肝门部胆管癌根治性切除的策略与争议

肝门部胆管癌根治性切除的策略与争议 肝门部胆管癌根治性切除的策略与争议 肝门部胆管癌由 Klatskin 在 1965 年首次描述 因此又 被命名为 Klatskin 瘤 是发生在左肝管 右肝管 左右肝管分 叉部和肝总管上段的胆管黏膜上皮恶性肿瘤 肝门部胆管癌 解剖位置特殊 肿瘤易侵袭 浸润转移 外科手术治疗颇为 棘手 而根治性切除仍然是目前惟一可能获得治愈的方法 但相关文献报道的手术治疗结果存在较大差异 也存在较多 争议 本文简要介绍肝门部胆管癌根治性切除的策略与争议 一 肝门部胆管癌的根治性切除 肝门部胆管癌确诊 时多为中晚期 为了达到根治的要求 必须扩大手术范围 联合肝叶 门静脉 肝动脉 乃至胰十二指肠切除也就在所 难免 虽然扩大切除范围可提高手术切除率 但在解剖结构 复杂的狭小区域内 真正做到根治性切除仍十分困难 根据 手术切缘有无癌细胞可将肝门部胆管癌根治性切除程度分 为 R0 切除 切缘无癌细胞 R1 切除 切缘肉眼未见癌组织 但镜下可见癌细胞 R2 切除 切缘肉眼见癌组织 肝门部胆 管癌根治性切除包括肝外胆道切除和肝十二指肠韧带内血 管 骨骼化 切除十二指肠韧带上脂肪纤维组织 神经 淋巴 以增加切除的彻底性 必要时切除一侧肝叶 包括尾状叶 以达到 R0 切除 当肿瘤侵及肝门部血管时 对门静脉多采 用部分门静脉前壁切除和修补 必要时可作血管移植 重建 胆管空肠吻合 Sakamato 等发现肝门部胆管癌切除标本黏膜 下浸润长度通常10 mm 切缘距肿瘤边缘5 mm 是适 宜的 影响肝门部胆管癌预后的最重要因素是 R0 切除 随着切肝技术的发展 联合肝叶切除的根治性切除和扩大根 治性切除的逐渐开展 手术切除率逐步提高 生存率得到改 善 日本一些医疗中心联合肝叶切除率为 60 90 R0 切 除的患者 5 年生存率为 10 44 常见的复发部位有肝门 肝内 后腹膜淋巴结 中位复发时间为 12 43 个月 影响复 发的因素包括肿瘤组织学分级 TNM 分期和手术切缘状况 二 联合尾状叶切除 尾状叶紧贴于胆管分叉的后方 两 侧尾状叶的胆管直接汇入左右肝管 肝门部胆管癌呈浸润性 生长 黏膜下层浸润多于黏膜层 癌肿易侵犯尾状叶 过去 的 20 年间 联合肝叶切除手术在肝门部胆管癌根治性切除 术中得到了广泛应用 联合尾状叶切除也越来越受到重视 文献报道是否合并尾状叶切除是影响肝门部胆管癌患者长 期生存的主要相关因素之一 肝门部胆管癌侵犯尾状叶胆管 术前评估及术中探查时难以明确 往往在标本病理学检查时 才能发现 Nimura 等对因高位胆管癌切除的尾状叶标本进 行了详细的病理检查 结果证实 46 例中 95 7 尾状叶检查 出肿瘤细胞 证实肝门部胆管癌尾状叶切除是必要的 Ogura 等报道 66 例肝门部胆管癌 发现肿瘤细胞向肝脏扩散多于 十二指肠扩散 侵犯尾状叶者高达 42 9 行肝段切除联合 尾状叶切除可显着提高切除率与长期生存率 但有较高术后 并发症 联合肝叶切除已成为提高 R0 切除 延长无瘤 生存期和降低肝内肿瘤复发的基本手术策略 多数文献报道 显示联合肝叶切除患者生存期有明显改善 而仅施行胆管切 除患者的预后较差 Dinant 等 6 在 54 例患者中比较联合切 