【毕业学位论文】（Word原稿）慢性阻塞性肺疾病合并抑郁的发生率及危险因素分析

1 前 言 1，由之前的第四位，到 2020年其致死率将会上升至第三位 2。 于 2001年首次提出，阐述了 诊断 、 处理和预防全球策略 。并根据 2011 年 11 月在上海举行的第 16 届亚洲和太平洋呼吸年会再次发布了 2011 年修订版 ) ，该新的指南较之前的指南相比有很大的改变，其中更新重点之一就是赋予了 观点认为它 是一种可以预防和可以治疗的常见疾病 , 特征 是持续存在的气流受限 ，且 气流受限呈进行性发展 , 伴有气道及肺部对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应的增加 。其中 急性加重和合并症影响整体疾病的严重程度。这是首度把合并症和急性加重写入 义。修订的另一个重点就是关于 旧版本分期应用非常简单 ，肺功能是诊断 分期就是 根据肺功能的 数 对 但是现在进一步认识到 如急性加重风险的水平 、 住院和死亡等等 ， 单纯的 不是一个可靠的标志物 。新的分级 中根据 症状 严重程度 评估 （根据 既往一年内因急性加重住院次数对中对于症状评估 临床上推荐使用 2或 10表明症状较重 。但 认为 提供较为准确的临床症状评估 , 如果没有 另外， “ 更 是全球策略修订版的全新章节 , 重点提到了心血管疾病 、 骨质疏松 、 焦虑、抑郁 、 肺癌 、 感染 、 代谢综合征和糖尿病等等合 并症。目前观点认为：焦虑和抑郁是 更是精神障碍的两大主要疾病， 两者常常发生于年龄轻 、 女性 、 吸烟 、 、 咳嗽 、 但需进一步研究治疗的有效性，同时所推荐的治疗方法还有：肺康复治疗、心理认知行为治疗和教育，短期内研究都表明能减轻焦虑和抑郁症状、提高生活质量 。 2010年英格兰 合 个大型的荷兰组织，于 2001年成立）对研究 实验使用 考 通过 究 2 精神病学是研究精神疾病病因、发病机制、临床表现及疾病发生发展规律、治疗和预防的学科。随着社会文化及经济的发展，人们对精神卫生需求明显增加。现代医学模式认为，躯体疾病的发生、发展、转归和心理因素关系密切，而近年强调的整体医学模式，即所谓的生物 社会医学模式，认为心理因素在各类疾 病的发生、发展和变化过程中有很大的作用，但目前为止，各个疾病和心理学的关系及心理因素在疾病发生发展中的机制如何，研究结果不尽人意，该问题同样出现于 者合并抑郁和焦虑中。而现实就是 ， 并抑郁的发生率明显高于健康者，并且 南也明确提出，在 多个合并症中，焦虑、抑郁是 在急性加重时更加明显。 性加重期，患者咳嗽、咳痰症状越明显，甚至伴呼吸衰竭或心功能衰竭，病程越长，病情越重，心理负担也明显增加，患者抑郁症发生率就更严重。中 者能够耐受平均每年两到三次的急性加重住院率，但患者如果反复多次的急性加重，特别是重度 者，因严重影响生活方式、丧失生活自理能力、社会交流减少，引起患者及家庭的不安，更引起患者的情绪波动，从而导精神障碍的发生。 呼吸困难等症状的加重不仅对患者的日常生活和生活方式造成负面影响，而且常同时引发焦虑、抑郁等问题，而这两大情感障碍反过来加重呼吸困难。此外，由于呼吸困难，严重时休息状态下亦出现气短症状，所以患者被迫放弃很多日常活动，长期居于家中或躺卧在床对家人依赖增加，而独立自主性降低，患者在家庭和社会角色的 地位受到影响，这些进一步加重焦虑、抑郁等负面情绪，形成恶性循环。所以， 者存在的心理、身体、社会等方面的问题，需临床医生和患者自身重视起来，并加强患者合并焦虑和抑郁等情感障碍的筛查并进一步研究疾病合并情感障碍的发生机制。 对于 前没有明确的指南决定哪种筛查工具或诊断方法更好。 量表是美国哥伦比亚大学于 20世纪 90年代中期发展出的精神障碍初级保健评估量表，是一个内容比较简单且操作性较强的评估工具，经过反复实践和应用，广泛应用于初级卫生保健研究与实践，作为抑郁症的一种筛查 工具。 有良好的信度和效度 3是操作性强、简易的筛查工具，具有很好的信度与效度，可以作为抑郁筛查工具在社区卫生服务中推广使用。