《胆系结石和感染》PPT课件

1 胆系结石和感染 2 一 概述 胆道系统结石和感染包括胆囊结石 胆总管结石 肝内胆管结石 急 慢性胆囊炎 胆管炎 其中 结石和感染常互为因果 这类疾病是我国的常见急腹症原因之一 目前 胆囊结石和胆囊炎的发病有增高的趋势 3 4 5 一 解剖生理概要 1 解剖 胆囊 其体表投影在右侧腹直肌外缘 与第9肋软骨交界处 贴于肝脏脏面的前缘 形状如梨形 长约7 9Cm 宽约2 5 3 5Cm 6 分为底 体 颈 颈部略为突出形成囊袋状 称为哈特曼氏袋 胆囊结石藏于此处 颈与胆总管之间为胆囊管 长约2 5 4Cm 直径0 3Cm 其内粘膜呈螺旋状 能节制胆汁的出入 7 胆管 肝内胆管 肝内胆管起始于毛细胆管 逐渐汇合成区域胆管肝段胆管 左 右肝管 左 右肝管在肝门处汇合成肝总管 左 右肝管分别引流左半肝和右半肝的胆汁 肝内胆管呈树枝状 肝外胆管 左右肝管汇合处至胆囊管开口处是肝总管 开口以下为胆总管 胆总管长约6 8Cm 内径0 6 0 8Cm 其下端在十二指肠第二段内侧壁扩大形成胆总管 8 壶腹 泛特氏壶腹 然后进入十二指肠腔 胆总管在壶腹部大约有70 与主胰管汇合 形成共同开口 进入十二指肠 发生感染时 可互相影响 下端有胆总管口括约肌 Oddi 有控制胆汁 胰液排出的功能 9 2 生理 胆汁的分泌及其成分 分泌 胆汁由肝细胞分泌 正常成人每天分泌胆汁600 1000ml 平均800ml 胆汁的分泌是受神经 内分泌影响的 迷走N兴奋 胆汁分泌增加 交感N兴奋 胆汁分泌减少 十二指肠粘膜受胃酸 蛋白质分解产物 脂肪酸刺激释放 促胰胆素 胆汁分泌增加 并使胆囊 10 收缩 胆汁的分泌压力约300mmH2O 胆管内压力如果接近300mmH2O 胆汁分泌减少 超过300mmH2O时 胆汁分泌停止 成分 胆汁中97 是水 其余含有胆盐 卵磷脂 胆固醇 脂肪酸及电解质 胆汁正常颜色呈黄绿色 是由于含有可溶性胆红素 11 胆囊胆道的生理 浓缩和储藏胆汁 每日分泌的800ml左右胆汁 极少直接进入十二指肠 绝大部分储存在胆囊内 水电解质被胆囊粘膜吸收 使其浓缩大约10倍 以备进食后排出胆汁 胆囊还具有缓冲胆道内压力的作用 胆汁的排出 胆汁排出的过程是胆囊收缩 胆总管口括约肌松弛的一种协调运动 12 二 胆结石的成分及分布特点 1 胆固醇结石 含胆固醇为主 色淡 灰黄 质硬 表面光滑 呈椭圆形或多面形 颗粒状 如石榴籽样 X线不显影 2 胆红素结石 以胆红素为主要成分 棕红色或棕黑色 质软易碎 有的呈泥沙样或细砂粒 大小不等 X线不显影 3 混合结石 以胆固醇 胆红素 13 钙盐组成 可有不同形状 大小不等 质硬 切面分层状 少数含钙量高者X线可显影 分布 结石可在胆道仍何部位 胆囊结石主要是胆固醇结石或混合结石 胆管结石多为胆红素结石 14 15 二 胆囊结石和胆囊炎 一 胆囊结石形成的原因 1 理化因素改变 胆固醇是不溶于水的 但在胆汁中 正常情况下 胆固醇不会发生沉淀 这是由于胆汁中的胆盐 卵磷脂形成稳定的胶态分子团 使相对高浓度的胆固醇包绕并在胆汁中均匀分布 胆盐与胆固醇的比例 16 需维持在20 30 1 如果低于13 1胆固醇就会从胆汁中沉淀析出胆固醇结晶 逐渐聚合成结石 2 代谢因素 胆囊结石多见于有多次妊娠的妇女 在妊娠后期血中胆固醇浓度增高 使胆汁中胆固醇增高 生活水平提高 高脂肪饮食 血中胆固醇含量增高等都会使胆囊结石生成机会增多 17 3 核心作用 胆汁中的脱落细胞 炎性渗出物 坏死组织 寄生虫卵可成为结石核心 聚集增大 4 胆汁瘀滞 胆汁瘀滞是结石形成的基本条件 