龋病、牙髓病11

南方医科大学珠江医院黄 华,第四章 牙体牙髓病,牙体的解剖,分类,龋病非龋性牙体硬组织病牙髓病- 牙髓炎 根尖周炎,龋 病,Dental caries,牙体的结构特征,结构- 除少量的有机质和水分外 主要是无机物(羟磷灰石晶体) 釉质 90% 牙本质 70%硬度-软硬程度分为十级：滑石；石膏；方解石；萤石；磷灰石；正长石；石英；黄玉；刚玉；金刚石。牙齿在摩氏硬度中的硬度大致位于58MH，也就是说已经接近石英石和黄玉的硬度了。,龋病的定义及特征,龋病(龋齿 )俗称-虫牙 烂牙 蛀牙是在细菌为主的多种(口腔内、外环境)因素影响下，牙体硬组织发生慢性进行性破坏的一种(细菌感染性)疾病。牙齿的色、形、质变化牙体缺损的无自愈性,龋病的危害,WHO将龋病列为世界性非传染性的三大疾病。肿瘤心、脑血管疾病,龋病的病因,细菌糖为主的食物适合的宿主-牙一定时间,病因: 1.细菌因素：,裸鼠牙齿无菌时不发生龋病牙齿包埋在颌骨内也不发生龋病致龋菌主要有 变链、乳杆菌、粘放等机制:附着于牙面形成牙菌斑-产酸-龋,牙菌斑Dental plaque,牙菌斑是一种稠密、不定形、非钙化的细菌团块。获得性膜形成- 口腔中的唾液糖蛋白附着在牙釉质表面，形成膜样物质，这种膜被称为获得性膜 20分钟 细菌粘附聚集-很快就有细菌附着膜表面上，最先附着的细菌为血型链球菌和唾液链球菌。血型链球菌和变形链球菌能合成葡聚糖，与沉积的糖蛋白一起构成菌斑基质，为牙菌斑的形成创造了基础 2-4小时 菌斑成熟 其他细菌开始定植形成混合菌群并进行复杂代谢.成熟牙菌斑中致龋性菌为变形链球菌、放线菌、血型链球菌和乳杆菌。 致龋菌在其中产酸，使局部环境的pH降到4.5-5.0, 导致牙齿脱矿，故牙菌斑是致龋菌赖以生存和发挥致龋作用的生态环境。,变形链球菌,为一种厌氧菌或兼微需氧菌。它能产生一种葡糖基转移酶，该酶使蔗糖转化为高分子细胞外多糖，主要是葡聚糖, 诱发变形链球菌的特异性凝集反应，使之易粘附于牙面。这种菌的产酸和耐酸能力很强,在局部形成ph5以下的酸性微环境,导致牙体硬组织的溶解,产生龋坏.,乳杆菌,因其在菌斑内数量少,与牙面亲和力也低，故对其致龋性存在争议。但因其在龋洞内大量存在，又有强的发酵能力，它在龋病发展过程中的作用，还是不可忽视的。,放线菌属,在根面龋中占明显优势,病因:,2 食物因素： 致龋的食物是精制碳水化合物- 葡萄糖,蔗糖 既与菌斑基质的形成有关，也是菌斑中细菌的主要能源. 细菌能利用碳水化合物（尤其是蔗糖）代谢产生酸，并合成细胞外多糖和细胞内多糖，所产的有机酸有利于产酸和耐酸菌的生长，也有利于牙体硬组织的脱矿，多糖能促进细菌在牙面的粘附和积聚，并在外源性糖缺乏时，提供能量来源。因此，碳水化合物是龋病发生的物质基础。 动物实验结果-,病 因:,3 宿主因素： 牙齿 唾液 全身状态,牙齿的形态、排列和发育状态等决定牙齿对致龋菌的抵抗力或敏感性 牙齿是龋病过程中的靶器官，牙齿的形态、排列、矿化程度和组织结构与龋病发生有直接关系，如牙齿的窝沟处和矿化不良的牙较易患龋，而矿化程度较好、组织内含氟量适当的牙抗龋力较强.,唾液： 唾液质与量的变化，缓冲力的大小，抗菌因子含量等，对龋病的发生发展有不可忽视的影响。涎液在正常情况下，涎液有以下几种作用： 机械清洗作用减少细菌的积聚。 抑菌作用直接抑菌或抑制菌斑在牙面的附着。 抗酸作用由所含重碳酸盐类等物质起中和作用。 