该量表共有 9个项目，包括 9个方面的特征，与现有国内使用较多的量表如 简明实用，长度仅仅有上述大多抑郁量表的一半，却具有同等良好的灵敏度和特异度 3； 量表中的项目直接来源于 断标准，使得该量表既能评估抑 郁症的严重性，又能做出暂定的抑郁性障碍诊断 4；该量表既包含有情感、认知症状条目，又包含有躯体症状条目，更有利于评价具有东方文化背景的人群，因为很多人通常将抑郁症状表达为躯体症状 5。该量表的内容分为两个部分，第一部分用来评估过去两周抑郁症状的发生频率，由九个四分类条目组成，计分方法为：完全没有 =0分，好些天 =1分，一半以上的天数 =2分，几乎每天 =3分；第二部分评估社会功能受损情况，由一个条目组成，计分方法为：毫无困难 =0分，有点困难 =1分，非常困难 =2分，极度困难 而我们该试验只应用了其中第一 部分。抑郁症状严重程度由 数越高，抑郁症状越严重。目前多认为总分数 7分诊断 抑郁可能性大，分数越高，抑郁程度越严重。 国家造成严重的经济负担，加上合并焦虑和抑郁这两大常见情感障碍，明显增加了患者反复多次住院及死亡率的风险，严重影响了患者的生活质量。该文章通过分析兰州大学第二附属医院就诊的 概了解 结合 的 时对 抑郁的 危险因素进行分析，提高患者和临床医生对 正规合理的治疗合并抑郁提供依据。 4 对象与方法 1 研究对象 选择 2011年 1月 月在兰州大学第二附属医院 就诊 的 患者门诊或住院期间处于急性加重期，出院后 继续 追踪 至 满足纳入标准者。该研究纳入研究对象共 215例，男 168例，女 47例。 纳入标准：患者均符合 满足以下标准： 1 根据2 处于疾病稳定期， 并 四周内无感冒，无呼吸困难加重； 3 既往无肺部手术史及高血压、糖尿病、精神病等慢性疾病史。 2 研究方法 研究者收集患者的一般病史资料，记录所有患者的一般信息，包括年龄、性别、身高、体重、吸烟指数（目前吸烟 100根视为吸烟）、文化程度等。并对所有纳入研究对象的患者行肺功能检查，使用 见附表 1)进行抑郁状况评估(7分诊断抑郁倾向 )，同时完成 见附表 2）筛查相关病史及相关资料搜集后，对患者进行分组。具体分组及赋值见表 1. 表 1 研究的变量分组与赋值 因素 自变量 赋值说明 性别 =1，男 =2 年龄 2 =1， 52 =2， 62 =3，大于 72 岁 =4 教育程度 中以下 =1，初中以上 =2 吸烟状况 前吸烟 =1，目前吸烟 =2，从不吸烟 =3 于 30%=1， 302， 503，大于 80%=4 6 1， 2， 3， 4 短评分 于 10=1， 10， 20， 30 分 于 ， ，大于 23=3 组 组 =1， B 组 =2， C 组 =3， D 组 =4 抑郁分组 7 分是抑郁 =1， 7 分非抑郁 =2 备注： 1 据组间距为 为四个组。 2 组 根据 2000 年国际肥胖特别工作组提出的亚洲成年人 常范围为 患者分为体重过低组、正常组和超重组。 3 组即根据 的最新评估四格表，根据 既往住院次数及 数分为 个组。 5 3 统计学分析 采用 有计数资料采用 患者共 9例，抑郁占 1例，抑郁发生率为 50间的患 123例，抑郁占 36例，抑郁发生率为 30间的患 53例，抑郁占 27例，抑郁发生率为 见表 2. 8 不同 分 的 抑郁发生率比较 见表 2。 表 2 抑郁组和非抑郁组患者的相关因素基本信息比较 变量 抑郁 是 （ 81， 否 （ 134， 性别 女 26（ 21 （ 男 55（ 113（ 年龄（岁） 45（ 5（ 526（ 12（ 8 续表 2 抑郁组和非抑郁组患者的相关因素基本信息比较 变量 抑郁 是 （ 81， 否 （ 134， 627（ 41（ 72 30（ 76（ 教育程度 初中以下 28（ 75（ 初中以上 53（ 59（ 吸烟状况 过去吸烟 23（ 28（ 目前吸烟 26（ 23（ 从不吸烟 32（ 83（ 80 1（ 8（ 506（ 87（ 307（ 26（ 3（ 62（ 组 A 组 12（ 53（ B 组 24（ 43（ C 组 20（ 23（ D 组 25（ 15（ 9 备注： * 表示组间有统计学差异； * 表示组间有显著性统计学意义。 11 并抑郁的危险因素分析 对相关危险因素应用多因素 合分析各因素对 6个因素进入多因素 龄、教育程度 、 见表 3. 