没有胆汁瘀滞即不会形成较大的结石 实验观察发现 胆汁在胆囊中停滞时 胆盐和胆固醇的浓度虽没有改变 但胆汁中的胆固醇有 18 分层现象 胆汁长期瘀滞时 胆盐还会被吸收 因而胆固醇在瘀滞胆汁中容易沉积析出形成结石 19 二 胆囊结石与胆囊炎的关系 胆囊炎的发生多因胆囊结石的存在 非结石性胆囊炎极少 结石可阻塞胆管或损害粘膜 在此基础上发生细菌感染 组织水肿 胆汁排出不畅 又有利于结石的形成 彼此互为因果关系 20 胆囊结石 胆囊炎 胆汁瘀滞 21 三 胆囊结石的并发症 1 结石发生嵌顿和梗阻 胆囊积液 继发感染 胆囊炎胆囊积脓 慢性梗阻 胆囊积水 较大的结石容易发生嵌顿梗阻 不太大的结石容易嵌于颈部或胆囊管 使胆汁排出受阻 如果是急性梗阻 胆囊体积可迅速增大 积液 22 甚多 如是慢性逐渐发生的梗阻 则胆囊内胆汁被浓缩吸收 其内充满无色液体 胆囊积液容易继发感染 甚至胆囊积脓 23 24 2 急性胆囊炎 单纯性 化脓性 坏疽性 胆囊结石对粘膜造成机械性损害 梗阻 胆汁瘀滞 易导致细菌感染 产生急性胆囊炎的改变 病变开始时 局限在粘膜层 呈充血水肿 为急性单纯性胆囊炎 进一步发展 炎症侵及胆囊壁全层 浆膜面有纤维素性或脓性渗出 为 25 急性化脓性胆囊炎 少数病变严重 因胆囊急性炎症急剧发展 发生胆囊壁血运障碍 溃疡形成 坏死 为坏疽性胆囊炎 容易发生穿孔 并发胆汁性腹膜炎 26 辅助诊断 坏疽性胆囊炎 穿孔性胆囊炎 超声 27 3 慢性胆囊炎 萎缩性胆囊炎 当急性胆囊炎缓解 进入慢性阶段 因结石存在 长期刺激 胆囊壁发生纤维性变增厚 功能减退 形成慢性胆囊炎 慢性胆囊炎又可急性发作 结石也因而逐渐增大 长期反复炎症发生 最终胆囊壁发生严重的病理改变 粘膜 28 破坏 以纤维增生为主 壁增厚 失去舒缩功能 胆囊管闭塞 胆囊腔缩小 腔内被结石所填塞 形成萎缩性胆囊炎 29 4 胆囊周围炎症粘连 结石压迫 胆肠瘘 反复化脓炎症使周围发生粘连 结石压迫形成胆肠瘘 5 继发胆管结石和胆管炎 较小的结石可随胆汁排泄进入胆总管而继发胆管结石和胆管炎 30 6 结石长期慢性刺激 可发生癌变 有一组病例统计 在1000例胆囊癌 73 合并有胆囊结石 31 四 临床表现 1 特点 多见于中年 肥胖女性 生活水平提高 男性也不少见 大多有多次反复发生急性胆囊炎病史 每次发病前常有一定诱因 如饮食不当 脂肪餐 精神刺激等 32 2 急性胆囊炎的表现 症状 腹痛 为右上腹肋缘下持续性腹痛并有阵发性绞痛 可放射到右肩部 发烧 一般有中等度发烧 体温大多在39 以下 一般无寒战 当有严重化脓性胆囊炎 坏疽性胆囊炎时 可有超过39 以上高热和寒战出现 33 消化道症状 恶心呕吐 厌食 黄疸 一般无黄疸 仅有约1 3病人发生黄疸 为炎症波及到胆总管 或结石对胆总管产生压迫 粘连等情况时才出现黄疸 且程度较轻 34 体征 右上腹肋缘下压痛 腹肌紧张 体检时 右上腹较饱满 有不同程度的触痛和腹肌紧张 如果炎症波及到胆囊浆膜 则有明显腹膜刺激征 发生穿孔时 可有右上腹或全腹膜炎 墨非氏征阳性 胆囊肿大 35 有时可摸到炎症肿大的胆囊 或被大网膜包裹形成的炎性包块 急性胆囊炎并有胆囊积液时 肿大的胆囊可在髂前上棘平面摸到胆囊底 实验室检查 WBC DC增高 增高的程度提示有无并发症 当胆囊积脓 坏疽 穿孔时常超过2万以上 36 胆道特殊检查 US 无创 安全 快速 简便 经济 准确诊断胆道疾病的首选方法胆囊结石诊断准确率95 以上 37 胆囊结石 38 3 慢性结石性胆囊炎的表现 症状 不典型 多数表现为慢性消化不良 厌油 右上腹饱胀不适 嗳气 可有急性胆囊炎发生 