几年来，随着CT机械方面的不断发展和检查技术的逐步完善，在骨及关节疾患的应用范围正在不断扩大和逐步深入。实践证明CT在诊断骨及关节疾患中有其独特的价值，可以提供其他影像学检查方法难以获得的诊断资料。根据文献记载，CT扫描在骨及关节系统中应用的适应证归纳如下：（1）外伤：CT能清楚显示骨折类型、移位、压迫神经及血肿大小等；（2）脊柱疾患：CT能直接显示脊柱的先天性畸形，椎体病变、髓核脱出及椎管狭窄等；（3）已知或怀疑有原发性骨肿瘤或骨肿瘤复发者；（4）患者可疑但不明确的骨转移瘤，用常规检查方法未能确诊者；（5）用常规方法检查发现骨及关节病变有困难者；（6）指导活检；（7）测定骨骼中的矿物质含量等。第二节正常X线表现在X线诊断中，没有正常结构的概念，就不能辨别异常。X线解剖是以大体解剖学作为基础的，但是，两者并不完全一致，因为X线具有穿透性能，在X线片上的阴影乃是各部分阴影的总和。例如在股骨X线片上可以显示致密的管状骨影，但它不仅代表股骨，还有股骨周围的肌肉、皮下组织及皮肤等。按照骨骼的形态不同，可分为长骨、短骨、扁骨和不规则形骨四类。正常内骼的结构每时每刻都在发展变化之中，其X线表现也有所不同。全身骨骼数目甚多，因篇幅有限，不能一一介绍。现以长骨、四肢关节、脊椎及头颅的正常X线解剖为代表，分述如下。一、长骨股骨、胫腓骨、肱骨及尺桡骨都是长骨。以胫骨为例，成人期长骨由骨干和骨端所组成（图21）。而儿童期长骨的骨端又可分为骨骺板和干骺端等部分（图22）。骨端以骨松质为主。骨干由骨皮质和骨髓腔构成。其外面有骨膜和软组织复盖。在分析长骨的X线表现时，可以按照软组织、骨膜、骨皮质、骨松质及骨髓腔等横向顺序和骨骺、骨骺板、干骺端及骨干等纵向顺序进行观察。（一）软组织（Soft tissue）包括皮肤、皮下脂肪、肌肉及肌腱等。在优质的X线片上，正常时因有脂肪组织衬托而显示层次分明，界限清楚。（二）骨膜（Periosteum）分为外骨膜和内骨膜（骨髓膜）。除关节端外，骨的表面均有外骨膜复盖。内骨膜衬垫在骨髓腔里面。骨膜由纤维层和细胞层组成。正常骨膜与骨周围软组织密度相同，在X线片上不显影。（三）骨皮质（Cortex）由密质骨组成。密度最大，除肌肉或肌腱附着处可稍粗糙外，表面光滑，里面较毛糙，中部最厚，越向两端则越薄。有时在骨皮内可见一条光滑整齐的斜形透光线影，为骨的营养血管沟，不可误认为骨折线。（四）骨松质（Cancellous bone）由粗细不等的骨小梁及骨髓间隙构成。主要分布于长骨的骨端、椎体、扁骨及不规则形骨的内部。政党时为清楚的细条状骨纹理，交织排列如海绵状。图2-1 成人长骨及关节X线解剖示意图图2-2 儿童长骨及关节X线解剖示意图（五）骨髓腔（Medullary cavity）位于骨干的中央，内脂肪和造血组织。因周围有骨皮质重迭，常显示界限不太清楚，密度较低的透光影。（六）骨骺（Epiphysis）位于长骨的两端。在胎儿及婴幼儿多为软骨，随着年龄增长而逐渐骨化，出现继发性骨化中心或骨核。骨核初期为一个或多个点状致密影，逐渐增大，边缘可稍不规则，最后与干骺端融合。骨龄（Bonr age）是指骨骺的骨核及不规则形骨化中心出现及骨骺与干骺端融合的年龄。根据骨龄可以推测骨骼的生长发育情况，有助于诊断。对诊断一些内分泌疾患等有一定价值。但它有一个正常标准范围，且因种族，地区及性别不同而有差异，应用时要注意这些因素的影响。（七）骨骺板（Epiphyseal plate）是骨骺与干骺端之间的软骨（解剖学上称为骺盘或软骨盘）。在幼儿长骨X线片上表现为较宽的横行透光带，随着年龄增长而逐渐变窄，形成一条透光线，X线学上称它为骺线，应注意与骨折线相鉴别。最后，骨骺与干骺端进行骨性联接形成骨端，长骨停止生长，骨骺线随之消失，有时残留一条致密线痕迹。（八）干骺端（Metaphysis）是骨干两端较宽大的部分。此处骨骼生长最活跃，是由骨松质构成的，含有丰富的弯曲的微血管袢，血流缓慢，是某些骨病的好发部位。（九）骨干（Diaphysis）是长骨的体部，呈长管状，中间稍窄，向两端逐渐增宽。（十）子骨与副骨（Sesamoid bone and accesory bone）是四肢骨骼常见的解剖变异。子骨是附着于骨骼附近肌腱中的骨块，多见于掌、指骨及、趾骨附近。