除尾状叶与未联合切除尾状叶的两组之间在肿瘤类型 其他 联合手术方式 患者特征 术后并发症和死亡率等方面差异 无统计学意义 P0 05 但联合切除尾状叶者的切缘阴性 率和长期生存率均明显高于后者 两组间差异有统计学意义 P0 05 Gazzaniga 等也发现联合尾状叶切除的肝门部 胆管癌患者 5 年生存率为 25 而未联合尾状叶切除患者 的 5 年生存率为 0 Tsao 等 8 报道联合尾状叶切除能达到较 高切除率 89 根治率达 79 根治组的 10 年生存率为 18 同时 因为尾状叶位置特殊 毗邻重要血管 手术难度 大 若尾状叶浸润癌与下腔静脉紧贴 难以充分游离肝短静 脉 因此如何在尾状叶切除的优缺点中进行平衡取舍是外科 医师亟待解决的问题 也是进一步取得突破的关键 三 淋巴结清扫范围 肝门部胆管癌淋巴结清扫的范围也是 近年来讨论的重点 肝门部胆管癌多为腺癌 淋巴结转移发 生率为 30 60 淋巴结清扫是提高疗效的最重要措施之 一 但关于淋巴结清扫范围仍没有统一标准 根据美国癌症 联合会 AJCC 的胆管癌分期标准 区域淋巴结包括胆囊管 胆总管旁 肝门部 门静脉旁 十二指肠旁 胰腺旁 腹腔干 和肠系膜上动脉旁淋巴结 对于淋巴结清扫的范围 目前主 流的观点是从肝总动脉开始 整块切除肝十二指肠韧带上的 淋巴 神经和纤维脂肪组织 包括肝动脉和门静脉的骨骼化 但是否需要清扫肠系膜上动脉旁和腹主动脉旁淋巴结仍有 争议 Kitagawa 等对 110 例肝门部胆管癌区域性淋巴结和腹 主动脉淋巴结清扫的 2652 枚淋巴结检查发现 其中 47 3 未见淋巴结转移 35 5 有区域淋巴结转移 17 3 有腹主动 脉旁淋巴结转移 腹腔干和肠系膜上动脉旁淋巴结转移罕见 其淋巴结阳性率甚至低于腹主动脉旁淋巴结 因此 在肝门 部胆管癌中可将腹腔干 肠系膜上淋巴结与腹主动脉旁淋巴 结一并视为远处转移 研究还发现 术中探查发现腹主动脉 旁淋巴结转移的病例 即使完成了扩大根治术 术后平均生 存时间仅为 7 6 个月 5 年存活率为 0 因此建议有选择性地 施行清扫腹主动脉旁淋巴结的扩大性手术 四 联合门 静脉切除 肝门部胆管与肝动脉 门静脉的平均间距不足 2 mm 血管受侵多见 肝门部胆管癌浸润肝动脉或门静脉以 往被认为是手术禁忌证 随着血管外科技术的提高 这些禁 忌已被打破 Ebata 等 10 总结了 52 例联合门静脉重建的肝 切除治疗肝门部胆管癌 发现其手术死亡率 9 6 与 108 例 非门静脉切除组 9 3 无显着差异 门静脉切除组中病理证 实肿瘤浸润达 69 2 说明如不切除重建门静脉很难达到 R0 切除 联合部分门静脉切除可明显提高肝门部胆管癌的切除 率 随着血管手术技术的提高 手术的安全性也得到了充分 的保证 但这一手术的治疗结果尚未获得认可 联合门静脉 切除的疗效有待于进一步临床随机对照研究加以证实 Mu oz 等 11 的研究结果显示联合门静脉切除的患者中位 生存期为 18 个月 而未累及门静脉的患者肿瘤切除后中位 生存期为 32 个月 两组患者 1 3 5 年的生存率分别为 60 22 22 和 70 47 38 根据肿瘤侵犯程度的不 同 门静脉切除的方式包括 部分静脉壁切除修补 门静脉楔 