抗溶作用通过所含钙、磷、氟等增强牙齿抗酸能力，减少溶解度。 涎液的量和质发生变化时，均可影响龋患率，临床可见，口干症或有涎液分泌障碍的患者龋患率明显增加。 颌面部放射治疗患者(如鼻咽癌)可因涎腺被破坏而发生猛性龋；另一方面，当涎液中乳酸量增加，或重碳酸盐含量减少时，也有利于龋的发生。全身状态：包括遗传、营养、矿物质、内分泌等因素。,病因:4 时间足够长，至少一年半以上 龋病的发生有一个较长的过程，从初期龋到临床形成龋洞一般需1.5-2年，因此即使致龋细菌、适宜的环境和易感宿主同时存在，龋病也不会立即发生，只有上述三个因素同时存在相当长的时间，才可能产生龋坏，所以时间因素在龋病发生中具有重要意义。,小 结,变链等致龋菌在牙面形成牙菌斑，然后分解其中碳水化合物产酸，使局部环境的pH降到4.5-5.0, 导致牙齿表面无机物(羟磷灰石晶体)脱矿，最终形成龋病。,我国古代对龋病研究的贡献,公元前1384年前，甲骨文有龋的记载黄帝内经：记载龋病的诊断和治疗史记扁鹊仓公列传：第一例龋病病例公元659年，唐本草：用银膏补牙苏轼 漱茶说：食后以浓茶漱口可防龋,临床表现,主要临床表现为牙齿硬组织色、质、形的改变：色的变化 ：牙面初呈白垩色，继之，由于色素沉着，呈现黄褐色、棕褐色以至黑褐色质的变化 ： 牙釉质，牙本质失去原有硬度，变得疏松软化形的变化： 硬组织的崩溃，缺损，形成龋洞,临床表现,龋病的临床分类按龋病进展速度分类- 慢性龋 猛性龋-急性龋 多见于儿童、青少年、孕妇或健康状况不佳者(如颌面部放疗患者)，疗程短而进展快，软龋较多，质地松软，着色也浅，呈浅黄或白垩色，易被挖除，洞底缺乏硬化牙本质层。 继发龋 多见于龋病治疗过程中龋坏组织未去净化或修复体边缘不密合，形成裂隙以致再次发生龋。按病变损坏部位分类-窝沟龋和平滑面龋、根面龋、线形釉质龋按牙齿硬组织的破坏程度-浅龋、中龋、深龋,浅 龋,龋坏局限于牙釉质或牙骨质层，呈白垩或黄褐色，无自觉症状,中 龋,龋坏累及牙本质浅层，对冷、热、酸、甜刺激敏感，但去除刺激后症状消失,深 龋,龋坏已侵犯牙本质深层龋洞较深，探痛、刺激痛敏感，但无自发痛,临床诊断,主要依据临床表现 根据色、质、形的变化，按龋洞的深度，平时的症状和探查的反应，不难确诊。注意进行与三叉神经痛鉴别： 三叉神经痛一般在夜间不发作，温度改变亦不引起疼痛，而且多有“扳机点”，疼痛间歇期不会随病情发展而明显延长或缩短,龋病的治疗,目的是终止龋病的发展恢复牙齿原有的形态和功能。,治 疗,充填术,龋病的治疗方法,磨除法：将龋坏磨除，达到终止龋病进展的目的。适用于浅龋。药物疗法：适用于未形成龋洞的浅龋。常用药物有硝酸银和75%氟化钠甘油，最后以丁香油酚或10%甲醛棉球还原至呈黑色为止。充填法：对龋洞，充填术是最好的一种治疗方法。 步骤是去净龋坏组织，把破坏区制成具有固位的洞型；消毒；充填窝洞。 (Black窝洞分类）,1氟化物防龋；防龋机制为，抑制致龋菌代谢生长、减少牙菌斑内酸的形成、降低牙釉质溶解度及促进牙釉质再矿化等。应用方式分全身摄入（氟化水源、口服氟化物）和局部应用（洁牙剂中加氟、牙面涂氟、含氟溶液漱口等）。2防龋涂料：将牙面易患龋的窝沟封闭起来，隔绝致龋菌、致龋食物等的侵入。3-4岁的乳磨牙，6-7岁第一恒磨牙及12-13岁前磨牙、第二恒磨牙的窝沟封闭，效果好。,龋病的预防,龋病的预防,3酶防龋：研究较多的是葡聚糖酶和变聚糖酶，均有控制菌斑生长，多用含潄。 