副骨是某一骨的多个骨化中心在发育过程中未融合的结果。它们的特点是有一定解剖部位、常显双侧对称、轮廓圆滑，应注意与骨碎及骨骺分离鉴别。（图2-3）图2-3 手、足骨骼之解剖变异二、四肢关节四肢关节的基本构造是关节囊、关节面、关节软骨和关节腔（图2-4）。应从以下三点进行分析。图2-4 成人四肢关节示意图（一）关节囊（Joint capsule）连接包绕整个关节，分为两层，外层为纤维层，内层为滑膜层。滑膜能分泌滑液，以润滑关节和营养软骨。在X线片上关节囊和周围其他软组织相似而不易区分。（二）骨关节面（Bony joint surface）是关节骨端的一层骨皮质。正常骨关节面光滑整齐、完整。（三）关节间隙（Joint space ）由关节软骨及解剖学上的关节腔所形成。因此，X线学上的关节间隙和解剖学上的关节腔不同。前者是关节软骨和关节腔的总和，要比后者宽。X线片上显示两相对骨关节面之间的透光间隙，宽度匀称，其宽度因年龄和部位不同而异。例如儿童由于骨骺周围的软骨尚未完全骨化，关节间隙显得比成人宽。三、脊椎包括椎体、附件及椎间盘等（图2?/FONT5）。图2-5单个正常腰椎解剖 A 正位 B 侧位 C 上面观1椎弓根 2横突 3上关节突 4下关节突 5椎板 6棘突 7椎孔因为周围组织较厚，特别是胸腰椎透视看不清，都应采用摄片观察。观察时，须注意脊椎的序列（即排列的顺序）、椎体的大小、形状及结构、椎间隙的宽度、附件的骨质及椎旁软组织等的改变（图2-6）。图2-6 正常腰椎X线解剖（一）椎体（Vertebral body）成年人的椎体大致为长方形，大小及形状与邻近的椎体相似。表面为一薄层骨皮质，内部有大量骨松质。在正位片上椎体与附件互相重迭，不如侧位片显示清楚。（二）附件（Appendage）它由椎弓根、椎板、关节突、横突及棘突组成。在正位片上，附件和椎体影像重迭，酷似面部的“五官“。在椎体两侧有一对卵圆形环影似眼睛，为椎弓根的断面。两侧椎弓根内缘间的距离为椎弓根间距离（表21）。由椎弓根向两侧横行并超出椎体的骨突似耳朵，为横突。在椎体中线偏下方有一梭形影似鼻子，为棘突的断面。棘突的两旁为椎板。椎弓根的上下各有关节突，下关节突状似牙齿。相邻脊椎的上、下关节突构成椎弓关节。在侧片上，附件左右重合，椎弓根在椎体后方，并向后分别为上、下关节突和棘突。横突重迭而显示不清。表21 椎弓根间距最大正常值部位颈 椎胸 椎腰 椎脊椎名称3456712345678910111212345宽度（mm）28313333312824222020202020202125292930313439（三）椎间盘 (Intervertebral disc)包括髓核、纤维环及上下软骨板。整个椎间在X线片上显示为一透光间隙，称之椎间隙。相邻椎间隙的宽度大致相似。腰椎间隙大于胸椎间隙。（四）椎旁及椎前软组织（Paravertebral and prevertebral soft tissue）1颈椎前方软组织包括鼻咽部、口咽部、喉咽部及食管上端。在侧位片上颈椎前的咽后壁软组织显示清楚。儿童期因淋巴腺样体发达而较厚。成人腺样体萎缩变薄，其下端厚约0.5cm，由下向上渐变厚，相当于第一颈椎平面处咽后壁的厚度约为1.5cm（图27）PP=咽喉软组织，PV喉室后软组织，PC=环状软骨后组织，C=第四颈椎椎体中部前后径。图27颈部软组织2胸椎旁线（Parathoracic vertebral line）它是纵隔胸膜的矢状面投影。它的形成与胸降主动脉有密切关系。在正位片上沿胸椎左侧与降主动脉间有一条与脊柱外缘大致平行，密度增高线状影（图28）。3腰大肌阴影（Psoas shadows）在正位片上腰椎两侧有腰大肌，其外缘由于脂肪组织衬托而显示，呈自上向外下斜行的三角形软组织影。脂肪缺乏者，腰大肌显影欠佳。（五）脊柱的序列脊柱在正位片上排列应呈一条直线；在侧位片上椎体的前缘和后缘应各自连成一条自然的弧线。婴儿只有一个向后凸出的弯度；成人有四个弯曲即颈椎向前弓，胸椎向后突，腰椎向前弓及骶椎向后突。图28胸椎旁线四、头 颅为了系统分析头颅平片，应按以下顺序，逐项观察（图29及图210）。图29头颅侧位图210头颅后前位（中心X线垂直）（一）头颅（Vertex）它由额骨、顶骨、颞骨及枕骨组成。1头皮（Scalp）在常规照片上呈密度和厚度一致的淡影。