表 3 多因素 因素 回归系数 标准误 5%别 龄 育 烟 注： 1 当 归系数无统计学意义，提示危险因素和抑郁发生无关。 10 讨 论 焦虑和抑郁是 部分研究都表明抑郁的发生率明显高于焦虑。但两者常同时出现在 并一种精神障碍常导致另一种精神障碍的发生率增加，与多个原因有关，如患者功能障碍、长期氧疗、严重的气短症状等等。因研究抑郁的评估工具及病情严重程度的评估工具不同，国内外 6一项 分析结果表明 0%，而健康老年患者约 ， 同其他慢性疾病合并抑郁风险相差甚少，如卒中后并发抑郁约 33%、慢性心衰后抑郁发生率为 36%、帕金森综合症并发抑郁为40%。并同时有人认为女性抑郁发病率高于男 性 10。 国内最新研究 1等使用 估焦虑和抑郁，发现 为 焦虑发生率为 也有研究认为，使用 12 而近年有报道甚至 称 0%14我们试验结果表明，在 215例 81例抑郁患者，抑郁发生率为 其中女性抑郁发生率 (高于男性 (。相比较而言，该实验的抑郁发生率和国内的 们的试验纳入了 1100例 100例健康者，比较后发现 生率为 而健康者发生率为 我们 该实验由于时间及人力等因素影响，纳入对象明显偏少些，但结论都表明 合容易并抑郁障碍，且和其他已知的慢性疾病相比，发生率相差很少。 对于 素研究亦较多 ，但所有的危险 因素导致抑郁发生的具 体机制不明。 抑郁的发病与疾病本身、心理及社会经济因素有关，这三种因素相互影响。随着患者 并抑郁概率越大17 1等纳入 147例 轻 现女性、 气短的严重度与抑郁症有关。也有研究认为，单独的 患者的气短程度和运动耐力下降才是焦虑和抑郁的主要诱因， 者更能反应抑郁对 22。在 虑和抑郁 的发生 与患 者年龄偏小、女性、吸烟、低的 咳嗽和既往心血管疾病有关 23,24究即 1的 试验结论亦认为：女性、年龄偏小、吸烟、低的 低 学历、低收入、 焦虑是 我们的实验结论和上述结论稍微有点差异，我们试验得出：龄、教育程度 、 其中，年龄、 教育、 11 而吸烟和 抑郁障碍不相关 。 吸烟是否和 前多数试验都表明吸烟是并发抑郁的高危因素，甚至推荐戒烟是治疗 抑郁的唯一治疗办法。我们的试验结论不同的原因可能是因为兰州是一个重工业城市，城市大气污染重，大量烟尘的排放可能会对我们的吸烟参数有一定的影响，但具体出现结论不同的原因有待进一步研究。但同时我们试验样本量偏少可能也是导致结论不一样的原因。而样本量小是目前为止所有针对 抑郁研究试验最大的局限性，查阅大量文献我们发现，所有试验最后得出的结论及发病率差异较大，最主要的原因就是每个试验 都样本量偏小。而导致试验结论差异的另一个重要原因就是抑郁的诊断问题，目前并没有明确的指南推 荐 郁的诊断标准，文献里使用各式各样的量表，其中目前最多使用的是 相比于后者，项目减少，简易实用，这就是该试验选择 且，国内外研究 终试验结论都表明， 适合用于抑郁的诊断。在韩裔美国老年人中使用 25。徐勇等应用 果表明该量表具有良好的信效度 26需进一步研究，并要求指南明确 有试验采用标准的量表，通过循证医学得出结论。还有一点就是：该样本量并不能反映全兰州 能从一个侧面反映目前兰州市 引起临床医生和患者的高度重视。但总的来说，我们的试验数据和其他试验结果是吻合的，都表明 时国内外试验都表明 加患者反复多次住院及死 亡的风险，严重影响患者的生活质量，对 患者家庭和社会 有严重 影响 ，尽管如此高的抑郁发生率和明确的负面影响，但 与 其他 慢性内科疾病 相比， 郁 患者病情更严 重， 治疗却相反严重不足，而且目前缺乏这方面的有效治疗及诊治指南，行正规的治疗更是少之又少，有报道称只有不到 1/3的病人接受正规的心理治疗 27。 任何一个试验都表明，患者合并抑郁的发生率明显高于健康者，且 影响疾病病程 ,增加死亡率，加重气短症状和增加患者住院次数，加重社会功能的缺失、生活质量和活动力的下降、影响治疗效果，要求提高患者及临床医生的重视。 的多维指标之一，近年来研究很多，该参数包含以下四个内容： 6中评价患者的气短症状用的 以我们的试验使用 致无法应用来评价 合并抑郁的高危因素。