4糖代用品防龋：糖，特别是蔗糖是细菌致龋的重要底物，寻找糖代用品为防龋的措施之一。山梨醇、木糖醇等有降低龋病发生的作用，但不理想，有待进一步探索研究。,龋病的预防,5化学制剂防龋：用洗必泰水含潄或用含洗必泰牙膏刷牙，可抑制菌斑形成。其缺点：味苦；可使牙面，舌背呈棕褐色，但停药后即消失。6机械去菌斑防龋：用正确方法刷牙或定期行口腔洁治术。,龋病的预防,7激光防龋：激光能融化牙本质，形成一种玻璃样物质，使牙齿抗龋力加强。 8免疫防龋、微量元素防龋：均在研究阶段，临床应用尚有距离。,非龋性牙体硬组织病,氟牙症 （dental flurosis)四环素牙(tetracycline pigmentation tooth)楔状缺损（wedge-shaped defect)牙本质过敏症（dentine hypersensitivity),牙 髓 病,Pulp Diseases,概 述,牙髓病是指发生于牙髓组织的疾病 .牙髓炎 ： 可复性牙髓炎和不可复性牙髓炎 .牙髓坏死 .牙髓钙化：结节性钙化和弥漫性钙化,病 因,1细菌因素：（1）.牙本质毁损处：深龋、畸形中央尖、畸形舌侧窝、楔状缺损、磨损、外伤等造成牙本质毁损，牙本质变薄，穿髓暴露。（2）.牙周袋：牙周病形成深牙周袋，袋内细菌和毒素通过根分叉、根尖孔或侧支根管进入牙髓。（逆行性牙髓炎）（3）.邻牙根尖周感染的扩散：可能经根尖孔进入牙髓，引起逆行性牙髓炎。,病 因,2化学刺激 ： 酚、酒精、硝酸银等消毒窝洞的药物：某些充填材料，如常用磷酸锌粘固粉作深龋垫底、复合树脂充填窝洞，均可刺激牙髓导致病变。,病 因,3物理刺激： （1）过高的温度刺激： 进食，钻磨牙齿（2）电流刺激： 牙髓电活力测验时，电流过强；不同金属修复的相邻牙或相对牙，接触时由唾液传导而产生的电流。（3）外伤及 咬合不良的创伤： 直接使牙髓外露的创伤；牙周膜或根尖血管挫伤、断裂。,临床表现,牙髓炎 ：可复性牙髓炎 不可复性牙髓炎 急性牙髓炎 慢性牙髓炎 残髓炎 逆行性牙髓炎牙牙髓坏死牙髓钙化：结节性钙化和弥漫性钙化,可复性牙髓炎Reversible pulpitis,1. 有刺激痛而无自发性痛：冷、热、酸、甜2. 患牙常有接近髓腔的牙体硬组织病损，深牙周袋，咬合创伤,不可复性牙髓炎Irreversible pulpitis,病变较为严重的牙髓炎症，没有恢复的可能,急性牙髓炎不可复性牙髓炎Irreversible pulpitis acute pulpitis,1.剧烈疼痛：!2.有深龋及其他牙体硬组织疾患3.可查及穿髓孔，探诊敏感4.温度刺激反应敏感：延缓性痛5.垂直方向的轻度叩痛,特点:,难以忍受的剧烈疼痛!A.自发性阵发性疼痛 自发性疼痛，阵发性加剧，呈间歇性发作，在无外界任何刺激的情况下，患牙发生剧烈疼痛，早期疼痛发作时间短，缓解时间较长，随着病情发展，晚期则疼痛发作时间长，缓解时间较短，乃至最后无缓解期B. 夜间痛 夜间疼痛比白天重 ,特别是平卧时更显著；C. 温度加剧疼痛 早期冷、热刺激均可引起疼痛加重，晚期冷刺激不但不激发疼痛，反而使疼痛暂时缓解，故临床常见患者口含冷水或吸冷气以减轻疼痛D. 疼痛不能定位.常沿三叉神经分布区向同侧上、下颌牙齿及临近部位放射，患者常不能指出病牙的准确位置,慢性牙髓炎-不可复性牙髓炎Irreversible pulpitis- Chronic pulpitis,一般不发生剧烈的自发痛可有阵发性隐痛或钝痛；病程长；多可定位患牙。 