头皮内若有金属异物和软组织肿块均可显影。2颅板（Tables of skull）成年人颅骨可分为内、外板（Inner outer tables）板障（Diploe）。骨板相当长骨的骨皮质。外板较内板厚，厚度约12mm。板障为松质骨，居内、外板之间，呈颗粒状，厚度变异大，厚者可达23cm。婴儿板障尚未发育，老年人板障则因骨化，分层皆不清。3颅缝（Cranial sutures）为两块颅骨衔接处，呈锯齿状。额、顶骨间为冠状缝，顶、枕骨间为人字缝，都可在侧位片中显示清楚。颞、顶间为鳞状缝，侧位片中能见度较差。颅缝间多余的骨块，为缝间骨（Wormian bone），多见于人字缝，不可误认为骨折。颅缝宽度不超过2mm，随年龄增长而逐渐变窄。冠状缝、人字缝和矢字缝约30岁闭合。4脑回压迹（Convolutional markings）是脑回在颅骨内板上压近形成的边缘不清的凹陷，X线表现为圆形或卵圆形的透光影，形如手指印，故又名为指状压迹。5. 血管压迹（Vascular markings）（1）脑膜中动脉压迹（Vascular markings）是脑膜中动脉压迫内板形成的树支状沟槽,X线表现为较清晰条状透光影。主干由蝶骨嵴外端向上行于冠状缝之后，分支渐细，呈枯树支状，边缘清楚，后支较细，由颞骨鳞部内面向后呈平直走行。注意和骨折线鉴别（见表22）（2）板障静脉压迹（Middle meningeal artery channel）位于板障内故名。多见于额及顶部，轮廓不如动脉压迹清楚，数目多少、走向及粗细变异较大，可互相吻合呈星芒状。（3）静脉窦压迹（Diploic vein markings）在侧位片上，常可见横窦及与其相连续的乙状窦压迹，呈边缘不清楚的窄条状透光带由枕内粗隆沿枕骨前行抵达岩骨后转向下。（4）蛛网膜粒压迹（Venous sinuses markings）多位于矢状缝两旁，X表现为边缘清楚的小圆形透光区，直径约0.5cm.(二)蝶鞍（sella turcica）是观察头颅平片的重点。因它位于颅底部的中央，无论鞍内或蝶鞍附近或离其较远的颅内占位病变常直接地或间接地受影响，并发生相应的骨质改变。1结构蝶鞍前方以鞍结节及向下延续的前壁为界，鞍结节两侧的蝶骨小翼对称地向内后方的骨性隆起为前床突。鞍背为蝶鞍后界，其前缘的外上角有后床突指向外方。蝶鞍与其下方的蝶窦隔以鞍底。鞍底为一薄层密质骨，轮廓清楚，侧位片中平直或轻度凹陷。正位片中平直或轻度凹陷。正位片上可见鞍底轻度隆凸、平直或轻度向下凹陷。部分鞍底左右不对称，一侧稍高于对侧而呈一斜坡。2大小前后壁间最大距离为前后径，约816mm(平均11.5mm)；前后床突间联线至鞍底间最大垂直距离为深径，约714mm(平均9.5mm)(图210)A B为前后径，E F为前后床突间联线，C D为深径图211 蝶鞍大小之测量3.形状有椭圆形、圆形和扁平形三种。成人者大多为椭圆形，小儿以圆形占多数。（三）颅内生理性钙化（Pineal body calcification）正常情况下，颅内某些结构可以钙化，无病理意义，故称为生理性钙化。1松果体钙化（Pineal body calcification）其大小和形状差别相当悬殊，小者如针尖，大者不超过1cm.。位置较恒定。侧位片上简略的定位方法为：鞍疹项端向后及上方各3cm；外耳道中点上方4cm及后方1cm。在正位片上居中线。2，脉络丛钙化（Choroid plexus calcification）X线片上表现为一小团钙化点，位于松果体的后及下方各2cm处，常左右同时钙化。在正位片上居中线两旁。3大脑镰钙化(Falx cerebri calcification)常位于大脑镰的前部，向上延至矢状窦，正位片上表现为中线上的一条致密影。4床突间韧带钙化（Interclinoid ligament calcification）表现为前、后床突间韧带钙化，形成所谓“桥式蝶鞍”“或封闭蝶鞍”。（四）岩骨尖部及内耳道在正位片上投影于两侧眼眶内，内耳道左右大致对称，大小相差一般不超过2mm，上下缘清晰，可互相平行或中段稍宽。其宽径为58mm,平均5.0mm五、气脑及脑室造影正常表现以脑室造影为例，加以描述其正常表现（图212、13、14）图212前 后 位图213后 前 位图214侧 位1侧脑室位于大脑半球内。