值得一提的是，随着 2 的提出，其中最大的更新就是对 往对患者的严重程度分级只是根据患者的肺功能中 为轻、中、重、极重四期，而新版中，对 评估更加全面，改为：根据患者 的临床症状（ 未来急性加重的风险、肺功能的异常程度（ 以及并发症的情况进行综合评估而分成 的分级更加全面，也更好的指导治疗。之前有一些试验根据旧版中的分期分组来研究患者各个分期中的抑郁发生率，而到目前为主，没有试验是根据新的 以该试验具有一定的创新性。而试验中也发现，该四组的抑郁发生率之间进行比较有统计学意义， 但因为抑郁症状和患者本身的疾病症状在一定程度上有重叠，所以任何试验的结论包括我 们的试验结论研究 专家认为， 以目前抑郁的发生率没有明确的结论，但所有数据都支持 体发生率有待进一步研究。所以， 处于不同的分级其抑郁发生率不同，临床医生需根据患者的实际情况决定患者抑郁的治疗。 13 结 论 1 主要结论 明显比健康人高； 亚组之间抑 郁发生率 分别为 差异有统计学意义 。 3. 并抑郁与性别、年龄、教育程度 、 分有关 。 2 研究展望 并抑郁目前在病因学、流行病学及治疗方面缺乏相关经验，也需要进一步试验证明抗抑郁药物、 心理治疗，教育和 有效性。目前缺乏抑郁障碍标准化的诊断标准，该试验中使用的 表依据 准，是目前为止推荐的最简易、准确诊断抑郁的量表，但对 者合并抑郁与遗传易感型、疾病严重程度、低氧血症、吸烟状态及 全身炎症反应、性格类型等因素关系未明。虽然我们的试验得出年龄越小、女性、教育程度高、低 低 者合并抑郁的高危因素，但毕竟数据有限。需进一步试验研究支持该结论。 虽然目前研究不足，但所有的共识和指南都强调正确认识并合理治疗焦虑和抑郁的必要性 28新的治疗模式即协同治疗模式 (为对于老年 并焦虑和抑郁患者有效，更适用于医院的系统治疗 32体效果需进一步研究。而且，肺康复治疗 (用于全身系统性炎症疾病，目前被国际上广泛用于 并 抑郁的治疗 33,34肺康复治疗外，因为缺乏相应的临床证据，所以一直以来药物治疗不被临床医生所重视 35,36，有观点认为：轻度抑郁建议心理疏导及行为疗法，而重度抑郁建议使用使用，临床治疗抑郁的药物主要有两种，即是： 5三环类抗抑郁药物 ( 副作用小作为一线抗抑郁治疗药物。另外，虽然我们的试验结论认为吸烟不是 并抑郁的危险因素，但大多数研究都支持吸烟是 高危因素，证明它和抑郁发生率密切相关，虽然现有的药物治疗能够减轻患者症状 , 降低急性加 重的频率和程度 , 改善健康状态和运动耐力，但并不能缓解 者肺功能长期下降的趋势，只有戒烟才是唯一可以减缓降的方法，并明显减少 亡率，同时联合药物治疗明确可以减轻患者的抑郁症状 37， 未来一个很重要方向是联合戒烟研究抗抑郁治疗的方向。 所以，关于慢性阻塞性肺病的情感障碍问题，未来研究应着重于以下几点： (1)标准化的诊断标准和筛选工具研究 ;(2)确定相关高危因素，包括遗传易感性，疾病 14 的严重程度，持续时间，低氧血症，吸烟状态，全身炎症反应，地理位置，社会心理环境，性格类型等等 ;(3)评 估 并抑郁对卫生保健成本的影响，以及对健康相关的生活质量，社会活动，和治疗后对疾病结果的影响 ;(4)对原发性情感障碍和和吸烟患者确定预防策略和生活方式干预，正规合理的治疗疾病本身及并发症。 15 参考文献 1 , 2007. 2 F, , , et of 007;174:5323 ， S， J. 001， 16(5)： 455461 4 D A . 2002， 32(9)： 1 5 ， J， A of of 2000， 68(6)： 993 6 , : of 009,38(1):347 M, G, C, J: in 009. 8 , : of to of 010. 9 A, , E et of in FA 37, 17871795 (2007). 10 , L, L et in of in 32, 148155(2007). 11 et in 012, 12:53. 12 D, D, H, et of on 16 010, 65(3):229234. 13 E, , , et of in 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