慢性闭锁型牙髓炎 慢性溃疡型牙髓炎 慢性增生型牙髓炎,慢性闭锁型牙髓炎-慢性牙髓炎,1.无明显的自发痛，可有刺激痛史2.可查及牙体硬组织疾患，探诊反应迟钝3.温度测验和电测验反应迟钝4.多有轻度叩痛,慢性溃疡型牙髓炎-慢性牙髓炎,1.多无自发痛，冷、热刺激产生巨痛2.可查及牙体硬组织疾患：龋洞3.大量软垢，牙结石堆积4.有穿髓孔：深探有牙髓出血5.一般没有叩痛,慢性增生型牙髓炎-慢性牙髓炎,1.多见于青少年患者，一般无自发痛2.患牙的龋洞大而深，有肉芽组织，探 之易出血，患牙及邻牙有牙结石堆积,残髓炎residual pulpitis,牙髓治疗手术不彻底，残留少量牙髓发炎而致，故名。1.有牙髓治疗史2.牙髓炎表现：自发痛、放散痛、刺激痛3.强温度刺激有延缓性痛，叩诊疼痛4.根管内探诊有疼痛反应,逆行性牙髓炎Retrograde pulpitis,逆行感染引起急性或慢性牙髓炎症状-可发生剧烈疼痛： 阵发性自发痛 夜间痛加剧 温度敏感 可以定位,牙 髓 坏 死 Pulp necrosis,常由各型牙髓炎发展而来，亦可因创伤、温度、化学刺激等各种因素引起1患牙一般无自觉症状2牙冠有牙体硬组织病变，或有充填体、深牙周袋等3牙冠变色，呈暗黄色或灰色，失去光泽4牙髓活力测验无反应5牙片示牙根尖周影象无明显异常,牙 髓 钙 化Pulp calcification,结节性钙化，即髓石；弥漫性钙化1髓石一般不引起临床症状，有时有体位性自发痛2患牙对电活力反应迟钝或敏感3牙片显示患牙髓腔内有阻射影,诊 断,依据各类牙髓病的临床表现特点，进行诊断，注意进行鉴别诊断,治 疗,保存治疗原则： 保牙髓 依据临床表现，诊断牙髓病是局限的或是可逆的，选用以保留活髓为目的的治疗方法-间接盖髓术、直接盖髓术、牙髓切断术等,治 疗,保存治疗原则：保牙齿 选用以去除牙髓保留患牙为目的的治疗方法-去髓术、干髓术、牙髓塑化治疗、根管治疗术等,治 疗,急性牙髓炎的应急处理原则1、开髓引流2、安抚镇痛3、药物镇痛,谢 谢！,根 尖 周 炎,Periapical Periodontitis,概 述,定义： 指牙根尖部牙骨质及周围的牙周膜和牙槽骨的疾病。,病 因,1感染：最常见的病因，大多数来自牙髓。感染根管中细菌种类很多，主要有链球菌、葡萄球菌、产黑色素类杆菌等。2化学刺激：砷制剂失活牙髓时用量过大或封药时间过长；用酚醛树脂充填根管溢出根尖孔外等，刺激根尖周组织，引起化学性根尖周炎。 3创伤,分 类,急性根尖周炎慢性根尖周炎,临床表现-急性根尖周炎,急性根尖周炎多为慢性根尖周炎急性发作，按炎症发展过程，分为： 1、浆液期 2、化脓期,临床表现-急性浆液性根尖周炎,1、患牙可见龋坏、充填体或其它牙体硬组织疾患，牙周袋；2、牙齿从牙槽窝内向外浮出，有伸长感，并有轻度松动；3、牙疼痛特点: 自发性 持续性疼 对温度及电活力无反应 牙齿叩痛明显4、牙片显示牙根尖有阴影或无。,临床表现急性化脓性根尖周炎,根尖脓肿： 患牙出现自发性剧烈、持续性跳痛 牙齿伸长和松动更明显，稍一触碰即疼痛难忍 局部牙龈轻度红肿、压痛、 淋巴结肿大、压痛，全身不适。,临床表现急性化脓性根尖周炎,骨膜下脓肿：患牙的持续性、搏动性跳痛更加剧烈；患牙自觉高起，松动,影响睡眠和进食；全身症状明显，体温升高，全身乏力；严重者，出现蜂窝组织炎,临床表现急性化脓性根尖周炎,粘膜下脓肿： 根尖区肿胀局限，脓肿形成，有波动感 患牙自发性及咬合痛减轻； 全身