它分为前角、体部、三角区、后角和下角五部分。侧位片上，五部分均可显示。在前后位片上，两侧脑室前角与体前部影像重迭，居中线两旁，略呈矩形，两侧对称。中间的纵行线状致密影为透明中隔。在后前位片上，因两侧脑室体部皆逐渐向外下行，与下角相联，而形成骑跨中线的八字形，后角影常呈一类圆形低密度区与上述部分重迭。2三脑室位于两丘脑之间。在侧位片上，它显影浅淡，呈一不规则的四边形。上下两缘较长而光滑，呈弓状上突。前后两缘较短而不平整。前上缘有视隐窝及漏斗隐窝。后缘有松果体及其上隐窝。前上方有室间孔与侧脑室相通，后下端与中脑导水管相接。近脑室中心有类圆形致密影为中间块。前后位片上，呈窄带状，居于中线，在透明中隔下方。后前位片上，呈带状，较宽短，亦位于中线。3中脑导水管在中脑内，偏居背侧。其腹侧为大脑脚，背侧为四迭体。在侧位片上，呈细管状弓向背侧，向下与四脑室相连。在后前位片上呈管状，位于中线，在前后位片上多不显影。4. 四脑室在侧位片上，呈三角形，底在前，顶向后上，在后前位片上，呈菱形，位于中线。5. 脑池与脑沟脑池为扩大的蛛网膜下腔，位置恒定，形状各异，个体差异大。脑沟呈窄带状，宽约13mm.六、颈内动脉造影（Internal carotid angiography）正常表现（图215）图215正 常 颈 动 脉 造 影颈内动脉进颅后向上前行，在鞍背处转向前，进入海绵窦。在前床突附近向后上作S状弯曲绕行，通常称此为虹吸。于前床突内侧穿过硬脑膜后，形成颈内动脉床突上段，向外上行约1cm后分为大脑前动脉和大脑中动脉。颈内动脉虹吸部先分后分出眼动脉、后交通支及脉络膜前动脉。大脑前动脉向前内行达大脑纵裂处即转向上行于大脑半球内侧面，达胼胝嘴后即行于胼胝沟内，改称胼周动脉，沿胼胝体后行。胼周于前端分出胼缘动脉，居于扣带沟内。大脑前动脉上行段向前发出一小支，分布于额叶内侧面为额极动脉。大脑中动脉分出后，先于额叶下面与颞极间的侧裂池内，向外行，然后转向外上，进入外侧裂，故称之侧裂段。它沿此裂向后上行，先后分出额顶叶支、顶后支、角回支和颞后支，分布于大脑半球前23的凸面。各支位置较恒定，在侧位片上，大都能识别。脑血管造影侧裂三角及侧裂点（Sylvian triangle and sylvian point on the cerebral angiography）:大脑中动脉于脑岛前下缘，距内板23cm处向后上弯曲进入外侧苏氏裂，称侧裂段，由一主干或23分支构成。脑岛位于外侧裂深处，略呈三角形，上缘水平。侧裂段后上行于脑岛时分出58支额顶升动脉，最前一支垂直向上形成侧裂三角前缘，其他支斜向后上呈扇形，抵脑岛上缘后折返并由外侧裂穿出脑表。侧位片上，折返段血管走行方向与x 照射方向一致而形成浓点。各浓点的连线多呈直线或凹面向下的弧形，最后一浓点为侧裂段折转出裂所致，称之侧裂点，距颅骨内板3.04.3cm。由人字缝尖以上2cm至前床突尖端的联线为为床顶线，侧裂段位于该线上及下各1cm的范围内。侧裂三角在侧位片中位于大脑半球的中部，可根据它的移位及变形推断幕上占位病变的部位。在正位片上，大脑前动脉居中线，大脑中动脉则居外方。此两大分支与颈内动脉形成“T”字形，它们各自的分支互相重迭而不易辨认。正常的脑动脉随脑回及脑沟而起伏，因而呈柔软弯曲状，管径自根部至远端渐次变细，外形光滑。七、脊髓造影的正常表现（图216、17）图216 胸髓碘油造影正位1.脊髓 2.神经鞘袖图217胸髓碘油造影侧位1.脊髓2.椎体 3.椎间盘在正位片上，碘油呈柱状不透光影，位于椎管中央，其宽度比椎管略小，油椎两侧密度更高，中间密度较低呈相对之条状透光影，前者为蛛网膜下腔，后者为脊髓。在脊髓园锥以下，油柱密度均匀。脊神经根伸向鞘膜管的部分呈小三角形突起，两侧对称，称为神经鞘袖。在侧位片上，造影齐出呈柱状，前缘比较光滑，仅相当于椎间盘的部位轻微凹陷，后缘因解剖毗邻结构关系，显得不太光整。通常之侧位垂直投照片，如果造影剂量少并不能显示真正的脊髓前后缘情况，只有采用俯卧位水平投照，才能真正分别显示脊髓前、后缘情况。八、副鼻窦（Paranasal sinuses）及乳突（Mastoid）（一）正常副鼻窦为鼻腔周围颅面骨中的含气空腔，共四对、上颌窦、额窦、筛窦及蝶窦，它们的内壁上皆衬有粘膜，它们各有一定部位，形状及出口。