形切除修补 门静脉主干切除后对端吻合 门静脉主干及左 右 支部分切除后主干与左 右 支对端吻合 门静脉切除后 自身血管移植或人造血管替代 门静脉主干或左干 右干单 独受累小于 3 cm 时 可与肿瘤一并切除后行直接对端吻合 或血管移植 自体静脉移植常用的有髂内静脉 髂外静脉和 颈静脉 一旦门静脉主干及分支同时受累 分叉部受累或门 静脉主干受累超过 3 cm 肿瘤切除将十分困难 五 联 合肝动脉切除 近年来部分肝切除联合门静脉切除治疗 晚期肝门部胆管癌的观念已被越来越多的学者逐渐接受 动 脉切除的报道虽然逐渐增多 但仍缺乏大宗病例的实践经验 积累 治疗价值和手术适应证尚需研究总结 基于肝脏血供 特点 联合门静脉切除后血管重建是必需的 但肝动脉切除 后是否需要重建存在较大争议 部分学者认为肝动脉切除后 不需重建 理由是动脉重建后有一定的吻合口出血 血栓形 成等并发症 尤其对于肿瘤较大 肝动脉有可能已经闭塞 侧支循环已经形成 但对于动脉仅局部受侵者 多数的学者 主张行肝动脉切除后重建 因为多数肝门部胆管癌患者术前 黄疸程度较重 肝功能较差 联合半肝切除会失去较多的有 效肝体积 失去肝动脉血供对剩余肝脏功能恢复十分不利 并且肝十二指肠韧带骨骼化和对肝脏的游离使肝动脉交通 支完全离断 此时再切断肝动脉 侧支循环很难建立 还会 影响胆管的血供而导致胆道并发症发生率的增加 因此 应 当尽量保留肝动脉对剩余肝脏和胆管的供血 肝固有动脉或 双侧肝动脉切除应进行重建 Miyazaki 等报道肝动脉切 除组的病死率为 33 0 远高于非肝动脉切除组的 6 8 肝 动脉切除组术后 1 3 年生存率分别为 11 和 0 非肝动脉切 除组 1 3 年生存率分别为 15 和 0 两组生存率比较差异无 统计学意义 Hamazaki 等报道 37 例未行肝动脉切除的肝门 部胆管癌根治术患者 胆肠吻合口漏的发生率为 11 4 例 肝门胆管癌肝动脉切除后未重建患者 全部出现胆肠吻合口 漏 而 5 例进行肝动脉重建的患者仅 1 例出现胆肠吻合口漏 术中用激光多普勒血流测定仪发现 单纯阻断门静脉或胆总 管下段对近端胆管的血流无显着影响 而阻断肝动脉上段胆 管血流下降至正常水平的 70 P0 05 同时阻断肝动脉 和下段胆管 上段胆管血流下降至正常水平的 34 P0 01 所以认为术后胆肠吻合口漏与胆管血流显 着下降有关 六 原位肝脏移植 肝移植为无法手术 切除的肝门部胆管癌治疗提供了新的选择和方向 但由于移 植后肝脏仍具有高复发率和预后不良 肝移植治疗肝门部胆 管癌尚存有争议 反对者认为肝移植治疗肝门部胆管癌的长 期生存时间较其他病因的肝移植差 且目前供体短缺 肝门 部胆管癌患者进行肝移植后 51 53 出现肿瘤复发 5 年 生存率为 28 30 甚至有学者认为肝门部胆管癌是肝移 植的相对禁忌证 赞同者则认为肝移植使一部分无法根治性 切除的肝门部胆管癌患者获得延长生命 甚至长期生存的机 会 Rea 等对 38 例 期的肝门部胆管癌术前辅助化疗 放疗后再施行肝移植 术后 1 3 5 年生存率分别达到 92 82 和 82 而单纯手术治疗组相应的生存率分别为 82 48 和 21 术后复发率也低于单纯手术组 分别为 13 和 27 肝移植治疗的优势