少数无症状或长期表现为慢性消化不良 体征 仅有右上腹胆囊区的深压痛 胆囊积水时可摸到光滑无触痛的胆囊 39 五 诊断与鉴别诊断 1 诊断 急性胆囊炎胆囊结石 根据前述症状 体征 大都可以作出临床诊断 进一步明确可行B超检查 慢性结石性胆囊炎 因症状 体征均不典型 很难与慢性消化不良 40 胃病区别 确定诊断须经B超检查或口服胆囊造影 药物 碘番酸0 5g 6方法 检查前日中午脂餐 晚素餐 餐后服药 禁饮禁食到翌日早晨8点摄片 显影后再服脂餐 了解胆囊收缩功能 41 判断 不显影 示胆囊管闭塞 排除腹泻或曾服泻药 显影淡 胆囊浓缩功能或肝功能差 胆囊壁毛糙 脂餐后收缩不足1 3 慢性胆囊炎 胆囊结石可显示胆囊内结石负影 42 2 鉴别 急性胆囊炎应与溃疡病急性穿孔 急性胰腺炎 阑尾炎鉴别 慢性胆囊炎应与慢性消化不良 胃病鉴别 43 六 治疗 1 治疗原则 急性期治疗 急性单纯性胆囊炎可非手术治疗 症状缓解后再作进一步处理 过去曾有多次反复急性胆囊炎发生者 此次虽症状不重 而发病未超过72h 应积极手术 如已超过 44 72h 因炎症 粘连 水肿重应积极采用非手术治疗控制 全身症状重的急性化脓性胆囊炎 坏疽性胆囊炎 胆囊积液积脓 胆囊穿孔均应积极手术治疗 45 慢性期治疗 急性胆囊炎胆囊结石 非手术缓解后4 6W择期手术治疗 其它类型的慢性胆囊炎 萎缩性胆囊炎 胆囊积水 胆囊结石均须手术治疗 46 2 非手术治疗方法 禁食 必要时胃肠减压 补液纠酸 抗生素 解痉 止痛 利胆 阿托品0 5mg肌注 MgSO410ml口服 日3次 中药 清热解毒 疏肝利胆 通里攻下 47 3 手术治疗方法 胆囊切除术 胆囊造瘘术 48 49 50 51 52 53 54 55 三 胆管结石和胆管炎 一 原发性胆管结石的成因 56 57 58 1 胆道感染 胆汁中的胆红素为水溶性胆红素 又称为结合胆红素 在胆汁中不发生沉淀 但在胆道感染的情况下 大肠杆菌感染产生一种 葡萄糖醛酸苷酶 能使胆汁中的结合胆红素水解变为游离胆红素 再与钙结合形成胆红素钙而沉淀 形成胆红素结石 59 2 胆道蛔虫 继发胆道感染 蛔虫尸体 虫卵还可形成结石的核心 3 胆汁瘀滞 常是在胆管功能紊乱 胆管狭窄基础上发生胆汁流通不畅易继发感染 有利结石的生成 60 二 病理改变 1 胆管因结石引起梗阻 胆管近端显著扩张 压力增高 管壁变薄 胆汁流通受阻 继发急性胆管炎 长期反复炎症 近端扩张 下端相对狭窄 加以结石逐渐增大 手术后如不解除狭窄 胆汁瘀滞不能根本 61 解除 容易再发感染和生成结石 长期慢性炎症刺激 胆管壁纤维性增生变厚 62 2 肝脏胆道内感染 因受结石梗阻 上行感染至肝脏 引起肝内胆管炎 肝脓肿 胆管阻塞后胆管内压力增高 胆汁分泌障碍 而发生阻塞性黄疸 肝细胞受损 长期反复发生肝胆管炎 阻塞性黄疸 终致胆汁性肝硬化 63 3 胆囊结石梗阻在胆囊管开口以上时 对胆囊无影响 梗阻如果在胆囊管开口以下 梗阻的初期 胆囊可缓解胆道内压力 因而胆囊肿大 胆道感染亦可继发胆囊炎 4 胰腺因有共同开口 胆道感染性胆汁逆流入胰腺管 可继发急性胰腺炎 64 三 临床表现 主要是结石梗阻和继发感染引起的一系列表现 一般特点 年龄性别 多见于20 40岁青壮年 男女发病率差别不大 病史病程 一般较长 多有反复发生急性胆管炎病史 发病原因 常因饱食 脂餐等诱发 65 常见几种表现类型 1 急性胆管炎 最常见 症状 腹痛 急性发生时多有胆绞痛 为结石急性梗阻所致 呈刀割样阵发性绞痛 持续性疼痛 可放射到右肩部 部位在突发剑突下偏右 66 寒战高热 继腹痛之后 大多有寒战高热 