副鼻窦的X线检查方法有平片、断层摄影及造影检查。其中平片是最基本的方法。因副鼻窦居于面部及鼻腔左右两侧互相重迭，需采用不同照相位置。目前多采用华氏位（Water），也称为鼻颏位。投照时患者取坐位或俯卧位，颏部置于台面中线，头略仰，使鼻尖距片匣约2cm，听眦线与台面呈37角。X线中心垂直射于底片上。正常影像（图218）：图218 正常副鼻窦，华氏位（Water）上颌窦 位于鼻腔两侧，为倒置的三角形透光区，左右大致,骨壁清楚，粘膜可不显影或为沿窦壁厚度不超过1mm的软组织影。额窦位于两眼眶的内上方，左右各一，不一定对称，正常额窦气化程度差异大，气化良好的额窦略呈花瓣状。筛窦位于鼻腔和两眼眶间的小蜂窝状影，为筛窦前群。筛窦后群在此位置中位于眼眶内下方并与鼻腔侧壁重迭，不易观察。蝶窦 因与上、下颌骨重迭而不易观察，常用颏顶位检查。（二）乳突侧位摄片法及其正常表现乳突（Mastoid）是颞骨的一部分，和中耳之间有鼓窦相通。鼓窦在中耳的后上方，大小约1cm左右的腔隙。乳突位于鼓窦之后，为一些有规律的蜂窝样气房。它们的内面都衬有一层粘膜。乳突体积小，结构比较复杂，与周围多种结构重迭，故需多个检查位置。常用的乳突侧位像之一为劳氏位，即双15o位。摄片时使患侧贴X线片匣，X线中心线向面及向足各倾斜15o，并经健侧外耳道后及上方各6cm处射向片匣中心。正常影像（图219）1岩骨呈三角形密影，中间稍偏前可见内、外耳道重迭所致的双环影。2颞颌关节位于外耳道之前。3鼓窦位于外耳道后上方约1cm。4.岩骨后缘有乙状窦压迹形成从后向前下行的带状淡影。5岩骨上缘密影包括鼓室（即中耳）盖。6乳突气房发达者为气化型，气化差如颅骨板障者为板障型，介于两者之间者为混合型。图219 乳突，劳氏位1.外耳道 2.内耳道 3.鼓 窦 4.乳突气房 5.乙状窦压迹 6.耳 廓 7.鼓室盖 8.颞颌关节9.后颅凹底 第三节基本病变X线表现一、骨骼异常表现（一）骨组织异常1骨质稀疏（Osteoporosis）(图210)是指在单位体积内的骨量减少而骨组织的化学成分无改变。在组织学上见骨皮质变薄，哈氏管扩大，骨小梁数目减少。是成骨与破骨间失去平衡，破骨作用超过成骨作用的结果。骨质稀疏原因很多。全身性骨质稀疏多见老年、绝经后的妇女、内分泌疾患及营养不良等：局限性骨性稀疏则多见于感染、废用等。X线表现为骨密度减低，骨皮质变薄，骨小梁数目减少且变细，轮廓清楚，小梁间隙加宽。若脊椎骨发生骨质稀疏，除了上述表现外，由于脊柱承受体重，严重时椎体受压，可造成双凹变形或楔形变。2骨质软化（Osteomalacia）（图220）是指在单位体积内的钙质含量减少而骨组织的有机成分正常。在组织学上见骨小梁中央部分钙化，而周围未钙化的骨样组织相对增多。它是成骨过程中，骨样组织的钙化不足所致。其原因主要是钙磷代谢障碍。如维生素D缺乏、胃肠道吸收功能低下，碱性磷酸酶活性减低及肾脏排泄钙、磷过多等。常见于佝偻病、骨质软化症等。X线表现为骨密度减低，骨皮质变薄，骨小梁细而模糊，由于骨质软化，负重骨骼可发生弯曲变形。在X线上骨质稀疏和骨质软化都表现骨密度减低，骨皮质变薄，骨小梁减少。其不同点在于前者骨小梁轮廓清楚，无骨骼弯曲变形，而后者骨小梁轮廓模糊，骨骼多有弯曲变形。图220长骨皮质横断面图解：表示骨质稀疏与骨质软化现象A .正常板层结构：自上而下为骨膜下层板、哈弗氏系统、从髓腔发生的骨小梁；细线为层板，粗线为结合线 B. 正常钙化骨（黑色） C. 骨质稀疏；骨完全钙化，但骨量不足 D. 骨质软化、大量的骨质为非钙化骨样组织，在X线片上不能显影3.骨质破坏（Destrruction of bone）是指局限性骨组织消失或由病理组织所代替。骨质破坏可见于各种骨感染、肉芽肿、骨肿瘤和肿瘤样疾患等。X线表现为局限性骨质密度减低，正常骨结构消失，其边缘、形状及周围骨质改变因病变性质不同而异。例如恶性肿瘤的破坏区常边缘模糊而不规则，骨囊肿的破坏区边缘光滑且锐利。因此，骨质破坏时，应注意其部位、大小、数目及边缘情况，并进行综合分析。4骨质增生、硬化（Hyperostosis osteosclerosis）是指在单位体积内骨量增多。在组织学上见骨皮质增厚，骨小梁增粗、增多。它是成骨作用增强或破骨作用减弱或两者同时存在的结果。其原因很多。按其范围可分为局限性和全身性两种。以前者为常见，如慢性感染、外伤、恶性骨肿瘤及退行性骨关节病等；后者较少见，如石骨症、氟骨症等。X线表现为骨质密度增加，骨皮质增厚，骨干加粗、骨小梁增粗、增多，骨髓腔境界更加不清楚，甚至变窄或消失。骨质增生的另一种X线表现为骨刺、骨桥、骨赘或骨唇等，常发生于骨端边缘，肌腱、韧带等附着处。5死骨（Sequestrum）是由于一部分骨组织的血液供应中断后引起骨质坏死所致。死骨周围逐渐被脓液或肉芽组织所包绕而与主骨分离。死骨多见于慢性化腔性骨髓炎，也见于骨结核、骨缺血性坏死和外伤骨折后脂肪及栓塞等。X线表现为位于透光区中游离骨块，密度稍增高。死骨的密度增高原因有：（1）周围骨质稀疏的衬托而相对增高；（2）未吸收的死骨骨小梁上有新骨形成；（3）死骨被压缩。6骨膜增殖或称骨膜反应（Periosteal proliferation or periosteal reaction）外伤、炎症及肿瘤等病变刺激骨膜而引起骨膜增生，经过钙化及骨化产生新骨。根据新骨在X线片上的表现形式，分为下列几种类型（图221）。是骨膜成骨过程中生长速度和骨小梁排列不同所致。在鉴别诊断意义上，有一定参考价值。图221 骨膜增殖类型A平行型 B 葱皮型 C 花边型 D、E 放射型（1）平行型（Parallel type）：皮质表面平行的线状致密影，与骨皮质间隔以纤细的透光影，密度小于骨皮质，长度不定。多见于感染、骨膜下血肿、骨折等。（2）葱皮型（Onion-peel type）：多条线状密影，有如成层排列，则呈葱皮状。多见于感染、尤文氏肉瘤及骨肉瘤。（3）花边型（Lace-work type）：骨膜增殖所产生的新骨沿皮质表面分布不匀，呈波浪状。见于感染及肺性骨关节病。（4）阳光型（Sunbursts type）：是骨膜增生所产生的新骨与主骨干垂直。X线表现为从骨皮质伸向附近软组织的致密线影，呈光芒状。可见于血管瘤、脑膜瘤及血友病。恶性肿瘤（尤文氏肉瘤及骨肉瘤）所产生的瘤骨也有类似表现。（5）三角型（Triangular type）（即骨膜下垫Subperiosteal cuff）：是骨膜被下面的恶性肿瘤抬高、刺激和破坏所致。X线片上可见被抬起的骨膜两端有一三角形致密影，多见于骨肉瘤，并常与针状瘤骨同时存在。7骨骼大小、形状、轮廓的改变可见于先天性畸形、骨质破坏或增生及继发的功能障碍。例如巨细胞瘤常见于长骨的一端，患处膨大变形，骨内破坏区边缘清楚。又如关节结核、类风湿性关节炎等，因骨质稀疏及功能障碍后引起废用萎缩变细。（二） 软组织异常1软组织肿胀（Soft tissue swelling）多见于外伤及炎症所致充血、水肿。例如在早期化脓性骨髓炎，X线片上未见骨质改变，但由于充血及水肿所致皮下脂肪层与肌肉层间的界线模糊，且可见网状影出现。此外，瘤性或炎性肿块可在软组织内产生块状影，边界较清楚。邻近软组织受压推移，层次清楚。2软组织萎缩（Soft tissue atrophy）多见于功能障碍及废用。例如下肢长期瘫痪者，患侧肢体细小。X线表现为肌层变薄而肌间脂肪层相对地加厚。3气肿（Emphysema）即软组织内气体积聚，多见于开放性创伤及厌气菌感染。前者如胸部伤引起的皮下气肿，后者如四肢的开放性骨折并厌气菌感染，周围软组织内有不规则的条状透光影，沿肌肉间隙分布。4钙化或骨化（Calcification or ossifcation）外伤后可发生骨化性肌炎。血管壁，脓肿壁、寄生虫病及肿瘤可在软组织内发生钙化或骨化。5异物（Foreign body） X线检查可显示密度很高的金属异物（不透光异物）。在较薄的部位，如上肢及手、足等处半透光或透光异物如石块、玻璃片等，有时亦可显示。二、关节异常表现（一）关节周围组织肿胀及萎缩（Periarticular soft tissue swelling and atrophy）关节疾病常刺激滑膜，产生滑液。同时还可引起关节囊及其周围软组织充血、水肿等病理改变。X线表现为该处软组织较对侧增厚和密度增高。常见于急性化脓性关节炎。疾病严重时，关节功能受限，导致废用性萎缩。X线表现为患侧软组织较对侧变薄和密度降低，常见于关节结核和类风湿性关节炎。