是因为结石急性梗阻 随后继发感染 向上逆行扩散 细菌和毒素通过肝窦状隙进入血液循环所致 黄疸 继腹痛 寒战高热之后出现 几乎所有的病人都有此表现 黄疸的程度可随梗阻程度而异 也可随结石梗阻缓解而呈波动性改变 上述3联症状相继出现叫夏科氏三联征阳性 是急性胆管炎的典型表现 67 肝外胆管结石所引起的急性胆管炎 上述三联征表现均典型 而肝内胆管结石 因移动性小 可不表现为胆绞痛 而仅为肝区闷胀痛 黄疸亦可因结石梗阻不在主要胆管而轻微 消化道症状 腹痛发生时 常伴有恶心呕吐 厌食 68 体征 急性痛苦病容 巩膜及皮肤不同程度黄疸 剑突下偏右上腹部压痛 炎症严重时 有腹肌紧张和反跳痛 结石位于胆囊管开口以下时 可有胆囊肿大 肝肿大 叩击痛 结石梗阻部位在肝外胆管时 左右肝均肿大 并有 69 70 触痛 如果是肝内胆管阻塞 肝肿大可不对称 脱水 酸中毒 其他检查血WBC DC增高 肝功能损害 增高 VDB直接反应阳性 尿胆红质增高 尿胆原阴性 71 胆道特殊检查 PTC CT US引导显示胆管病变部位 范围 性质 程度 72 胆道特殊检查ERCP 73 胆道特殊检查 ERCP 74 胆道特殊检查 胆道镜技术 术中胆道镜术后胆道镜 75 胆道特殊检查 胆道镜技术 直视胆管内真实面貌 76 左肝内胆管结石 77 胆道特殊检查 核素扫描 99m锝 二乙基亚氨二醋酸iV肝细胞清除分泌随胆汁排泄动态观察在胆道流经的图像 78 2 急性重型胆管炎 ACST 急性梗阻性化脓性胆管炎 AOSC 特点 是胆管结石继发胆管炎的一种严重类型 发病急 病情变化快死亡率高 是因胆管内充满感染性的脓性胆汁 压力增高 大量细菌和毒素滞留在肝内 并进入血循环 导致感染性休克 甚至G 杆菌败血症 79 症状 夏科氏征 低血压和神志改变 突然发生的剑突下偏右绞痛或胀痛 继而很快出现寒战高热 体温39 以上 甚至高达40 以上 病情发展快 因而黄疸可轻 低血压是其主要特点 产生低血压的原因 80 胆道内高压 刺激内脏植物神经调节失常所致 早期即可发生 后期则因胆道内严重感染 或败血症引起 81 体征 一般情况 急性重病容 不同程度黄疸 脉搏 120次 分 收缩压 10KPa 剑突下偏右明显压痛 腹肌紧张 肝肿大 叩击痛 化验 WBC 2万 或3 5万 严重核左移 甚至出现中毒颗粒 酸中毒明显 血培养可阳性 尿管形 蛋白尿 甚至无尿 82 3 慢性结石梗阻性胆管炎 结石移动不大 或为充满型 腹绞痛不明显 常有不同程度发烧 厌食 和梗阻性黄疸 黄疸可随结石松动呈波动性改变 但多数不能完全消退 病程可很长 大多有多次急性胆管炎病史 病程长者 多有不同程度胆汁性肝硬化 83 四 诊断与鉴别诊断 1 诊断 胆管结石发生急性感染时 诊断根据反复发作胆管炎病史 此次发病后出现夏科氏三联征 或四联征 大多数诊断不难 但要特别对ACST 急性重型胆管炎 有足够的认识 因其病情发展迅速 后果严重 应根据其病情迅速发展 在有早期休克时就应果断予以诊断 才能及早得到有效治疗 从而降低死亡率 84 急性期辅助检查 B超 不作X线检查 why 慢性期辅助检查 除B超检查以外还可作 静脉胆道造影 无黄疸者 PTC 有黄疸者 急诊时也可以作 ERCP 经十二指肠逆行胰胆管造影 可了解结石梗阻下端情况 85 2 鉴别诊断 急性期应与急性胰腺炎 胆道蛔虫鉴别 肝内胆管结石与急性肝炎鉴别 慢性期梗阻性胆管炎 应与壶腹部肿瘤鉴别 86 五 治疗 1 非手术治疗 适应症 结石小于1Cm 胆管炎症不重 胆管下端无狭窄 肝内胆管结石 特别是泥沙样结石 手术后残余结石 手术无法取除者 87 方法 中药胆