（二）关节间隙增宽、狭窄及消失（Widening 、narrowing and disappearance of oint space）形成关节诸骨由坚强的韧带、肌腱及肌肉连接在一起，以保持其稳定。急性关节病变削弱关节周围结构并伴有大量积液，可使关节间隙增宽。外伤时强力牵拉可使关节两骨分离和关节间隙增宽。如关节间隙仅轻微增宽，须与对侧比较方可肯定。X线所见的关节间隙主要为关节软骨构成，软骨被破坏后即产生关节间隙狭窄，甚至消失。（三）关节破坏及增殖（Destruction and proliferation of join surface）关节软骨被破坏后，骨性关节面失去保护，暴露在关节腔内，直接受病变的侵犯而产生破坏、增殖等改变。（四）关节强直（Ankylosis of joint）关节病变产生纤维性或骨性组织，使其活动受限制，称为关节强直。如关节强直在X线片上只见间隙狭窄，关节面正常或略不规则，名之纤维性强直。如关节间隙全部或部分消失并有骨小梁贯穿其间，名之骨性强直。（五）关节脱位（Dislocation of joint）构成关节诸骨丧失正常对位关系时称之关节脱位。部分失去对位关系时称之半脱位，完全失去对位关系时称之全脱位。三、头颅异常表现（一）颅内压增加（Increased intracranial pressure）颅骨为一坚硬外壳，容量有限。某些颅内疾病，例如脑瘤或脑积水，使颅内容物增多，则压力增高，进而引起一系列颅骨的改变。一般持续36个月即可出现X线变化，主要表现如下（图222、23）：图222 颅内高压所致蝶鞍改变图223 儿童颅内高压所致颅缝分离1.冠状缝 2. 人字缝1蝶鞍改变是成年患者颅内压增加的重要表现。早期改变为后床突及鞍背骨质吸收，密度减低和轮廓模糊。进一步发展可见鞍底因骨质吸收而密度减低和轮廓模糊。鞍内病变可使蝶鞍增大，前后径及深径都增加，与颅内压增加引起的蝶鞍改变不同。2颅缝分离是儿童患者颅内压增加的重要表现。由于儿童的颅缝尚未骨化，所以当颅内压增加时即可分离。3颅骨变薄、脑回压迹增多及加深，这是颅骨受压吸收的表现。（二）颅内占位性病变（Intracranial space-occupying lesions）1平片表现颅内占位性病变，如肿瘤及血肿等，可依它们占据的位置、大小、发展速度及内部结构（如钙化）不同，出现多样化X线表现。（1）颅内压增加征象：无论那一种占位性病变都会使颅内压力有不同程度地增加，常以蝶鞍变化出现较早，其变化如上述。（2）肿瘤钙化：颅内肿瘤因坏死、出血、较易发生钙化，囊壁及血管也可发生部分钙化。钙化不能表示肿瘤的大小，因不是瘤块整体钙化，故多数只能表示肿瘤的所在部位，例如颅咽管瘤（图224）。图224 侧位片显示鞍上颅咽管瘤钙化及颅缝增宽（3）局限性骨质改变：邻近颅骨的肿瘤可引起骨质增生，骨板变薄或骨质破坏。常见于大脑凸面脑膜瘤和胶质瘤。根据骨质改变可进行定位诊断（图225）。（4）血管压迹改变：由于肿瘤的血液供给丰富，可见局部血管压迹增多和增粗，常见于脑膜瘤（图225）。（5）生理性钙化移位：松果体位于中线，其钙化可被一侧占位性病变推向健侧。图章25 右顶叶矢旁部脑膜瘤，右侧位右顶骨后上部颅内板增生，有一条增宽血管自脑膜中动脉前枝分出引向骨增生区域。蝶鞍显示鞍外肿瘤之典型征象：鞍背后床突消失，鞍底骨萎缩。2脑室造影改变（1）凡位于一侧大脑半球肿瘤，常使脑室系统中线结构（透明中隔，三脑室及导水管）向对侧移位。对侧侧脑室扩大。根据肿瘤所在部位，患侧侧脑室可发生不同形式的压缩变窄和移位，甚至完全闭塞。贴近脑室的肿瘤早期即可使脑室发生局部受压变形（图226，27）。图226 大脑各区占位透明隔和第三脑室移位关系（2）第三脑室、中脑及松果体肿瘤的主要改变为两侧脑室发生对称性扩大，移位不显著，同时有全部或部分第三脑室狭窄变形。（3）后颅凹肿瘤除使两侧脑室对称性扩大外，第三脑室也扩大，中脑导水管及第四脑室可发生移位、变形或闭塞等。必须指出，个别颅内肿瘤病例，气脑造影可示脑室正常，无移位或变形，系大脑广泛浸润型脑胶质瘤。3脑血管造影改变（1）颅内肿瘤在脑血管造影上的主要改变有二：一是血管移位，另一是病理血管及肿瘤的血循环。故脑血管造影，不仅能籍以确定肿瘤位置，还可为确定肿瘤的性质提供线索（图228、29）。图227 大脑半球各区占位病变脑室变形图228 左 额 叶 脑 膜 瘤侧位示大脑中动脉稍向后下移位，在额叶下部有瘤血管影。前后位示大脑前动脉明显向右侧呈弧形弯曲，大脑前动脉与中动脉形成“O”字形征。颅内肿瘤推挤邻近的脑和血管,使血管发生移位、靠拢或分开、牵直或迂曲，因而可根据其改变情况进行定位。例如在正位片上，大脑前动脉向对侧移位，说明该侧大脑半球有肿瘤。在脑血管造影正位片上，因占位性病变位置不同，引起大脑前动脉侧移位的形态亦异。可出现一些特殊X线征象，有助于定位。例如大脑镰征（falx sign）：当占位性病变位于额叶后部或顶部矢状窦旁或大脑凸面偏上时，大脑前动脉的远段因大脑镰的阻挡而无移位或轻度向键侧移位，其近段于大脑镰游离缘平面则向健侧急剧转折，形如钩状，称为大脑镰征阳性。如占位性病变位于大脑镰或其旁侧，大脑前动脉近、远段同时向健侧呈圆弧形移位，无钩形，称为大脑镰征阴性。额极征（Frontopolar sign）大脑前动脉向对侧移位，如于额极或胼缘动脉分支处屈曲成角，指向患侧，称为额极征阳性。这是由于额极或胼缘动脉的牵拉作用所致，多见于顶颞部较大占位性病变。若额极或胼缘动脉失去牵拉作用，额极或胼缘动脉可与大脑前动脉一起移向健侧，分支处呈十分光滑的弧形，称为额极征阴性，多见于额叶前部占位性病变。又如在侧位片上，胼周动脉及胼缘动脉下移、牵直，说明肿瘤在额叶或顶叶矢旁区：大脑中动脉侧裂段上移，分支集拢，说明肿瘤在颞区，若该段下移，则说明肿瘤在额叶或顶叶。大脑中动脉侧裂段上移，分去集拢，说明肿瘤在颞区，若该段下移，则说明肿瘤在额叶或顶叶。根据肿瘤血管的形态、分布范围、循环速度和动脉的来源等，可以判断肿瘤的性质。如脑膜瘤可见供养动脉来自该侧颈外动脉，肿瘤内动脉呈放射状或栅栏状排列，持续显影时间较长；恶性胶质瘤的肿瘤内循环常表现为排列杂乱、粗细不等的血管，可见引流静脉早期显影等。（2）颅内血肿属占位性病变。脑血管造影表现以血管移位为主，常见大脑前动脉向对侧移位。脑外血肿除发现有血管移位外，还可见脑表面的血管与颅骨内板间有无血管区出现（图230）。脑内血肿的造影表现与脑瘤的占位效应相似。图230 额顶叶慢性硬膜下血肿前后位示大脑前动脉向健侧移位，大脑中动脉的未梢枝向内移位，额顶叶外上部显示无血管区。四、椎管内占位性病变椎管内肿瘤的种类很多。临床上根据肿瘤的生长部位分为髓内肿瘤和髓外肿瘤两大类，后者又可分为硬膜内肿瘤和硬膜外肿瘤。（一）平片表现肿瘤所在平面之椎弓根内缘变平、凹陷、变窄或消失，椎弓根间距离增大和椎体后缘凹陷以及椎间孔增大、局部骨质破坏、钙斑和椎旁软组织块影等（图231、32、33）。（二）脊髓造影表现根据梗阻面的形态可确定肿瘤的部位。1脊髓外硬脊膜内肿瘤：梗阻面呈杯口状，脊髓受压移位（图234）2硬脊膜外肿瘤：梗阻面呈梳齿状，一侧油柱边缘受压变平，脊髓移位较轻（图235）3脊髓内肿瘤：脊髓局部膨大呈梭形，无移位（图236）。图231 正位，椎弓根距离增大图232 侧位，椎间孔扩大图233正位，椎旁软组织块影图234髓外硬膜内肿瘤图235硬膜外肿瘤上行下行碘油造影碘油造影图236髓内肿瘤上行碘油造影五、副鼻窦异常表现（一）窦腔混浊、密度增高可因副鼻窦粘膜充血、水肿或增厚；或窦腔内有渗出液、腔液或血液软组织肿块所致。窦壁骨质增厚及其周围软组织肿胀，也可出现窦腔密度增高。如一侧副鼻窦发育不良，则该侧窦壁较厚，窦腔透光度减低，勿误为病变。（二）粘膜增厚急性炎症时粘膜充血水肿，或慢性炎症粘膜纤维增生时，可见与窦壁平行的环形软组织影。若粘膜肥厚凹凸不平，常为过敏反应性改变。（三）窦腔内软组织块影炎性息肉常为多发，亦可单发，呈半圆形或分叶状软组织块影，与窦壁相连。单发、边缘光滑的软组织块影，位于上颌窦下壁，多为粘膜下囊肿。边缘不规则软组织肿块影多为肿瘤所致。（四）窦壁骨破坏多为恶性肿瘤所致。呈侵蚀性破坏，边缘不规则。 六、乳突异常表现（一）乳突气房消失急性炎症因乳突气房粘膜肿胀，气体吸收及炎性渗出，使乳突气房呈云雾状密度增高或因气房间隔骨吸收而模糊。慢性炎症时，则逐渐出现反应性骨增生，表现为密度增高，看不清乳突气房的结构。（二）肉芽组织及胆脂瘤形成慢性炎症时，有肉芽组织增生，可使上鼓室、鼓窦入口及鼓窦轻度扩大，边缘多不清楚。胆脂瘤并非真正肿瘤，实为脱落上皮积聚堆成的团块，呈灰白色，表面有光滑的上皮囊膜，胆脂瘤好发于上鼓室、鼓窦入口